高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)和睫狀體冷凍術(shù)治療難治性青光眼的療效比較

蔣 玲，巫靈鮮

0引言

青光眼是指一組以視乳頭萎縮、凹陷、視野缺損和視力降低為共同特征的疾病，病理性眼壓升高、視神經(jīng)供血不足為青光眼主要危險因素，患者常表現(xiàn)為視力模糊不清、眼睛疼痛及惡心嘔吐等，數(shù)據(jù)報道全球青光眼患者接近6700萬，約670萬患者因青光眼失明，目前我國40歲以上人群青光眼患病率高于2.6%，其致盲率高達30%，造成沉重的家庭及社會負擔(dān)[1-2]。隨著青光眼患者日益增多，近年來難治性青光眼(refractory glaucoma，RG)占比也明顯增高，難治性青光眼是指一般藥物或常規(guī)手術(shù)治療效果及預(yù)后改善效果不佳的青光眼，隨著眼壓控制不佳及病情快速進展，難治性青光眼患者視功能將持續(xù)受損，嚴重者甚至失明[3-4]。臨床工作中對難治性青光眼患者治療以藥物或一般手術(shù)很難有效地降低眼壓，部分患者因無法耐受眼部疼痛而選擇睫狀體冷凍術(shù)，其是通過破壞睫狀體以減少房水分泌達到治療目的，但實踐發(fā)現(xiàn)該術(shù)式無法準(zhǔn)確識別目標(biāo)睫狀體，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高[5-6]。隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，青光眼診治水平不斷提高，新涌現(xiàn)的青光眼手術(shù)——高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)(ultrasound cycloplasty，UCP)較之前方法風(fēng)險更小且術(shù)后效果佳，為難治性青光眼的治療帶來新的曙光[7]。近期本院引進了新型醫(yī)療設(shè)備，使高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療難治性青光眼患者成為可能，為此對本院收治的難治性青光眼患者45例81眼臨床資料進行回顧性研究，通過對比高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)和睫狀體冷凍術(shù)治療難治性青光眼療效及對眼壓變化情況、眼球疼痛等級和并發(fā)癥的影響，為難治性青光眼有效診治提供更多參考。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2017-01/2020-12我院收治的難治性青光眼患者45例81眼臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)術(shù)前至少使用過兩種治療青光眼的藥物，眼壓仍高于21mmHg；(3)年齡>18歲；(4)臨床診治資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證；(2)鞏膜異常變薄；(3)濾過性手術(shù)后突出的濾過泡；(4)眼部腫瘤或既往2wk內(nèi)眼部嚴重感染；(5)合并甲狀腺眼病；(6)眼裂過窄或眼球深陷；(7)近期接受過屈光手術(shù)；(8)有多次玻璃體腔內(nèi)藥物注射史；(9)高度近視；(10)既往存在糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜靜脈阻塞；(11)玻璃體切除術(shù)史；(12)滲出性年齡相關(guān)性黃斑病史?；颊呒捌浼覍僦獣员狙芯績?nèi)容，自愿簽署書面知情同意書，手術(shù)施行前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者入院后常規(guī)詢問病史(如糖尿病、高血壓、心臟病等，并給予相對應(yīng)的處理)，逐步完善眼科專業(yè)檢查、血常規(guī)、免疫功能十項及凝血功能等檢查，在術(shù)前完成胸片及心電圖等全身檢查。所有患者手術(shù)開展均由本院同一團隊實施。

1.2.2高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)術(shù)前患眼行常規(guī)消毒3次，采用利多卡因聯(lián)合羅派卡因行球后局部麻醉，應(yīng)用眼科無菌治療巾對治療區(qū)進行適當(dāng)暴露；對睫狀體的精準(zhǔn)定位后，將治療探頭插入耦合錐內(nèi)定位環(huán)固定以確保其探頭居中，待負壓測試后，在定位環(huán)內(nèi)注滿平衡鹽溶液以利于液體耦合測試(治療期間需及時觀察是否存在平衡鹽溶液的泄漏，如若存在泄漏則需重新加注直至恰當(dāng)?shù)囊何?，將腳踏開關(guān)上啟動按鈕打開，同時對預(yù)設(shè)六步治療模式進行啟動。整個治療期間需確保腳踏開關(guān)保持適當(dāng)?shù)膲毫?，避免腳踏開關(guān)移動、旋轉(zhuǎn)，避免探頭被無意推動，手術(shù)治療范圍為10個扇區(qū)。

