835枚結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤的病例資料特點(diǎn)及漏診原因分析

謝 玲， 吳云林， 陳 平， 袁曉琴， 朱時(shí)燕， 忻笑容， 周郁芬， 蔡波爾， 賀 贇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 201801

結(jié)直腸癌是目前全世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤[1]。WHO的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年我國(guó)結(jié)直腸癌的標(biāo)化發(fā)病率為23.7/10萬(wàn)人，高于世界平均水平[2]。結(jié)直腸腺瘤性息肉是最常見的結(jié)直腸癌前病變，研究表明，50%～70%以上的結(jié)直腸癌由腺瘤發(fā)展而來(lái)[3]。根據(jù)2006年美國(guó)《大腸息肉切除術(shù)后隨訪指南》[4]，結(jié)直腸腺瘤性息肉又分為結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤和結(jié)直腸非進(jìn)展期腺瘤，其中滿足以下任一條即為結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤(advanced colorectal adenoma，ACA)：(1)腺瘤直徑≥10 mm；(2)絨毛狀腺瘤(絨毛成分>25%)；(3)為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。考慮到ACA的癌變率較高、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行積極干預(yù)將會(huì)關(guān)系到患者本人、家庭未來(lái)及降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本。本研究擬對(duì)835枚經(jīng)病理確診的ACA進(jìn)行分析，通多觀察比較患者的年齡、性別、檢出ACA基數(shù)、大小、形態(tài)、位置、腸道準(zhǔn)備情況，初步了解ACA特點(diǎn)，探討ACA漏診及再發(fā)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 資料選取收集2012年1月至2017年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)因各種原因行結(jié)腸鏡檢查且經(jīng)病理確診為ACA，并進(jìn)行治療及隨訪的患者，分析其性別、年齡、檢出ACA基數(shù)、大小、形態(tài)、位置、腸道準(zhǔn)備等情況。記錄第一次腸鏡檢查后至6個(gè)月內(nèi)再次檢查腸鏡時(shí)，發(fā)現(xiàn)ACA的基數(shù)、大小、形態(tài)、位置、腸道準(zhǔn)備情況；以及6個(gè)月后至第3年間在我院再次復(fù)查腸鏡時(shí)又新發(fā)現(xiàn)的ACA基數(shù)、大小、形態(tài)、位置、腸道準(zhǔn)備情況。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2017)瑞北倫審第(2)-1]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)炎癥性腸??；(2)結(jié)直腸癌及其術(shù)后；(3)家族性腺瘤性息肉??；(4)合并腸道結(jié)核，合并腸道淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾??；(5)腸鏡檢查未能到達(dá)回盲瓣及不完整的結(jié)腸鏡檢查資料包括腺瘤大小、數(shù)目及組織病理學(xué)結(jié)果等；(6)Boston量表評(píng)分為0分(即無(wú)法觀察到腸道黏膜者)。

1.3 方法

1.3.1 腸鏡檢查：所有患者均于檢查或治療前3 d開始無(wú)渣半流質(zhì)飲食，并于腸鏡檢查前服用恒康正清(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)2包及便塞停(比沙可啶)2粒進(jìn)行清潔腸道準(zhǔn)備，術(shù)前使用山莨菪堿(654-2)肌肉注射解痙。采用FUJIFILM公司統(tǒng)一型號(hào)內(nèi)鏡，愛爾博高頻電源、圈套器及相關(guān)的器械進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查及治療。結(jié)腸鏡檢查及治療均由2名同等年資及經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)鏡專家進(jìn)行，退鏡時(shí)間充分(均>6 min)。息肉的大小根據(jù)活檢鉗張開口徑的大小(0.6 cm)來(lái)衡量；息肉部位按結(jié)直腸解剖結(jié)構(gòu)分為左半結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸)和右半結(jié)腸(脾曲、橫結(jié)腸、肝曲、升結(jié)腸及盲腸)，判斷息肉部位的方式根據(jù)腸道的解剖形態(tài)及退鏡發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)腸鏡的插入長(zhǎng)度確定。腸道準(zhǔn)備情況以Boston量表[5]為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 術(shù)后病理：術(shù)后將息肉送病理檢查，并記錄內(nèi)鏡下表現(xiàn)。息肉形態(tài)使用山田分型。

