危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表的構建及信效度檢驗

張蔚青，顧秋瑩，顧艷婷，曾 倩

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

水腫是指人體血管外組織間隙液體積聚過多而導致的組織腫脹，幾乎涉及全身各個系統相關疾病，是臨床上十分常見的體征[1-2]。研究表明，水腫是危重癥患者應激反應最具特征的癥狀之一，炎癥、心力衰竭和腎臟疾病是危重癥患者發(fā)生水腫的常見原因[3]。水腫發(fā)生與否是判斷危重癥患者預后的重要指標，應當引起高度重視。研究發(fā)現，無水腫的危重癥患者預后明顯優(yōu)于水腫患者，患者病死率與其水腫程度呈正相關，且水腫越嚴重越易并發(fā)多器官功能衰竭[4]。ICU 護士是危重癥患者水腫防治的主要實踐者，其對水腫狀態(tài)的認知水平對于及時探查與動態(tài)監(jiān)測患者病情、有效防治水腫以及改善患者預后有著非常重要的影響[5]。然而，尚未發(fā)現有關ICU 護士對危重癥患者水腫狀態(tài)認知水平的報道，考慮與臨床缺乏適用于ICU 護士的危重癥患者水腫狀態(tài)測評工具有關。因此，本研究旨在以“知信行”模式為基礎理論，采用德爾菲法構建適用于ICU 護士的危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表，以期為了解ICU 護士對危重癥患者水腫狀態(tài)的認知水平提供客觀測評工具，為實施提高ICU 護理質量和危重癥患者生命質量的干預措施提供參考。

1 量表編制過程及方法

1.1 組建研究小組研究小組由4名成員組成。包括護士長1 名（副高級職稱，本科），主要負責專家函詢，函詢問卷的制訂等；科研型護士1 名（副高級職稱，博士），負責文獻研究、量表條目的篩選與討論和信效度檢驗等；臨床護士2名（中初級職稱各1名，本科），負責量表條目的篩選與討論和調查實施等。

1.2 量表條目池的建立

1.2.1 文獻研究以“水腫/皮下水腫/外周水腫”“危重癥患者”“ICU”為中文主題詞，在中國知網、萬方、維普數據庫進行檢索。以“edema or peripheral edema or subcutaneous edema or dropsy”and“critical care or inten?sive care unit”and“critically illness or critically ill pa?tients”為英文主題詞，在PubMed、CINAHLComplete、UpToDate、Cochrane Library 數據庫進行檢索。檢索年限為各數據庫建庫至2020年4月。文獻納入標準：①研究對象為成人ICU 患者；②涉及到外周/皮下水腫的研究；③結局指標包含水腫及水腫的其他并發(fā)癥；④文獻類型為指南、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統評價及與證據密切相關的原始研究、綜述；⑤語種為中文或英文。排除標準：①文獻類型為研究計劃書；②無法獲取全文。初步篩選出文獻225 篇，進一步通過閱讀標題、摘要、刪除重復文獻205 篇，之后閱讀全文，最終納入的相關文獻4 篇，其中中文1 篇[6]，英文3篇[3-5]。

1.2.2 質性訪談2020年4月，采用便利抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院8 名從事急危重癥患者救治工作10年以上的臨床醫(yī)療、護理專家進行半結構式質性訪談。訪談提綱主要涉及危重癥患者水腫發(fā)生的相關理論、水腫護理重要性和必要性、水腫的常規(guī)護理等問題。采用主題分析法對訪談內容進行分析和提煉[7-8]，主要包括水腫發(fā)生的理論知識（包括定義、病因、分類、分級、治療和護理原則等）、對危重癥患者發(fā)生水腫后的護理行為意愿（包括對水腫危害性的認識，水腫防治的醫(yī)、護、患的三方配合態(tài)度、水腫護理常規(guī)理念等）和水腫護理行為（包括每班評估、規(guī)范記錄、病因分析、高危因素篩查、常規(guī)護理實施、健康指導和醫(yī)護溝通等）。