1.2.3睫狀體冷凍術(shù)術(shù)前對患眼常規(guī)消毒3次后，采用利多卡因聯(lián)合羅派卡因行球后局部麻醉，應(yīng)用眼科無菌治療巾對治療區(qū)進行適當(dāng)暴露；手術(shù)前對冷凍設(shè)備進行測試，冷凍頭需即刻結(jié)霜，溫度達-60℃～-80℃；將冷凍頭置于睫狀體對應(yīng)表面鞏膜處，通常于角鞏膜緣后2mm壓緊鞏膜以啟動治療，治療點選取6個治療點，范圍沿鼻下至顳側(cè)角膜緣(約為270°)，每個治療點需冷凍時間約50s；待觀察到球結(jié)膜表面相應(yīng)治療點冷凍后，將冷凍開關(guān)關(guān)閉，待冷凍頭凝結(jié)點融化且與組織分離后，將冷凍頭移至下個治療點，并重復(fù)上一操作步驟。整個治療期間無需快速移動冷凍頭，否則易致冷凍頭與結(jié)膜面完全分離而損傷球結(jié)膜。

1.2.4觀察指標(biāo)(1)手術(shù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：完全有效：手術(shù)結(jié)束后無需使用抗青光眼藥物，眼壓6～21mmHg，并且未出現(xiàn)嚴重的眼部并發(fā)癥。條件有效：術(shù)后局部需應(yīng)用抗青光眼藥物，控制眼壓6～21mmHg，未見嚴重眼部并發(fā)癥。無效：術(shù)后需局部加用抗青光眼藥物，并且抗青光眼用藥種類不少于3種，連續(xù)2次眼壓持續(xù)高于21mmHg，需進一步開展抗青光眼手術(shù)，眼壓持續(xù)低于6mmHg，同時出現(xiàn)嚴重的眼部并發(fā)癥，總有效率=(完全有效+條件有效)/總眼數(shù)×100%。(2)術(shù)前，術(shù)后1d，1wk，1、3mo記錄兩組患者眼壓變化，Goldmann眼壓計進行眼壓測量，所有數(shù)據(jù)均測量3次取平均值。(3)眼球疼痛程度變化，術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1、3mo應(yīng)用疼痛數(shù)字等級評定量表(pain digital rating scale，NRS)[10]評估兩組患者患眼眼球疼痛程度，NRS評分方法：0分提示無痛，1～3分提示輕度疼痛，4～6分提示中度疼痛，7～9分提示嚴重疼痛。(4)統(tǒng)計兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包含結(jié)膜充血、角膜水腫、反應(yīng)性高眼壓、前房炎性滲出、角結(jié)膜損傷、前房積血情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前臨床資料比較本研究共收治的難治性青光眼患者45例81眼，依據(jù)治療方法不同將患者分為睫狀體冷凍術(shù)治療22例40眼，高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療23例41眼。兩組患者治療前臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

2.2兩組患者手術(shù)療效比較高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)組手術(shù)總有效率明顯高于睫狀體冷凍術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.225，P=0.04)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效比較 眼(%)

2.3兩組患者治療前后眼壓比較廣義估計方程分析顯示兩組患者手術(shù)前后眼壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1d，1wk，1、3mo眼壓均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間患者術(shù)后各時間點眼壓比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后眼壓比較

2.4兩組患者治療前后眼球疼痛程度比較廣義估計方程分析顯示兩組患者治療前后眼球疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1d，1wk，1、3mo眼球疼痛程度評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間術(shù)后各時間點眼球疼痛程度評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后眼球疼痛程度比較分)

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)組結(jié)膜充血、角膜水腫、前房炎性滲出、反應(yīng)性高眼壓和前房積血并發(fā)癥發(fā)生率較睫狀體冷凍術(shù)組明顯低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼(%)

3討論

青光眼為全球范圍內(nèi)第一個不可逆性眼科致盲疾病，致盲率僅次于白內(nèi)障，早期引起周邊視野喪失，晚期中央視力逐漸喪失并致失明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)青光眼致盲機制為房水流出通道受阻或房水大量生成導(dǎo)致病理性眼壓增高及視神經(jīng)纖維逐步變性，致使視野變小或視盤萎縮而失明[11]。難治性青光眼已引起醫(yī)患高度重視，一直以來降低眼壓被認為是預(yù)防視力喪失及緩解視覺痛苦的有效手段，目前臨床上針對難治性青光眼有不少治療方案，如引流閥植入術(shù)、睫狀體破壞術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)等，此類通過減少房水的凝結(jié)技術(shù)治療中主要利用多種能量源(如激光、微波、冷凍等)，并且無法精確定位特定靶器官，而集中能量可能損傷周邊組織，治療時無法防止其不可預(yù)知的劑量一效應(yīng)關(guān)系等[12-14]。其中睫狀體冷凍術(shù)在青光眼治療中的應(yīng)用較普遍，治療中通過將冷凍頭降溫至-80℃后直接置于角鞏膜緣睫狀體部位而達到加壓治療，由其產(chǎn)生的低溫效應(yīng)易破壞睫狀體上皮和血管系統(tǒng)，致睫狀體萎縮和房水生成減少，而有效降低眼內(nèi)壓，其聚焦效果好，降壓療效尚可，但屬于有創(chuàng)性操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高[15]。在過去幾年，國外學(xué)者開發(fā)了高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)新設(shè)備，該設(shè)備應(yīng)用高強度聚焦超聲進行治療，以實現(xiàn)更多選擇性，并克服傳統(tǒng)環(huán)形破壞技術(shù)局限性，有效降低對鄰近眼結(jié)構(gòu)損害為主要目標(biāo)[16]，當(dāng)前國外研究已證實高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)是治療青光眼的有效安全方法[17]。

