基于循證護理證據(jù)構(gòu)建的右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉流程的應(yīng)用效果觀察

劉 翠，孫 勇，夏 源，許金榮，周玲玲

隨著熒光導(dǎo)向、精準外科等肝切除技術(shù)的快速發(fā)展，大范圍的肝臟切除已在臨床上廣泛開展，尤其是右半肝切除術(shù)已經(jīng)成為一些右側(cè)肝臟良惡性病變的標準術(shù)式[1-2]。行右半肝切除病人的手術(shù)創(chuàng)面大、短期內(nèi)再出血風(fēng)險高，因此病人早期需臥床、腹部適當制動，這就容易導(dǎo)致不同程度的肺部并發(fā)癥，如胸腔積液、肺不張、肺部感染等，嚴重時甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、死亡可能。相關(guān)文獻報道[3-4]右半肝切除術(shù)后肺部并發(fā)癥高達36.4%，明顯延長病人住院時間，增加醫(yī)療負擔。雖然快速康復(fù)外科護理模式(enhanced recovery after surgery,ERAS)已廣泛應(yīng)用于肝切除圍術(shù)期，加快了病人康復(fù)，但是目前國內(nèi)外各類肝臟圍術(shù)期ERAS指南對預(yù)防及控制右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉的措施還沒有較高等級的循證護理依據(jù)支持，尚處于完善與發(fā)展的階段。本研究依據(jù)循證護理和臨床實踐相結(jié)合的方法構(gòu)建右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉的流程，經(jīng)應(yīng)用取得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2017年1月—2021年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科進行右半肝切除術(shù)的146例病人臨床資料。納入標準：①病變局限于肝右葉，行開腹解剖性右半肝切除術(shù)，排除肝臟其他部位切除及聯(lián)合臟器切除病人；②肝功能儲備正常，Child分級A級或B級；③排除術(shù)前已存在的肺部感染、肺不張、胸腔積液等肺部疾病，并無心、腎等重要臟器功能不全及嚴重器質(zhì)性病變，無精神及語言溝通障礙；④由同一團隊完成手術(shù)、術(shù)式固定，排除因術(shù)后出血、膽瘺等二次及多次手術(shù)者；⑤取得病人或家屬的知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組73例。觀察組：肝臟惡性腫瘤34例，肝內(nèi)膽管結(jié)石19例，肝血管瘤20例。對照組：肝臟惡性腫瘤30例，肝內(nèi)膽管結(jié)石25例，肝血管瘤18例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組實行術(shù)后常規(guī)護理，觀察組實施依據(jù)循證證據(jù)構(gòu)建的呼吸功能鍛煉流程。

1.2.1 對照組實施方案 病人入院后完善胸部CT、肺功能、血氣分析等常規(guī)評估病人心肺功能狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病，詢問吸煙酗酒史等，指導(dǎo)吸煙病人戒煙，常規(guī)對病人進行術(shù)前宣教告知排痰、縮唇式深呼吸的注意事項；病人麻醉蘇醒后監(jiān)測病人指脈氧變化，并于術(shù)后第2天每隔8 h給予翻身、叩背1次，每次叩背 4～6 min，指導(dǎo)病人有效咳嗽排痰(無具體的方案及時間)，同時每隔8 h常規(guī)霧化治療1次，每次15 min，直至術(shù)后第7天。

1.2.2 觀察組實施方案

1.2.2.1 成立專項小組、獲取循證護理證據(jù) 成立由主治醫(yī)生、護士長、責任護理組長、ERAS專職護士各1人構(gòu)成的專項實施小組。通過Web of Science，SCI-HUB，PubMed、萬方醫(yī)學(xué)、中國知網(wǎng)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)于右半肝切除圍術(shù)期呼吸功能鍛煉的相關(guān)臨床指南、專家共識、薈萃分析、Meta分析等文獻，中文關(guān)鍵詞包括右半肝切除、快速康復(fù)外科、術(shù)后恢復(fù)、呼吸功能、鍛煉、并發(fā)癥；英文關(guān)鍵詞包括：Right hemihepatectomy,Enhanced recovery after surgery,ERAS，fast track surgery,FTS,Postoperative rehabilitation,Respiratory function,exercise,complications。將檢索的文獻依據(jù)與主題的關(guān)聯(lián)程度和證據(jù)等級進行篩選后精讀全文，提交組內(nèi)進行開會討論。根據(jù)相關(guān)文獻的科學(xué)性、真實性以及科室現(xiàn)有條件的實用性、經(jīng)濟性，制定最終的右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉流程，并對科室護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)，待其熟練掌握后，在科內(nèi)進行應(yīng)用。

