個(gè)性化病甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)在老年糖尿病甲病患者中的應(yīng)用研究

戚曉霞，白姣姣

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201506； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平提升，人的平均壽命在不斷延長(zhǎng)，由此帶來(lái)的人口老齡化問(wèn)題日益突出。糖尿病是老年人?；嫉幕A(chǔ)疾病之一，研究顯示，老年人群中的糖尿病患病率高達(dá)20%[1]。老年糖尿病患中有46% 的人存在趾甲增厚、嵌甲、甲真菌病等一系列甲病表現(xiàn)[2]。甲病如未能得到及時(shí)有效的改善，其發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。糖尿病患者一旦發(fā)生足部潰瘍，在其血糖控制不佳、周圍血管神經(jīng)損傷嚴(yán)重的情況下，創(chuàng)面修復(fù)非常困難，極有可能面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)[3]。個(gè)性化甲病修復(fù)護(hù)理技術(shù)在處理老年糖尿病甲病中具有安全、有效的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象本研究采用自身前后對(duì)照。2021年1—4月，采用方便抽樣法選取就診于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科整合門診部的糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲[4]；②符合1999年WHO 關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③存在趾甲增厚，和/或趾甲生長(zhǎng)方向改變；④行走時(shí)出現(xiàn)局部壓迫疼痛，伴或不伴趾甲邊緣紅腫等表現(xiàn)；⑤患者知情同意，且有病甲護(hù)理醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生糖尿病足潰瘍、壞疽,或血管超聲提示患肢動(dòng)脈有中重度閉塞者；②神志不清楚或病情不穩(wěn)定，不能配合此項(xiàng)操作者。根據(jù)配對(duì)設(shè)計(jì)均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式，設(shè)置α＝0.05，β＝0.1，μα=1.645，μβ=1.282，相關(guān)文獻(xiàn)[6]數(shù)據(jù)δ=0.29，σ=0.46，計(jì)算樣本量為23 例，考慮到20% 的流失率，最終確定樣本量為32例。本研究共納入32例患者。其中，男18 例，女14 例；年齡65～89 歲,平均年齡（77.51±5.41）歲；僅存在下肢周圍神經(jīng)病變26 例，存在下肢周圍神經(jīng)病變且血管病變32 例；出現(xiàn)趾甲增厚和趾甲壓迫的足部分布情況：左右足均出現(xiàn)22 例，僅右足8 例，僅左足2 例；趾甲增厚且存在甲真菌病23例，趾甲壓迫伴隨局部組織紅腫疼痛6例。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病足整合門診人員組成及分工糖尿病足整合門診由5 名成員組成。包括1 名內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)日?；颊咴\斷和開具相關(guān)檢查、治療醫(yī)囑；3名在?？谱o(hù)理工作5年以上且獲得主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理人員（1 名擁有糖尿病足病修復(fù)師證書，1 名擁有傷口治療師證書，1 名有糖尿病?？谱o(hù)士證書），負(fù)責(zé)個(gè)性化甲病修復(fù)護(hù)理；1 名護(hù)理在讀研究生，負(fù)責(zé)資料收集和整理，預(yù)約復(fù)診。

1.2.2 個(gè)性化病甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)評(píng)估與討論醫(yī)師和護(hù)理人員對(duì)患者血糖、血壓、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、有無(wú)下肢血管及神經(jīng)病變、有無(wú)真菌感染、足病皮膚組織完整性、趾甲外觀、是否有壓迫相鄰組織、是否有趾甲生長(zhǎng)方向改變及靜坐、行走時(shí)足病舒適度等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，邀請(qǐng)患者共同參與討論，并對(duì)患者病甲是否需要進(jìn)行削磨、修剪、填塞等1種或多種的個(gè)性化護(hù)理進(jìn)行商定。

