運動想象療法聯(lián)合認知干預對術(shù)后動脈瘤蛛網(wǎng)膜下隙出血病人的影響

陳海濤

動脈瘤蛛網(wǎng)膜下隙出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂導致顱內(nèi)出血的危急重癥，病人發(fā)病突然，預后差，致殘率及死亡率較高，嚴重威脅病人生命健康[1]。對aSAH病人行顱內(nèi)動脈夾閉術(shù)能獲得一定的成效，但aSAH病人術(shù)后常伴腦血管痙攣及顱內(nèi)血腫，從而引起腦缺血，導致病人出現(xiàn)運動及認知功能障礙，嚴重影響病人存活質(zhì)量[2]。研究指出，系統(tǒng)化的認知及運動功能訓練可有效改善aSAH病人預后，降低病人致殘率[3]。想象療法是通過指導神經(jīng)外科病人進行運動想象及認知干預等神經(jīng)系統(tǒng)化訓練來刺激病人大腦中記憶及認知區(qū)域功能，從而改善病人認知及運動功能的一種康復訓練方法[4]。本研究于2018年10月—2020年6月對aSAH病人應(yīng)用運動想象療法聯(lián)合認知干預，并獲得理想的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月—2020年6月應(yīng)用方便抽樣法選取aSAH病人92例為研究對象。納入標準：①病人符合全國第四屆腦血管疾病會議[5]中對aSAH的診斷標準；②病人經(jīng)CT血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為aSAH；③病人對本內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除標準：①同時患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如腦外傷、腦卒中、顱內(nèi)惡性腫瘤等；②存在認知障礙、精神疾病或溝通障礙者；③治療過程死亡或中途轉(zhuǎn)院者。應(yīng)用信封隨機分組法將病人分為觀察組、對照組，每組46例。對照組：男23例，女23例；年齡40～75(57.5±2.8)歲；動脈瘤直徑3～9(6.51±1.22)cm；Hunt-Hess分級：Ⅰ級8例，Ⅱ例8例，Ⅲ級12例，Ⅳ級10例，Ⅴ級8例。觀察組：男23例，女23例；年齡43～76(58.4±3.7)歲；動脈瘤直徑3～10(6.38±1.25)cm；Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ例11例，Ⅲ級11例，Ⅳ級7例，Ⅴ級7例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人由同一組神經(jīng)外科主治醫(yī)生對其施行顱內(nèi)動脈夾閉術(shù)，術(shù)后由神經(jīng)外科護士對病人行常規(guī)干預及康復治療，康復治療內(nèi)容包括功能性腦電刺激、平衡功能訓練、日常生活行為訓練等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施運動想象聯(lián)合認知行為療法，每日1次，每次60 min，每周5 d，連續(xù)治療3個月，具體措施如下。

1.2.1 運動想象療法 ①康復治療師采用通俗易懂的方法向病人詳細講解及示范康復訓練相關(guān)內(nèi)容，要求病人熟練掌握示范內(nèi)容；②采用柔和的語言引導病人將需要訓練的內(nèi)容回憶1遍；③指導病人跟隨治療師示范動作進行訓練；④指導病人在腦海中反復練習運動想象訓練內(nèi)容；⑤通過反復練習直至病人掌握運動及認知技能。

1.2.2 核心穩(wěn)定性訓練 ①穩(wěn)定平面訓練：想象訓練內(nèi)容包括軀干控制能力訓練(遵循循序漸進原則，指導病人行臥位、四點跪位、站立位、坐位訓練)、腹橫肌和多裂肌協(xié)同收縮訓練、臀肌肌力及髂腰肌訓練。②不穩(wěn)定平面訓練：訓練內(nèi)容包括患側(cè)負重訓練，健足控制訓練、平衡墊上蹲起訓練、雙下肢屈伸訓練、仰臥起坐、Bohath球上下肢體控制訓練等。

1.2.3 認知功能訓練 病人每天完成特定溝通技巧訓練后再進行認知功能訓練，每天訓練30 min，持續(xù)訓練30 d。①注意力訓練：采用注意力訓練軟件對病人進行注意力訓練，訓練內(nèi)容包括觀察、操作能力、思維邏輯、動作控制、反應(yīng)速度、手眼協(xié)調(diào)、大腦抑制功能等8大項目。②記憶訓練：采用圖形記憶方式，讓病人記憶之前所見的簡單幾何圖形，隨著訓練時間延長增加圖形數(shù)量及復雜度。③視覺失認訓練：以常見物品為訓練對象，讓病人反復辨識顏色、圖形及使用方法，并結(jié)合觸覺、聽覺等其他感官辨別。④思維障礙訓練：康復人員每天安排病人進行1項或2項運動邏輯思維訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[6]、簡易精神狀態(tài)檢查表(MMES)[7]對兩組病人進行評價。NIHSS總分0～42分，評分越高說明病人腦神經(jīng)損傷越明顯；MMES量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力5個條目，總分0～30分，27～30分為正常，<27分為認知功能障礙。