1.2.2.2 右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉具體流程 ①術(shù)前呼吸功能鍛煉：在對照組常規(guī)健康宣教、指導(dǎo)的基礎(chǔ)上由床位護士采用ERAS流程一對一指導(dǎo)病人進行吹氣球式深呼吸練習(xí)及有效的咳痰鍛煉。首先將氣球含在嘴里經(jīng)鼻深吸氣直至無法耐受后盡可能地屏息(最好堅持3 s以上，可延長肺交換，使更多的氧氣進入血液提高氧合)，然后進行如吹口哨樣緩慢縮唇吐氣使氣球達到最大程度的膨脹(根據(jù)病人術(shù)前肺功能檢測指標選擇合適的氣球，容量以1 000～1 400 mL為宜；吹氣過程中要避免漏氣，以氣球直徑達15～20 cm為1次有效的鍛煉，以2 min完成3次為達標)，重復(fù)3次后繼而深吸一口氣，身體前傾15°左右，收縮腹肌，進行1次爆破性咳嗽，將氣道內(nèi)的分泌物咳出，每次3～5組，每天進行3次。②術(shù)后呼吸功能鍛煉：手術(shù)結(jié)束拔除氣管插管前常規(guī)進行2次或3次膨肺，以減少術(shù)后肺不張的發(fā)生。膨肺時注意潮氣量不宜過大，建議為術(shù)中潮氣量的1.2倍；壓力不宜過高，呼氣末正壓最大為16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。病人蘇醒回病房后責任護士要全面評估病人生命體征、有無并發(fā)癥、管道固定是否良好、手術(shù)切口有無異常等情況，同時抬高床頭(根據(jù)病人的實際情況維持30°～60°)、預(yù)防性合理鎮(zhèn)痛、加強口腔護理(建議使用溫開水濕潤口腔、漱口，防止細菌移行到呼吸道)、加溫霧化吸入(將霧化藥液維持在37 ℃)后指導(dǎo)病人重復(fù)術(shù)前的吹氣球式縮唇深呼吸及有效咳痰鍛煉，其中術(shù)后當天進行2次或3次，術(shù)后24 h頻率為每隔6 h 1次，從術(shù)后第48小時開始每日使用便捷式肺功能檢測儀評估肺功能狀態(tài)、Borg評分量表評估病人術(shù)后呼吸困難程度，逐步增加上述鍛煉頻率至每隔4 h 1次(夜間除外)，以病人呼吸功能恢復(fù)到術(shù)前水平中止以上措施。在此期間責任護理組長每日需不定時巡查病人呼吸功能鍛煉實施情況，對依從性良好的給予積極的肯定，而對依從性差的病人剖析原因，及時在專項小組內(nèi)反饋持續(xù)改進調(diào)整實施方案，同時與家屬溝通加強病人的心理建設(shè)，督促病人盡可能完成呼吸功能鍛煉。具體見圖1。

a 術(shù)后兩組病人氧合指數(shù)、FEV1%恢復(fù)趨勢圖 b 術(shù)后兩組病人Borg評分趨勢圖圖2 術(shù)后兩組病人呼吸功能恢復(fù)程度圖

圖1 右半肝切除術(shù)后病人呼吸功能鍛煉流程圖

1.3 評價指標 所有病人于術(shù)后第2天、第4天、第6天08:00留取血氣標本，計算氧合指數(shù)；比較兩組病人的肺功能狀態(tài)、術(shù)后呼吸困難程度，術(shù)后呼吸困難程度采用Borg評分量表進行評價；統(tǒng)計兩組病人術(shù)后并發(fā)癥，并于術(shù)后第7天行胸部X線片、胸腔彩超等檢查，觀察病人術(shù)后胸腔積液、肺不張、肺部感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后氧合指數(shù)、FEV1%、Borg評分比較 兩組病人術(shù)后氧合指數(shù)恢復(fù)、FEV1%呈上升趨勢，Borg評分呈下降趨勢，其中術(shù)后第2天兩組氧合指數(shù)、FEV1%、Borg評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后第4天、第6天兩組氧合指數(shù)、FEV1%、Borg評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；在同一組別中，隨著時間的延長，兩組在術(shù)后第2天與術(shù)后第4天、術(shù)后第4天與術(shù)后第6天兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2、圖2。