1.3.3 漏診及再發(fā)定義：漏診息肉是指在一定時(shí)間內(nèi)(本研究界定為6個(gè)月內(nèi))行2次結(jié)腸鏡檢查，第2次結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的息肉不在第1次切除息肉的部位；6個(gè)月后至3年內(nèi)再次行腸鏡檢查，息肉發(fā)生在其他部位，組織病理類型與原來(lái)相同或不同為再發(fā)息肉。記錄所有漏診及再發(fā)息肉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析ACA的一般情況、漏診與再發(fā)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACA的特點(diǎn)分析本研究共納入835枚ACA，其中來(lái)自≤60歲患者為375枚(44.9%)，來(lái)自>60歲患者為460枚(55.1%)；來(lái)自男性患者有622枚(74.5%)，來(lái)自女性患者有213枚(25.5%)?；€腸鏡檢查中，檢出單發(fā)ACA數(shù)為186枚(22.3%)，多發(fā)ACA數(shù)為649枚(77.7%)；<1 cm為41枚(4.9%)，1.0～1.9 cm為667枚(79.9%)，2.0～2.9 cm為108枚(12.9%)，≥3 cm為19枚(2.3%)。形態(tài)分型中，采取山田分型法[6]，山田Ⅰ型為283枚(33.9%)，山田Ⅱ型為340枚(40.7%)，山田Ⅲ型為66枚(7.9%)，山田Ⅳ型為146枚(17.5%)(見圖1)。位于左半結(jié)腸的有545枚(65.3%)，位于右半結(jié)腸的有290枚(34.7%)。

注：A:山田Ⅰ型；B：山田Ⅱ型；C:山田Ⅲ型；D:山田Ⅳ型。

腸道準(zhǔn)備情況為Boston分級(jí)1分的患者共檢出ACA 34枚(4.1%)，2分的患者共檢出ACA 85枚(10.2%)，3分的患者共檢出ACA 716枚(85.7%)。門診腸鏡發(fā)現(xiàn)ACA共222枚(26.6%)，住院腸鏡發(fā)現(xiàn)ACA共613枚(73.4%)。行麻醉腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)ACA共303枚(36.3%)，非麻醉腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)ACA共532枚(63.7%)。

2.2 中青年ACA漏診及再發(fā)ACA的特點(diǎn)分析收集中青年漏診ACA及再發(fā)ACA性別、檢出基數(shù)、大小、形態(tài)、位置、腸道準(zhǔn)備的信息。結(jié)果顯示,漏診ACA與未漏診ACA中性別、腸道準(zhǔn)備是否充分(Boston評(píng)分)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；再發(fā)ACA與未再發(fā)ACA中性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1～2)。

表1 中青年患者漏診ACA的特點(diǎn)分析[例數(shù)(%)]

表2 中青年患者再發(fā)ACA的特點(diǎn)分析[例數(shù)(%)]

續(xù)表2

2.3 老年ACA漏診及再發(fā)ACA的特點(diǎn)分析收集老年漏診ACA及再發(fā)ACA性別、檢出基數(shù)、大小、形態(tài)、位置、腸道準(zhǔn)備的信息。結(jié)果顯示,老年漏診ACA與非漏診ACA中性別、基數(shù)、形態(tài)、腸道準(zhǔn)備是否充分(Boston評(píng)分)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；再發(fā)ACA與未再發(fā)ACA中性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3～4)。

表3 老年患者漏診ACA的特點(diǎn)分析[例數(shù)(%)]

表4 老年患者再發(fā)ACA的特點(diǎn)分析[例數(shù)(%)]

2.4 ACA的漏診、再發(fā)及相關(guān)因素分析對(duì)于ACA的漏診與再發(fā)相關(guān)各個(gè)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，對(duì)漏診ACA有影響的因素包括患者年齡、性別、Boston評(píng)分，老年、男性、腸道準(zhǔn)備差是影響ACA漏診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而男性是影響ACA再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表5)。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

ACA越來(lái)越受到人們的重視，除了它的高惡變率外，還可能由于它的高發(fā)病率，有研究數(shù)據(jù)提示，在50～75歲無(wú)癥狀人群中的ACA的發(fā)生率是9.6%[7]，在內(nèi)鏡陰性的患者中，3年及5年后隨訪中ACA的發(fā)生率分別為0.9%和1.1%。目前，男性、高齡是ACA的獨(dú)立性的危險(xiǎn)因素[8-9]。由于腸鏡的普及，越來(lái)越多的中青人接受腸鏡檢查。結(jié)腸鏡檢查是最有效的結(jié)腸癌篩查策略[10]。