1.2.3 個(gè)性化病甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)的實(shí)施在光線充足、人員走動(dòng)較少且安靜的診室對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化病甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)。診室內(nèi)配置有滅菌趾甲鉗、滅菌探舌、無(wú)菌刀片、無(wú)菌棉球和皮膚消毒液聚維酮碘。個(gè)性化病甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)包括6 個(gè)步驟。①第1 步：浸泡。護(hù)士將皮膚消毒液與37℃左右的溫開水按照1∶100 配制成浸泡液2 000 mL，放置于內(nèi)置有一次性塑料袋的恒溫足浴盆內(nèi)，囑患者雙足浸泡該液體20 min左右，擦干雙足；②第2 步：消毒?；颊卟扇∑脚P位，護(hù)士使用皮膚消毒液對(duì)患者雙足趾甲進(jìn)行局部消毒。③第3步：厚甲削磨。對(duì)趾甲明顯增厚者，用趾甲鉗配合無(wú)菌刀片逐步、分層將增厚部分趾甲去除。④第4 步：修剪。對(duì)趾甲生長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)或形態(tài)不佳者，用探舌進(jìn)入患者的趾甲和甲緣間隙進(jìn)行局部分離，便于趾甲修剪鉗伸入間隙后再逐步推進(jìn)、修剪趾甲。修剪過(guò)程中注意趾甲修剪鉗不可伸入間隙過(guò)深，以免帶來(lái)臨近組織損傷。修剪時(shí)盡力恢復(fù)患者趾甲的正常形狀，使其以良好的姿勢(shì)生長(zhǎng)。對(duì)趾甲相鄰的角化增生組織，使用無(wú)菌刀片修復(fù)。修剪完畢后使用皮膚消毒液對(duì)病甲再次進(jìn)行局部消毒和濕敷（24 h）。⑤第5步：填塞。對(duì)趾甲受力方向改變者，可使用無(wú)菌棉球制作的棉線浸泡皮膚消毒液，借助探舌將其緩慢推入患者甲溝中，填滿甲緣與周圍組織的空隙，并做保留[7-8]，在力學(xué)作用下促進(jìn)畸形甲生長(zhǎng)方向的轉(zhuǎn)變。需評(píng)估患者病甲狀態(tài)后決定第3 步、第4 步、第5 步是實(shí)施單個(gè)步驟還是多個(gè)步驟。⑥第6 步：健康教育。告知患者2 周后至門診復(fù)診，期間足部出現(xiàn)紅腫熱痛等不適時(shí)及時(shí)復(fù)診；囑咐有甲真菌感染者，需根據(jù)醫(yī)囑規(guī)律準(zhǔn)確使用局部及全身抗真菌藥物；建議患者每日清洗雙足、保持足部干爽，選擇舒適的鞋襪，定期來(lái)院修剪指甲，堅(jiān)持進(jìn)行步態(tài)矯正訓(xùn)練。

1.2.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.2.4.1 足部疼痛及壓迫感護(hù)理前、護(hù)理后即刻及護(hù)理后2 周由?？谱o(hù)士采用糖尿病足舒適度評(píng)估盤對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。糖尿病足舒適度評(píng)估盤由白姣姣等［9］編制設(shè)計(jì)，包括靜坐疼痛、行走疼痛、靜坐壓迫和行走壓迫4個(gè)象限。每個(gè)象限0～10分，0分代表無(wú)疼痛感/無(wú)壓迫感，10 分代表很疼痛/很有壓迫感，總分0～40分。該評(píng)估工具已申請(qǐng)專利，且已在臨床被使用[6]。若患者雙足均存在病甲，則左右足均接受評(píng)估，取最大值評(píng)分。

1.2.4.2 新發(fā)感染發(fā)生率新發(fā)感染指病甲護(hù)理后2周內(nèi)與本次護(hù)理有關(guān)的足部新發(fā)生的感染。門診醫(yī)師在患者護(hù)理后2 周內(nèi)復(fù)診時(shí)判斷患者足部新發(fā)生的感染是否與本次護(hù)理有關(guān)。新發(fā)感染發(fā)生率=足部新發(fā)生感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距表示，組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示；均以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后患者足部疼痛及壓迫感比較本研究過(guò)程中無(wú)1例患者脫落?；颊咦o(hù)理后即刻、護(hù)理后2周靜坐疼痛、行走疼痛、靜坐壓迫和行走壓迫得分較護(hù)理前均有所下降（P＜0.05）。見表1。