表2 不同時點兩組氧合指數(shù)、FEV1%、Borg評分比較

2.2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位： 例

3 討論

肝部分切除術(shù)是治療各種肝臟良惡性疾病的主要方法[5-6]，而術(shù)后的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是其最常見的并發(fā)癥之一[7-8]。早期Barisione等[9]研究發(fā)現(xiàn)，肝臟外科術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率達10%～80%，是造成病人術(shù)后死亡的主要“殺手”之一?，F(xiàn)隨著肝臟外科技術(shù)的逐漸成熟以及ERAS理念的深入人心，手術(shù)本身的風(fēng)險在逐漸降低，但術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，尤其右半肝切除病人的肺部并發(fā)癥率仍居高不下[7-8,10-11]。這主要與肝臟的生理功能和解剖部位有著密切的關(guān)系[11-12]，肝臟在蛋白質(zhì)代謝過程中起重要的合成作用，右半肝切除病人大部分合并不同程度的肝功能不全，尤其是肝硬化合并肝臟腫瘤、肝膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人，術(shù)前肝臟儲備功能差，術(shù)中、術(shù)后血流動力學(xué)改變等不利因素導(dǎo)致病人術(shù)后肝臟缺血-再灌注損傷，短期內(nèi)肝細胞代謝障礙，同時右半肝切除手術(shù)范圍較大，剩余肝臟體積減小，合成蛋白能力降低，從而引起血漿膠體滲透壓下降，產(chǎn)生胸腔積液誘發(fā)肺部并發(fā)癥。肝臟主要位于右上腹，與膈肌位置毗鄰，右側(cè)膈肌頂部存在先天性薄弱，且肝臟上段輸出淋巴液通道主要經(jīng)膈肌回流，在行右半肝切除時需廣泛游離肝周韌帶，從而充分暴露手術(shù)部位，不可避免地損傷膈肌，同時位于其間的淋巴管道也一并被離斷，導(dǎo)致肝臟淋巴回流受阻，使經(jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴液增多、小淋巴管破裂誘發(fā)胸水、肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。

在右半肝切除圍術(shù)期護理方面，由于專業(yè)知識限制、指南不明確等因素影響，大多數(shù)仍延續(xù)傳統(tǒng)的護理模式，少有對特定病人、特定疾病個體化呼吸功能恢復(fù)方面的指導(dǎo)，從而導(dǎo)致病人并發(fā)癥增加、恢復(fù)時間延長。本研究通過循證醫(yī)學(xué)構(gòu)建康復(fù)方案改變了以往右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉的隨意性及不規(guī)范性，為病人提供標準化、流程化的恢復(fù)流程，大大加快了病人康復(fù)?，F(xiàn)已有大量研究證明，在其他手術(shù)圍術(shù)期采用依據(jù)循證醫(yī)學(xué)構(gòu)建的呼吸功能鍛煉流程能有效改善病人術(shù)后肺功能狀態(tài)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、加快病人康復(fù)、提高生活質(zhì)量[15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后肺功能恢復(fù)相關(guān)指標均明顯優(yōu)于對照組，最終觀察組通過該流程在不增加病人術(shù)后出血、膽瘺等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，使肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這也證實了該流程構(gòu)建的安全性及有效性。其次，在圍術(shù)期傳統(tǒng)的縮唇式呼吸功能鍛煉由于步驟繁多、過程枯燥，護士反復(fù)指導(dǎo)后病人仍較難掌握，導(dǎo)致病人鍛煉依從性下降，進而影響病人的恢復(fù)[18]。而采用吹氣球進行呼吸功能鍛煉，方法簡單易行，病人易于掌握，同時也減少了護士的工作量，且病人自行控制氣道壓力、自主鍛煉，將氣球吹脹則視為成功，病人在鍛煉過程中充分尊重病人自身意愿，并每日進行評估、反饋，使其容易產(chǎn)生獲得感、存在感，有利于增強自信心、提高依從性，從而促進病人心理及生理的康復(fù)[19]，且進行吹氣球呼吸功能鍛煉能有效增加病人呼氣阻力，使氣管、支氣管保持一定的氣道壓，避免末梢小支氣管干癟，防止術(shù)后肺不張的發(fā)生。同時在一定程度上鍛煉了呼吸肌，且氣球在膨脹過程中如同呼吸囊一樣反復(fù)進行腹式呼吸，促進肺復(fù)張、有效預(yù)防胸腔積液的形成[20-21]。這也從側(cè)面證實了該流程的實用性。

綜上所述，將依據(jù)循證醫(yī)學(xué)構(gòu)建的右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉流程應(yīng)用于右半肝切除病人，能有效改善病人術(shù)后的肺功能狀態(tài)，對術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床轉(zhuǎn)歸起重要作用。目前，該研究的臨床資料仍然較少，在一定程度上可能導(dǎo)致結(jié)果有些偏差，還需要多中心的合作探索，以形成更合理的右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉流程。