高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查能最大限度地防治結(jié)直腸癌的發(fā)生。低質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備會(huì)降低結(jié)腸鏡檢查的效果，會(huì)降低ACA的檢出率[11]。2012年美國(guó)結(jié)腸直腸癌工作組曾出過(guò)指南，建議有ACA治療史患者每隔3年接受一次腸鏡檢查，建議大多數(shù)腸道準(zhǔn)備不良的患者在1年內(nèi)重復(fù)檢查[12]。該指南建議，充分腸道準(zhǔn)備的目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)>0.5 cm的息肉。若患者腸道準(zhǔn)備較差，及早盡快復(fù)查腸鏡[13]。

有研究顯示，在腸道準(zhǔn)備不理想的患者中，首次結(jié)腸鏡檢查時(shí)就發(fā)現(xiàn)ACA預(yù)示著重復(fù)結(jié)腸鏡檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)漏診的其他ACA。腸道準(zhǔn)備欠佳不僅減弱結(jié)腸鏡檢查的保護(hù)作用，還可能導(dǎo)致額外的檢查。這會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用[14]。

本研究中，腸道準(zhǔn)備欠佳是ACA漏診的危險(xiǎn)因素，漏診因素與腺瘤大小、位置、基線腸鏡發(fā)現(xiàn)的ACA數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，首先考慮我們研究的樣本量相對(duì)較小，可能導(dǎo)致這種統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)差異，需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量。其次，在臨床工作中，考慮到腸道準(zhǔn)備工作極需患者配合，對(duì)于便秘者、閱讀障礙人士、視力欠佳者、高齡、男性患者等，可給予口頭或電話回訪，具體指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備，爭(zhēng)取利用有限的醫(yī)療資源，使患者的腸道準(zhǔn)備更清潔，降低ACA的漏診。

本研究對(duì)ACA漏診影響因素的研究表明，老年是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，這與之前的研究結(jié)果一致[15]?？紤]有以下原因：(1)隨著患者年齡的增長(zhǎng)，患者基礎(chǔ)疾患增多，增加腸鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)及難度，從而增加息肉漏診的風(fēng)險(xiǎn)；(2)老年患者結(jié)腸憩室發(fā)病率較高，ACA可藏于憩室中，發(fā)現(xiàn)較困難；(3)老年人腹腔手術(shù)史概率較大，術(shù)后腸管走行改變或腸管粘連形成銳利的角度，增加腸鏡檢查的難度(腸鏡不易通過(guò)或在退鏡過(guò)程中不易控制內(nèi)鏡退鏡速度及觀察部位)，導(dǎo)致了患者結(jié)腸鏡檢查中漏診概率增加[16]。本文中，ACA在男性患者的漏診率較高，但查找國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見相關(guān)機(jī)制報(bào)道，吳進(jìn)峰等[17]也提出了息肉的漏診與性別有關(guān)，男性明顯高于女性，但也未詳述具體原因；季大年等[18]考慮我國(guó)女性體型較男性瘦小，相對(duì)于男性結(jié)腸長(zhǎng)度較短，且較直，因此在腸鏡檢查上能發(fā)現(xiàn)更多的息肉。但無(wú)論如何，目前原因尚需進(jìn)一步更加嚴(yán)格的臨床研究。

男性患者是ACA的再發(fā)危險(xiǎn)因素，考慮：(1)女性體內(nèi)的雌激素及孕激素水平較男性高，而雌激素及孕激素有一定的抗腫瘤效果，所以ACA的發(fā)生發(fā)展在此內(nèi)環(huán)境中較為困難，就減少了再發(fā)情況[19]。(2)生活方式的改變(如久坐不動(dòng)的生活)，飲食(和蔬菜相比會(huì)消耗更多的紅肉)、吸煙、肥胖等大腸腫瘤發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素在男性明顯多于女性[20]。

總之，本研究總結(jié)了835枚不同年齡組ACA的特點(diǎn)，并分析了ACA的漏診因素包括了老年、男性、腸道準(zhǔn)備差，而ACA的再發(fā)因素提示了男性為其危險(xiǎn)因素。這有利于指導(dǎo)老年男性ACA患者結(jié)腸鏡的復(fù)查時(shí)間，反復(fù)囑咐腸道清潔準(zhǔn)備事宜，仔細(xì)認(rèn)真的完成全結(jié)腸鏡檢查，降低漏診率，制定預(yù)防方案，改善生活質(zhì)量。在男性ACA中，建議更嚴(yán)格、健康生活方式，制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃。