慢性腎臟病合并心功能不全患者微炎癥因子、鈣磷代謝水平變化及臨床意義

沈裕欣 王揚(yáng)揚(yáng) 鄧文艷 張 璟

安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科，安徽合肥 230001

慢性腎臟病發(fā)病較為隱匿，臨床無(wú)特異性表現(xiàn)和癥狀，大部分患者出現(xiàn)胃腸道癥狀就診時(shí)已經(jīng)為中晚期，且合并營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、炎癥、心功能不全等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生命健康[1-2]。鈣磷代謝紊亂作為慢性腎臟病常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為低鈣血癥、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等[3-4]。有研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病患者多存在微炎癥狀態(tài)，該狀態(tài)不僅參與其疾病的發(fā)生、發(fā)展，還與并發(fā)癥發(fā)生存在一定關(guān)系[5-6]。也有研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病患者炎癥反應(yīng)與鈣磷代謝存在一定相關(guān)性[7]。因此，為進(jìn)一步研究微炎癥因子與鈣磷代謝紊亂之間的相關(guān)性，本研究選取安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的85 例慢性腎臟病合并心功能不全患者進(jìn)行研究，總結(jié)并分析患者微炎癥因子、鈣磷代謝水平變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2018 年3 月至2020 年3 月收治的85 例慢性腎臟病合并心功能不全患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②符合改善全球腎臟病預(yù)后組織[8]2012 年規(guī)定的關(guān)于慢性腎臟病標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)；③病情穩(wěn)定的規(guī)律透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性腎損傷；②納入研究前7 d 發(fā)生顯性、隱形感染；③合并惡性、良性腫瘤；④納入研究前1 個(gè)月接受過(guò)免疫抑制治療，規(guī)律服用過(guò)維生素D、磷結(jié)合劑、鈣劑等藥物。所有患者中男50 例，女35 例，根據(jù)患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平分為慢性腎臟病1～2 期組（14 例）、慢性腎臟病3 期組（22 例）、慢性腎臟病4 期組（23 例）、慢性腎臟病5 期組（26 例）。另選取同期我院的健康體檢者30 名作為對(duì)照組進(jìn)行研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 觀(guān)察指標(biāo)及檢測(cè)方法

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：所有患者常規(guī)抽取外周靜脈血4 ml離心（轉(zhuǎn)速：3000 r/min，時(shí)間：10 min，離心半徑：8 cm），分離血清后靜置待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）及免疫比濁法檢測(cè)各組血清纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。應(yīng)用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)型號(hào)為AU680 的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血磷（phosphorus，P）、血鈣（calcium，Ca）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。操作完全按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

eGFR 測(cè)定：根據(jù)2009 年美國(guó)腎臟病流行病合作組（CKD-EPI）提出的CKD-EPI 方程[9]，應(yīng)用eGFR 相關(guān)計(jì)算軟件，輸入患者性別、Scr、年齡，計(jì)算eGFR。

5 期：0～＜10 ml/（min·1.73m2）；4 期：10～30 ml/（min·1.73m2）；3 期：＞30～60 ml/（min·1.73m2）；2期：＞60～90 ml/（min·1.73m2）；1 期：＞90 ml/（min·1.73m2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用q 檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)分析對(duì)患者微炎癥狀態(tài)與鈣磷代謝的相關(guān)性進(jìn)行分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清FIB、PCT、hs-CRP 水平比較

慢性腎臟病1～2 期、3 期、4 期、5 期組FIB、PCT及hs-CRP 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。慢性腎臟病4 期組PCT 水平明顯高于慢性腎臟病1～2 期、3 期組，慢性腎臟病5 期組PCT、hs-CRP水平明顯高于慢性腎臟病1～2 期、3 期、4 期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者血清FIB、PCT、hs-CRP 水平比較（）

表1 四組患者血清FIB、PCT、hs-CRP 水平比較（）

注 與慢性腎臟病1～2 期組比較，aP ＜0.05；與慢性腎臟病3 期組比較，bP ＜0.05；與慢性腎臟病4 期組比較，cP ＜0.05；與對(duì)照組比較，dP ＜0.05。FIB：纖維蛋白原；PCT：降鈣素原；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白

