基于懷舊主題的敘事療法在晚期腫瘤患者心理干預(yù)中的應(yīng)用

仲召娣 馬 玉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇淮安 223300

我國每年新發(fā)惡性腫瘤患者約為392.9 萬例，死亡率占全部死因的23.91%，已成為嚴(yán)重威脅健康的公共衛(wèi)生問題[1]。晚期腫瘤患者多伴有強(qiáng)烈焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，自尊水平與希望水平低下，進(jìn)而影響生存質(zhì)量[2-3]。敘事療法是在“以人為本、尊重生命”的基礎(chǔ)上，通過問題外化、重構(gòu)故事，引導(dǎo)患者挖掘“例外正性事件”，喚醒自我行為改變的內(nèi)在力量[4-5]。懷舊療法通過體驗(yàn)人生歷程中的正性事件，可增強(qiáng)個(gè)體自尊感與主觀幸福感[6]。本研究主要分析基于懷舊主題的敘事療法在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年5 月至2019 年8 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的晚期腫瘤患者140 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組70 例、對(duì)照組70 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①晚期腫瘤，且經(jīng)病理診斷確診TNM 分期為Ⅲ、Ⅳ期；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6 個(gè)月；③具有正常交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②嚴(yán)重聽/視力障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

兩組均給予晚期癌癥患者個(gè)性化治療，包括放療、化療、姑息治療等。對(duì)照組給予常規(guī)健康教育及心理干預(yù)，健康教育包括腫瘤相關(guān)知識(shí)、治療方法及目的、疼痛管理、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防等。心理干預(yù)包括心理疏導(dǎo)、構(gòu)建社會(huì)支持系統(tǒng)、人文關(guān)懷等。干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用基于懷舊主題的敘事療法。

（1）組建敘事療法小組：包括主治醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、?？谱o(hù)士4 名（其中1 名具有二級(jí)心理咨詢師證書），組織培訓(xùn)晚期腫瘤治療及護(hù)理、敘事療法、懷舊療法等知識(shí)（共培訓(xùn)3 次，每次90 min）。

（2）設(shè)計(jì)懷舊主題：查閱患者病歷資料，積極與患者及家屬溝通，了解患者成長軌跡。與患者及家屬一起設(shè)計(jì)懷舊主題，包括感恩父母（1 個(gè)主題）、求學(xué)經(jīng)歷（2 個(gè)主題）、青春時(shí)光（2 個(gè)主題）、伴侶與子女（1 個(gè)主題）、成就與希望（2 個(gè)主題）共8 個(gè)主題，由主導(dǎo)敘事療法?？谱o(hù)士編制訪談提綱，設(shè)計(jì)晚期腫瘤懷舊主題敘事記錄單。1 次/周，每次1 個(gè)主題，每個(gè)主題干預(yù)時(shí)間為30～45 min。干預(yù)方法包括面對(duì)面溝通、電話或微信干預(yù)（出院期間）。

（3）敘事療法：①外化。引導(dǎo)患者采用客觀化、擬人化的方法敘述存在的問題，實(shí)現(xiàn)人與問題分離。如針對(duì)抑郁，“抑郁是什么時(shí)間來到您身邊？”，而非“您什么時(shí)間患上抑郁？”，讓患者明白“抑郁”是可來可走的，只要自己足夠強(qiáng)大，就能夠趕走“抑郁”。②解構(gòu)。以問題為獨(dú)立個(gè)體進(jìn)行分析，還原問題的社會(huì)脈絡(luò)，分析人與問題之間的關(guān)系。如“晚期癌癥讓你失去了什么？”③改寫。挖掘特殊“例外”事件，尋找“主線故事”“支線故事”，了解“行為藍(lán)圖”“認(rèn)同藍(lán)圖”對(duì)故事的影響。引導(dǎo)患者從“例外正向事件”中獲取積極認(rèn)同。如“愛人心情不好，您是如何幫忙化解的？”。④外部見證人。邀請(qǐng)患者信任朋友（如父母、子女、好友），一同分享患者故事，喚起患者共鳴，提高其存在感。⑤治療文件。根據(jù)懷舊主題收集資料，如學(xué)歷證件、結(jié)婚影像、獎(jiǎng)狀等，通過與患者重溫心路歷程，以重拾自尊感與身份認(rèn)同。如“您兒子非常優(yōu)秀，求學(xué)期間您是如何教育的？”干預(yù)期間出院患者，可由小組成員通過電話或微信（語音、文字）進(jìn)行干預(yù)，直至干預(yù)時(shí)間滿8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)：干預(yù)前（入院當(dāng)日）、干預(yù)8 周后，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]測評(píng)，兩表均由20 個(gè)條目組成，采用1～4 分評(píng)分法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：沒有或很少時(shí)間記1 分；小部分時(shí)間記2 分；相當(dāng)多的時(shí)間記3 分；絕大部分或全部時(shí)間記4 分。總分為20～80 分，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。②自尊水平：干預(yù)前、干預(yù)8 周后，采用狀態(tài)自尊量表（social self-esteem scale，SSES）[8]評(píng)估，包括社會(huì)自尊（7 個(gè)條目，7～28 分）、外表自尊（6 個(gè)條目，6～24 分）、行為自尊（7 個(gè)條目，7～28 分），每條目按自尊水平由低到高賦分1～4 分，總分為20～80 分，分值越高，自尊水平越高。Corbach’s α=0.845。③希望水平：干預(yù)前、干預(yù)8周后，采用中文版Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）[9]評(píng)估，包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的態(tài)度（4 個(gè)條目，4～16 分）、與他人保持親密關(guān)系（4 個(gè)條目，4～16 分）、采用積極行動(dòng)（4 個(gè)條目，4～16 分），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為非常反對(duì)記1 分；反對(duì)記2 分；同意記3 分；非常同意記4 分?？偡譃?2～48 分，分值越高希望水平越高。Cronbach’s α=0.865。干預(yù)前后，量表均由專人在統(tǒng)一指導(dǎo)語下現(xiàn)場發(fā)放，患者自行填寫或家屬代為填寫，當(dāng)場回收。不在院患者由專人電話調(diào)查，按患者意愿代為填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較