本研究中以手術(shù)成功率作為手術(shù)效果的評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)組手術(shù)總有效率明顯高于睫狀體冷凍術(shù)組，陳京霞等[18]研究同樣證實睫狀體冷凍術(shù)在難治性青光眼治療中手術(shù)成功率不高，初步提示高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療難治性青光眼手術(shù)效果優(yōu)于睫狀體冷凍術(shù)，但本研究中手術(shù)成功率較以往報道的均高，考慮原因有手術(shù)成功率影響因素較多，除手術(shù)方法外，同時與患者個體差異、手術(shù)操作者水平、手術(shù)成功判斷標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。降低眼壓是難治性青光眼患者治療過程中非常重要的目標(biāo)，本研究中采用廣義估計方程分析顯示，兩組患者手術(shù)前后眼壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組眼壓降低在術(shù)后1d內(nèi)表現(xiàn)為最顯著，且高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)術(shù)后眼壓明顯低于睫狀體冷凍術(shù)，說明高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)在難治性青光眼治療中對眼壓控制效果優(yōu)于睫狀體冷凍術(shù)，與以往報道顯示的高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)患者術(shù)后3mo眼壓降低幅度≥30%的占比73.3%，冷凍組術(shù)后3mo眼壓降低幅度≥30%的占比為85.0%存在出入[19]，且耿麗娟等[20]文獻報道高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)組與冷凍組術(shù)后3mo眼壓控制效果相當(dāng)，而本結(jié)果則認為高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)在難治性青光眼治療中術(shù)后1d可達到明顯的降低眼壓效果且優(yōu)于睫狀體冷凍術(shù)，術(shù)后3mo內(nèi)眼壓控制在較平穩(wěn)范圍內(nèi)，明確了高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療難治性青光眼的優(yōu)勢，而與以往報道的差異可能是因為本研究中樣本量少導(dǎo)致結(jié)果偏倚或研究對象個體差異性大，高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)在難治性青光眼治療中對眼壓控制效果是否更具優(yōu)勢還需后續(xù)更多的理論支撐。此外，本結(jié)果顯示高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)術(shù)后1d，1wk，1、3mo眼球疼痛程度明顯低于睫狀體冷凍術(shù)，提示高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療難治性青光眼對減緩患者眼球疼痛程度更有利，高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療中應(yīng)用到的高聚焦超聲儀可精準(zhǔn)地識別眼球病灶區(qū)域，高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)發(fā)揮更明顯地降低眼壓效果，有效緩解由眼壓升高所致眼球疼痛的程度，盡管缺乏相關(guān)理論依據(jù)支撐，但這一現(xiàn)象或許提示更易于被難治性青光眼患者接受。手術(shù)安全性方面，本結(jié)果顯示高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)組結(jié)膜充血、角膜水腫、前房炎性滲出、反應(yīng)性高眼壓和前房積血并發(fā)癥發(fā)生率低于睫狀體冷凍術(shù)組，與高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療難治性青光眼的原理以及應(yīng)用高聚焦超聲有關(guān)，即其通過減少房水產(chǎn)生，促進睫狀體分泌上皮選擇性壞死，有效增加葡萄膜鞏膜外流刺激鞏膜及脈絡(luò)膜上通路，此外其可治療區(qū)域睫狀突上皮層缺失，不再產(chǎn)生房水，避免血-房水屏障被損害后所致的一系列并發(fā)癥的發(fā)生，且其屬于微創(chuàng)操作，對降低結(jié)膜充血、角膜水腫、眼壓一過性增高有積極意義[21-22]，而睫狀體冷凍術(shù)因冷凍法會破壞眼球結(jié)構(gòu)，并且其要求操作者需嚴格掌握冷凍溫度及時間和范圍，患者眼球解剖以及敏感性存在較大的個體性差異[23]，因而術(shù)后安全性不及高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)。

綜上，高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療難治性青光眼患者較睫狀體冷凍術(shù)更具優(yōu)勢，在降低患者眼壓、減輕眼球疼痛和提高手術(shù)安全性方面有明確效果，臨床應(yīng)用中安全有效。但本研究為回顧性分析且未對兩種不同手術(shù)經(jīng)濟成本進行對比研究，未來可需從此方面完善研究。