2.2 各組P、Ca、PTH 水平比較

慢性腎臟病1～2 期、3 期、4 期、5 期組P、PTH 水平高于對(duì)照組，慢性腎臟病1～2 期、3 期Ca 水平低于對(duì)照組，4 期、5 期組高于對(duì)照組，且慢性腎臟病3 期組PTH 水平顯著高于慢性腎臟病1～2 期組，慢性腎臟病4 期組PTH、Ca 水平顯著高于慢性腎臟病1～2 期、3 期組，慢性腎臟病5 期組P、PTH 水平顯著高于慢性腎臟病1～2 期、3 期、4 期組，慢性腎臟病5 期組Ca 水平顯著高于慢性腎臟病3 期、4 期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組P、Ca、PTH 水平比較（）

表2 各組P、Ca、PTH 水平比較（）

注 與慢性腎臟病1～2 期組比較，aP ＜0.05；與慢性腎臟病3 期組比較，bP ＜0.05；與慢性腎臟病4 期組比較，cP ＜0.05；與對(duì)照組比較，dP ＜0.05。P：磷；Ca：鈣；PTH：甲狀旁腺激素

2.3 患者PCT、hs-CRP 水平與P、Ca、PTH 水平的相關(guān)性分析

患者PCT 水平與P、PTH 水平呈正相關(guān)，與Ca 水平呈負(fù)相關(guān)；hs-CRP 與P、PTH 水平呈正相關(guān)，與Ca 水平呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 患者PCT、hs-CRP 水平與P、Ca、PTH 水平的相關(guān)性分析

3 討論

微炎癥狀態(tài)是一種免疫炎癥，其在慢性腎臟病中可引發(fā)血脂代謝異常、心血管并發(fā)癥、骨營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)皮功能障礙等[10]，引發(fā)該狀態(tài)的原因主要有氧化應(yīng)激、腎臟透析相關(guān)因素及本身清除率下降、肥胖及血脂代謝異常、腸道菌群失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良等。機(jī)體炎癥指標(biāo)分為單核細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子和急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，前者包含白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等，后者包含血清淀粉樣蛋白A 和C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等。其中PCT、hs-CRP 是目前反映微炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)[11-12]。兩者水平與心血管事件嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值[13～14]。因此，本研究將PCT、hs-CRP 指標(biāo)納入以探討微炎癥狀態(tài)與鈣磷代謝的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病5 期患者PCT、hs-CRP 水平明顯高于其他各期患者，慢性腎臟病4 期患者PCT 水平明顯高于其他各期患者。提示慢性腎臟病患者微炎癥狀態(tài)主要存在于5 期患者，與既往研究結(jié)果一致[15-16]。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管是導(dǎo)致慢性腎臟病患者死亡的主要并發(fā)癥，有研究指出，肝臟產(chǎn)生的具有凝血功能的纖維蛋白原水平與心肌梗死發(fā)生率呈正相關(guān)，因此其作為監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變程度對(duì)于了解血管硬化具有重要意義[17-18]。雖然各期慢性腎臟病患者纖維蛋白原水平相當(dāng)，但較正常范圍明顯偏高，說(shuō)明慢性腎臟病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的概率明顯更高。

鈣磷代謝紊亂主要表現(xiàn)為骨代謝異常、鈣磷代謝異常等，其中鈣磷代謝異常是鈣磷代謝紊亂的基礎(chǔ)，其導(dǎo)致的血管鈣化與心血管疾病關(guān)系密切，是引發(fā)慢性腎臟病患者心功能不全時(shí)間增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病各階段均會(huì)發(fā)生血管鈣化，但主要集中在3 期和4 期，在進(jìn)入透析治療階段后，血管鈣化發(fā)生率甚至高達(dá)50%[21-23]。本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病4 期患者Ca 水平較1、2 期患者顯著上升，分析原因可能是患者在確診后積極攝入骨化醇、鈣劑、高鈣食品等。PTH 水平則隨疾病分期增加而升高，與以往研究一致[24-25]。

同時(shí)，進(jìn)一步研究顯示，患者PCT 水平與P、PTH水平呈正相關(guān)，與Ca 水平呈負(fù)相關(guān)；hs-CRP 與P、PTH水平呈正相關(guān)，與Ca 水平呈負(fù)相關(guān)。提示患者存在微炎癥狀態(tài)，鈣磷代謝水平異常，兩者之間存在一定相關(guān)性[26-28]。因此，想要改善鈣磷代謝水平，首先應(yīng)當(dāng)降低炎癥介質(zhì)水平，改善微炎癥狀態(tài)，從而避免鈣磷代謝紊亂。

綜上所述，慢性腎臟病合并心功能不全患者存在微炎癥狀態(tài)，鈣磷代謝水平異常，其微炎癥狀態(tài)與鈣磷代謝可能具有一定相關(guān)性。