干預(yù)8 周后，干預(yù)組脫落2 例，對(duì)照組脫落6 例。兩組SAS、SDS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.2 兩組干預(yù)前后SSES 評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組SSES 評(píng)分均高于干預(yù)前，干預(yù)組外表自尊、行為自尊、SSES 總分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SSES 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后SSES 評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。SSES：狀態(tài)自尊量表

2.3 兩組干預(yù)前后HHI 評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組HHI 評(píng)分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組HHI 評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HHI 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后HHI 評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。HHI：Herth 希望量表

3 討論

晚期腫瘤患者是一個(gè)特殊的社會(huì)群體，確診時(shí)的恐懼、治療時(shí)的痛苦體驗(yàn)均給患者帶來心理與生理刺激[10-11]。在晚期癌癥患者的照護(hù)過程中，更重要的在于給予患者足夠的人文關(guān)懷，促進(jìn)希望水平的養(yǎng)成，使其有尊嚴(yán)地走完生命的最后歷程[12]。

敘事療法理論認(rèn)為，人不是問題，問題本身才是問題，人與問題分離是解決心理障礙的關(guān)鍵[13]。敘事療法是建立在充分傾聽患者故事的基礎(chǔ)上，通過問題外化尋找生活“偏好”故事，引導(dǎo)患者重構(gòu)“積極故事”，取代“消極故事”，用以喚醒患者解決問題的內(nèi)在力量[14]。張寬新等[15]報(bào)道，敘事療法能夠化解直腸癌根治術(shù)永久性腸造口患者的病恥感，促進(jìn)社會(huì)心理適應(yīng)水平的養(yǎng)成。郭曉萍等[16]指出，敘事療法能夠緩解晚期癌癥患者的焦慮抑郁情緒。本研究中，在了解患者成長軌跡的基礎(chǔ)上，與患者一起設(shè)計(jì)包括感恩父母等在內(nèi)的8 個(gè)懷舊主題，通過敘事療法5 個(gè)步驟挖掘“豐厚”的支線故事，尋找重構(gòu)“積極故事”的契機(jī)，以觸發(fā)患者產(chǎn)生“正性意外事件”的行為動(dòng)機(jī)，促進(jìn)現(xiàn)實(shí)態(tài)度與行為的改變[14]。此外，敘事療法增加了患者與他人溝通交流的機(jī)會(huì)，能夠轉(zhuǎn)移注意力，也是緩解患者負(fù)性情緒的重要原因。結(jié)果顯示，干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，提示基于懷舊主題的敘事療法有助于緩解晚期腫瘤患者的負(fù)性情緒。

自尊是基于自我評(píng)價(jià)并接受他人尊重的情感體驗(yàn)，自我調(diào)節(jié)能夠改變自尊水平[17]。晚期腫瘤患者自尊水平低下。敘事療法能夠通過心理咨詢師的幫助，為患者內(nèi)化新的故事形成新的假設(shè)，引導(dǎo)患者從“正性例外事件”中找回以往的自尊，實(shí)現(xiàn)真正意義上的人文關(guān)懷與心理治療[18]。懷舊療法通過回顧人生成就與輝煌，尋找生命價(jià)值感，可滿足患者舒適與存在感[19]。圍繞患者人生軌跡設(shè)計(jì)懷舊主題，每周進(jìn)行1 次主題敘事療法可保證敘事療法的有序性與持續(xù)性[20]。結(jié)果可見，干預(yù)組外表自尊評(píng)分、行為自尊評(píng)分、SSES總分高于對(duì)照組，顯示基于懷舊主題的敘事療法能夠促進(jìn)晚期腫瘤患者自尊感的養(yǎng)成。

希望是一種內(nèi)在主宰生活的多維度積極力量，能激發(fā)個(gè)體內(nèi)在潛能，調(diào)整心理狀態(tài)，提高自我管理行為[21-22]。相關(guān)研究表明，希望水平與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)性，與自尊水平呈正相關(guān)性[23]?；趹雅f主題的敘事療法通過對(duì)“正性例外事件”的不斷挖掘，來引導(dǎo)和幫助患者重新審視自己的過去，從而關(guān)注生存的積極意義，促進(jìn)自我希望水平的養(yǎng)成，采用更加積極的態(tài)度面對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來。敘事療法還可通過緩解負(fù)性情緒，提高患者希望水平[25]。本研究結(jié)果可見，干預(yù)組對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系、采用積極行動(dòng)、HHI 總分均高于對(duì)照組，提示基于懷舊主題的敘事療法有助于提高晚期腫瘤患者的生活希望水平。

本研究結(jié)果顯示，基于懷舊主題的敘事療法有助于緩解晚期腫瘤患者負(fù)性情緒，喚醒自尊感，提高生活希望水平。