1.2.3 以“知信行”理論為結構框架構建條目池在文獻研究、質性訪談的基礎上，以“知信行”理論為結構框架構建條目池。該理論模式認為，知識、信念/態(tài)度和行為實施之間呈遞進關系模式，通過一定的行為可改變目標，而為達到行為的改變，必須有知識理論和學習作為基礎，有正確的信念和積極的態(tài)度作為動力[9]。本研究中，“知”指ICU 護士對水腫狀態(tài)理論知識和護理操作技能的知識儲備量，是ICU 護士在臨床護理實踐中進行決策的基礎；“信”指ICU 護士對自己學習和運用水腫相關知識的信念和態(tài)度，是ICU 護士在臨床進行水腫護理實踐的動力；“行”指ICU 護士在信念和態(tài)度的驅動下，在臨床護理實踐中采取改善患者水腫護理結局的行為。研究小組討論編制ICU 護士危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表的條目池，初步擬定條目池包括ICU 護士對危重癥患者水腫狀態(tài)知信行3 個維度共32個條目。

1.3 德爾菲專家函詢形成初始量表在ICU 護士危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表初稿的基礎上編制專家函詢問卷，問卷由3 部分組成。①致專家信：簡要介紹研究目的、背景和意義；②問卷正文：包括填表說明和量表評價表。請專家從他們的專業(yè)角度，并結合自身的理論和實踐經驗來判斷每個條目的重要性（Likert 5級）和相關性（Likert 4 級）；③專家的基本情況、判斷依據和對函詢內容的熟悉程度[10]。2020年6—7月，采用方便抽樣法選取來自北京、上海、四川、湖南、武漢12所三級甲等醫(yī)院的重癥醫(yī)學、重癥護理和護理管理等領域的專家對量表的內容進行評定。專家納入標準：①在ICU 相關領域工作至少5年；②擁有本科及以上學歷和高級技術職稱；③能夠從自己的專業(yè)角度積極提供中肯的意見和建議。排除標準：因各種原因未能完成量表評價者。本研究共納入12 名專家，平均年齡（45.58±3.75）歲；平均工作年限（24.00±5.27）年；其中，重癥醫(yī)療專家1 名，重癥護理專家11 名；正高職稱3名，副高職稱9 名；博士4 名，碩士2 名，本科6 名；病區(qū)或護理部主任2 名，科護士長5 名，護士長5 名。通過網絡社交軟件和電子郵件的方式進行了2 輪專家咨詢。第1 輪共發(fā)放12 份專家函詢問卷，回收有效問卷12 份，有效回收率為100%；第2 輪共發(fā)放12 份專家函詢發(fā)放問卷，回收有效問卷11 份，有效回收率為91.7%。兩輪專家的權威系數分別為0.90和0.92，判斷系數分別為0.94 和0.98，熟悉程度系數均為0.85。采用條目重要性賦值均數＞3.50，變異系數＜0.25 作為條目篩選標準[11]，研究小組成員根據兩輪專家咨詢中條目的重要性賦值、變異系數及修改意見，對量表條目進行相應的修改、剔除或新增。第1 輪專家咨詢共提出36 條修改意見，各條目重要性賦值均分為4.25～4.92，變異系數為0.058～0.248，Kendall 和諧系數為0.271(P＜0.05)。共新增9 個條目，修改14 個條目內容，將2個條目合并為1 個條目。第2 輪專家咨詢共提出12 條修改意見，各條目重要性賦值均分為4.36～5.00，變異系數為0～0.228，Kendall和諧系數為0.243(P＜0.05)，共修改5個條目內容，最終得到40個條目的初始版量表。

1.4 預調查2020年7月，采用方便抽樣法選取上海市5 所三級甲等醫(yī)院的ICU 護士160 名進行預調查。共發(fā)放問卷160 份，回收有效問卷160 份，有效回收率為100%。預調查結果表明初始版ICU 護士危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表結構合理，文字表述清晰無歧義，內容無需修改。

1.5 量表的信效度檢驗

1.5.1 研究對象2020年8月，采用方便抽樣法選取上海市5 所三級甲等醫(yī)院的ICU 護士為研究對象。納入標準：①注冊護士且在ICU 工作時間超過1年；②自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①休產假、病假，輪崗或其他原因缺勤的護士；②進修護士。一般認為，樣本量是量表條目數的5～10 倍[12]。本研究量表條目為40 個，考慮到調查過程中的無效問卷，樣本量=條目數×（5～10）×[1-（10%～15%）]，經統計所需樣本量至少為223。最終共228 名ICU 護士完成了問卷調查，平均年齡（30.35±6.15）歲；從事護理工作平均年限為（8.59±6.77）年；從事ICU 護理工作平均年限為（6.72±5.63）年；其中，男性13 名，女性215 名；綜合ICU 151名，其他ICU 77名；?？?9名，本科及以上129名；初級183 名，中級及以上45 名；護士188 名，護理組長/帶教33名，護士長7名。

1.5.2 調查工具調查工具包括調查對象一般情況調查表和ICU 護士危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表。一般情況調查表包括年齡、性別、最高學歷、職稱、職務、工作年限、ICU 工作年限等；知信行量表包括知識、信念和行為3 個維度，共40 個條目。知識維度（K1—K15），每個條目采用Likert 3級評分法[13]，“不知道”“不確定”“知道”分別計1～3 分，得分越高，代表ICU 護士對危重癥患者水腫狀態(tài)的知識掌握度越好；信念維度（A1—A14），每個條目采用Likert 5 級評分法[13]，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5 分，得分越高，代表ICU 護士對危重癥患者實施水腫護理的行為越認可；行為維度（P1—P11），每個條目采用Likert 5 級評分法[13]，從“從未”到“總是”分別計1～5 分，得分越高，代表ICU 護士對危重癥患者實施水腫護理的行為越多。

1.5.3 資料收集方法研究小組成員在“問卷星”問卷調查平臺編制調查問卷后，以二維碼的形式發(fā)送給研究對象，研究對象通過手機微信掃描二維碼的方式獲取調查問卷。在填表前，研究對象需閱讀本研究的簡要介紹和填寫的注意事項，簽署電子版知情同意書后方可開始填寫調查問卷。為避免同一人多次填寫問卷，研究小組成員通過電子問卷制作系統后臺對問卷作答進行限制，設置參數為同一個IP 地址、同一個手機號、同一個社交賬號只能作答并提交1次。

1.5.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行統計分析。①通過條目分析法篩選量表條目。臨界比值法：將量表總分由高到低排序，把排序后總分的前27% 和后27% 分別命名為高分組和低分組，并對兩組中每個條目均值進行t檢驗[14]。相關分析法：通過計算每個條目得分與量表總得分的Pearson 相關系數，刪除Pearson 相關系數＜0.4 的條目[15]。②效度分析。結構效度：采用探索性因子分析，保留僅在某一公因子的載荷值＞0.4的條目。內容效度：通過專家評定，計算量表的內容效度指數進行評價[16-17]。包括量表總的內容效度（所有專家都評定為“較強相關”和“非常相關”的條目數在所有條目中的比重）和各條目的內容效度（每一條目評定為“較強相關”和“非常相關”的專家人數在專家總人數中的比重）。③信度分析：采用Cronbach’s α系數和折半信度進行評價。

2 結果

2.1 量表條目分析臨界比值法結果顯示，依照量表各條目得分進行排序的高分組與低分組得分差異無統計學意義（P＞0.05）；相關分析法結果顯示，各條目與量表總分之間的相關系數為0.445～0.790，均大于0.4，且經檢驗差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 量表的效度分析