1.3.2 下肢運動功能 采用Holden功能步行分級(FAC)[8]、Berg平衡量表(BBS)[9]、Fugly-Meyer評定評分[10]對兩組病人進行評價。FAC分為0～5級，評分越低提示病人步行能力越差；BBS評分為0～56分，0～20分提示平衡功能差；Fugly-Meyer評分包括上肢功能和下肢功能，上肢功能總評分為0～66分，下肢功能總評分為0～34分，將上下肢評分相加獲得總評分0～100分，評分越高說明病人運動功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表-100(WHOQOL-100)[11]對兩組病人進行評價。該量表包括軀體領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域、個人信仰/宗教領(lǐng)域，每個維度0～100分，評分越高說明病人生活質(zhì)量越理想。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前后認知功能評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后運動功能評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 運動想象療法聯(lián)合認知干預對aSAH病人認知功能的影響 研究指出，aSAH病人術(shù)后腦血管痙攣及顱內(nèi)血腫會損傷額葉區(qū)及基底節(jié)區(qū)神經(jīng)元細胞，導致病人記憶功能、認知功能及執(zhí)行能力下降[12]。徐萍[13]認為對腦出血病人進行想象療法訓練可有助于病人在頭腦中形成對某種行為或動作的記憶，提高病人神經(jīng)感受器接收外界信息時的靈敏性，有助于休眠的突觸活化，激活神經(jīng)傳導通路，重塑神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低神經(jīng)受損細胞殘缺程度。本研究在想象療法的基礎(chǔ)上對aSAH病人實施認知訓練，結(jié)果顯示干預后觀察組病人NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，而MMES評分高于對照組(P<0.05)，這是由于認知功能訓練可激發(fā)病人思維活動，促進腦部組織微循環(huán)，對病人進行重復認知功能訓練可提高殘存神經(jīng)細胞興奮性，促進受損細胞功能重組，形成神經(jīng)環(huán)路，改善病人認知功能[14]。而運動想象可促進神經(jīng)中樞興奮性，促進受損部分血流量及供氧量，從而改善病人認知功能[15]。

3.2 運動想象療法聯(lián)合認知干預對aSAH病人運動功能的影響 運動功能障礙是aSAH病人常見并發(fā)癥，康復運動訓練可提高aSAH病人神經(jīng)系統(tǒng)緊張性及興奮性，可活躍各系統(tǒng)生理功能，改善全身身體狀況[16]。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組病人FAC分級、BBS評分、Fugly-Meyer評分較對照組明顯改善(P<0.05)，表明運動想象療法可改善aSAH病人運動功能。考慮可能由于想象療法會刺激神經(jīng)中樞，在運動想象的同時結(jié)合運動訓練可誘發(fā)神經(jīng)中樞血管生成，并促進神經(jīng)樹突及軸突生長，同時可激活運動皮層，促進神經(jīng)細胞功能恢復[17]。此外，軀干肌肉訓練可促進神經(jīng)興奮性向肢體端傳遞，有助于肢體感覺恢復，提高肢體運動肌肉群協(xié)調(diào)性，重塑病人運動功能[18]。研究指出，認知功能缺失會導致病人記憶力、注意力、定向力及執(zhí)行力下降，在對病人進行運動訓練的基礎(chǔ)上結(jié)合認知行為訓練，將有助于病人認知功能恢復，使病人進行運動訓練時能更好地掌握運動訓練要領(lǐng)，提高運動訓練效果，改善病人肢體功能[19]。

3.3 運動想象療法聯(lián)合認知干預對aSAH病人生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是衡量個體生理、心理及社會功能的狀態(tài)，提高患兒生活質(zhì)量是疾病治療的最終目的[20]。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組病人軀體領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域、個人信仰/宗教領(lǐng)域及生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)，表明運動想象療法聯(lián)合認知干預能有效提高aSAH病人生活質(zhì)量?？紤]可能由于想象運動療法通過借助不穩(wěn)定的支撐面刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可增強機體對運動功能的感知能力，有助于促進大腦功能重組，改善病人運動功能，提高病人日常生活能力[21]。另外，認知干預有助于病人記憶力、注意力、執(zhí)行能力等功能恢復，使病人能更好地融合社會，促進病人術(shù)后身心康復，提高病人生活質(zhì)量[22]。

4 小結(jié)

運動想象療法聯(lián)合認知干預能有效改善aSAH病人運動及認知功能，提高病人生活質(zhì)量。但運動功能及認知功能重塑需要較漫長的過程，而病人運動及認知功能恢復受其訓練依從性影響，因此對病人進行功能訓練時可對病人進行健康宣教，以提高病人健康意識，使病人更好地配合訓練，從而促進運動及認知功能恢復。