2.2.1 結構效度對量表條目分析保留的40 個條目進行探索性因子分析，結果顯示，量表的抽樣適度測量值（KMO）為0.928，經Bartlett 球形檢驗具有統計學意義（χ2=7654.927，P＜0.05），說明可以進行因子分析。通過主成分分析法提取公因子，通過最大方差法繼續(xù)旋轉得到3個維度（特征值＞1），分別命名為知識、信念和行為，特征值分別為4.169、16.543 和3.351，累積方差貢獻率為60.135%。40 個條目共同度＞0.2，且因子載荷＞0.4，無多重載荷。ICU護士危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表探索性因子分析的因子載荷，見表1。

表1 ICU護士危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表探索性因子分析的因子載荷

2.2.2 內容效度12 位專家對每個條目與研究概念的相關性進行評估（1=不相關，2=弱相關，3=高度相關，4=高度相關）。根據第2 輪專家函詢結果，總量表的內容效度為0.878，各條目的內容效度為0.917～1.000。

2.3 量表的信度分析量表總的Cronbach’s α系數為0.962，知識、信念和行為3 個維度的Cronbach’s α 系數分別為0.921、0.954 和0.953。采用奇偶折半的方法將40 個條目分成兩部分，統計得出該量表的折半信度，即兩部分累計的Pearson 相關系數，經Spearman-Brown公式校正為0.784。

3 討論

3.1 適用于ICU 護士的危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表的科學性

3.1.1 量表編制過程的質量控制本研究以“知信行”理論為概念框架編制量表，該理論描述了ICU 護士對危重癥患者水腫狀態(tài)護理轉變的過程，只有當護士了解相關知識，并且對相關知識進行積極思考，形成強烈責任感時，才能逐步形成信念，進而做出對危重癥患者水腫狀態(tài)進行護理的行為[18]。本研究采用文獻檢索法、質性訪談法、Delphi 專家咨詢法編制了初始的ICU護士危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表。根據對檢索的文獻進行質量評價和半結構式訪談結果，提取并初擬量表條目池。在此基礎上選取了國內12 名重癥醫(yī)學和護理專家參加本咨詢，所有專家均具有高級職稱，知識結構水平較高，對該領域較為熟悉，具有良好的代表性。兩輪專家函詢的專家權威系數分別為0.90 和0.92，表明專家權威性較高，量表具備較高的可信度。兩輪咨詢問卷的有效回收率均大于90%，說明專家的積極系數較高，體現了專家對本研究的支持與重視[19]。兩輪專家函詢的Kendall 協調系數為分別為0.271（P＜0.001）和0.243（P＜0.001），表明兩輪函詢中專家對量表條目的評分均具有較好的一致性。量表條目的初始是根據2 輪專家函詢得分及專家建議進行條目的增刪、修改和合并。另外，對預調查結果通過條目分析、因子分析進一步篩選條目，驗證該量表的信效度，最終形成了3 個維度、40 個條目的量表。量表的編制始終把握其編制的目的性、可行性和科學性，以確保量表編制的嚴謹性和科學性。

3.1.2 量表的效度評價量表的效度通過結構效度和內容效度進行評價。量表的結構效度的檢驗采用探索性因子分析進行評價。結構效度較好的測評工具應同時滿足以下條件：首先，公共因子數量和內涵與編制量表時設想的理論結構一致；其次，公共因子的累計方差貢獻率不低于40%；最后，所有條目在某一公共因子有且僅有一個大于0.4的載荷值[20]。本研究結果顯示，量表各條目的載荷值均大于0.4，且無多重載荷，共提取出3 個公共因子，共解釋60.135% 的總變異，說明每個條目在公因子的分布與量表設計時的理論框架基本符合，表明本量表的結構合理，具有較好的結構效度。本研究中量表的內容效度使用Delphi 咨詢法進行評估，即由專家評估條目與研究概念的相關性來評估的[21]。結果顯示，量表各條目的內容效度為0.917～1.000，大于推薦值0.78；總量表的內容效度為0.878，大于推薦值0.80，表明本量表的內容效度較好[22]。

3.1.3 量表的信度評價本研究采用內部一致性信度和折半信度評價量表的測量值的變異程度。Cron?bach’s α 系數越大，表明條目間相關性越好，工具的測量結果越可靠[23]。本量表各維度的Cronbach’s α 系數為0.921～0.954，總量表的Cronbach’s α 系數為0.962，說明其具備良好的測量信度[24]。折半信度系數越趨近于1，測量穩(wěn)定性越好。本研究量表的折半信度為0.784，相關系數具有統計學意義(P＜0.05)，說明本量表具有較好的測量穩(wěn)定性。

3.2 適用于ICU 護士的危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表的實用性水腫護理對危重癥患者預后具有重要的臨床意義[7]。然而，目前關注危重癥患者水腫的相關研究少之又少，特別是外周性水腫更是鮮有報道?？紤]其原因可能與醫(yī)護工作者對水腫的認知不足、理論知識儲備不完善、態(tài)度不積極、行動不主動有關。ICU 護士對危重癥患者水腫狀態(tài)的認知水平對危重癥患者病情發(fā)展過程中的及時探查與動態(tài)監(jiān)測有著直接影響。護士對水腫狀態(tài)認知水平低不利于其對水腫本身及水腫所導致的危害進行有效防治，最終將導致危重癥患者預后不良[5]。一項納入了就職于日本一線城市醫(yī)學院附屬醫(yī)院的211 名護士的調查研究結果顯示，護士評估和記錄水腫的方式方法各不相同，且護士對如何科學評估和記錄水腫狀態(tài)有強烈需求[25]。本研究構建的ICU 護士危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表涵蓋知識、信念和行為3 個維度，為了解ICU 護士對危重癥患者水腫狀態(tài)的認知水平，構建危重癥患者水腫護理的培訓體系提供依據。經統計本研究228 名研究對象的問卷填表平均時間為（4.74±4.42）min，平均完成時間適宜，且本量表測評較簡單，條目數設置合理，具有較強的實用性。

3.3 適用于ICU 護士的危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表的指導性本研究通過構建適用于ICU 護士的危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表，以期提高ICU 護士對危重癥患者水腫狀態(tài)的認知，為優(yōu)化護理質量提供科學的測量工具。特別是該量表行為維度的條目內容為ICU 護士對患者進行水腫護理提供了一定的指導意義。ICU 護士在為危重癥患者進行水腫護理時需注意以下幾點：①注意篩查水腫發(fā)生的高危因素，及早干預以避免水腫發(fā)生；②每班評估患者水腫發(fā)生與否、水腫發(fā)生的部位、水腫的程度并規(guī)范記錄；③及時告知醫(yī)生患者水腫相關變化情況，積極協助醫(yī)生治療原發(fā)疾病、去除高危因素；④嚴格落實水腫護理的常規(guī)措施，包括抬高患肢、控制水和鈉攝入量、準確記錄出入水量、嚴密監(jiān)測藥物（利尿劑等）不良反應、保護皮膚免受損傷和感染等；⑤加強與患者的溝通，鼓勵患者及其家屬參與水腫的防治，提高健康宣教質量；⑥可嘗試肢體運動康復和壓縮療法對水腫進行輔助防治[26]。

4 小結

本研究構建了適用于ICU 護士的危重癥患者水腫狀態(tài)知信行量表，通過對量表的條目分析、效度和信度檢驗，表明量表具有較好的信度和效度，可用于評價ICU 護士對危重癥患者水腫狀態(tài)知識的儲備程度、運用相關知識的態(tài)度和進行水腫護理的行為，為相關干預措施的制訂提供依據，具有良好的科學性、實用性和指導性。本研究僅調查了上海市5 所三級甲等醫(yī)院的ICU 護士，樣本的代表性受到一定制約，后續(xù)研究可對量表的結構和測量準確性進一步驗證。