表1 護(hù)理前后32例患者足部疼痛及壓迫感得分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 新發(fā)感染發(fā)生率結(jié)果顯示，患者足部新發(fā)感染發(fā)生率為0。原本6 例因趾甲壓迫伴隨局部組織紅腫疼痛的癥狀均得到改善。

3 討論

3.1 老年糖尿病患者病甲修復(fù)的重要性甲病是指各種原因造成的指（趾）甲形態(tài)及結(jié)構(gòu)的異常[10]。甲病常表現(xiàn)為指（趾）甲的異常生長(zhǎng)、變形、缺損、質(zhì)地變硬與增厚及相鄰組織的疼痛與感染[11]。隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，在逐漸加劇的微循環(huán)障礙和感覺神經(jīng)功能障礙雙重影響下，由趾甲增厚引起的局部組織壓痛不適感逐漸減退、甚至缺失。當(dāng)患者感受到局部疼痛時(shí)，往往趾甲已嚴(yán)重增厚，甚至已發(fā)生局部組織的破潰感染。研究表明，40%～86% 的糖尿病足患者發(fā)病年齡≥65歲[4]，因足潰瘍導(dǎo)致糖尿病患者死亡的占比高達(dá)11%、截肢占比更是高達(dá)22%［12］，且截肢率隨著患者年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)[4]。因此，實(shí)施個(gè)性化趾甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)，及時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)對(duì)老年糖尿病患者非常重要。

3.2 個(gè)性化病甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)優(yōu)勢(shì)首先，本研究個(gè)性化病甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)由醫(yī)師、專科護(hù)士和患者共同參與討論決定，使得疾病處理更全面和便捷、患者更容易接受和配合。本研究結(jié)果顯示，無(wú)1 例患者脫落，且均表現(xiàn)出積極的治療愿望。其次，每例患者需接受詳細(xì)評(píng)估。病甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)中的削甲、修剪、填塞3 個(gè)措施需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇實(shí)施，使得其針對(duì)性更強(qiáng)、效果更好，也避免了使用統(tǒng)一或單一的護(hù)理措施造成部分患者不適用等問(wèn)題。表1 顯示，護(hù)理后即刻、護(hù)理后2 周，患者靜坐狀態(tài)及行走狀態(tài)對(duì)受壓處皮膚造成的疼痛感和壓迫感分值均較護(hù)理前低（P＜0.05），說(shuō)明護(hù)理后患者足部疼痛和壓迫感明顯減輕，且該效果能維持2 周的時(shí)間。此外，本研究實(shí)行操作者技術(shù)資質(zhì)嚴(yán)格準(zhǔn)入制度；操作中使用的聚維碘酮消毒液具有抗細(xì)菌、抗真菌等特點(diǎn)，對(duì)早期甲溝炎能起到很好的治療效果[13]，以上措施從一定程度上保障了該項(xiàng)操作的安全、有效。因此，本研究32例患者接受護(hù)理后2周內(nèi)均未發(fā)生與本次護(hù)理有關(guān)的感染。

3.3 有效維持病甲修復(fù)護(hù)理療效的建議研究表明，異常步態(tài)與日常趾甲修剪不當(dāng)是導(dǎo)致畸形趾甲發(fā)生發(fā)展的重要影響因素[14]。異常步態(tài)可以改變趾甲的生長(zhǎng)方向，使甲板和甲床受損，加重趾甲畸形，增加糖尿病足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)重視患者的異常步態(tài)矯正護(hù)理，指導(dǎo)步態(tài)異常患者借助工具（如定制鞋具[15]）開展步行訓(xùn)練。此外，徐禹靜等[16]的研究結(jié)果顯示，分級(jí)管理是一種連續(xù)、動(dòng)態(tài)和個(gè)體化的管理模式，能較好地為缺乏足部自我護(hù)理能力的社區(qū)老年糖尿病患者營(yíng)造一個(gè)良好的健康促進(jìn)環(huán)境，有效促進(jìn)患者改變不良生活方式及錯(cuò)誤的足部護(hù)理行為，對(duì)預(yù)防因趾甲修剪不當(dāng)導(dǎo)致的畸形趾甲起到較好的干預(yù)作用。因此，需要更多的人聯(lián)合起來(lái)，給予老年糖尿病患者更多關(guān)注，才能更好地維持病甲修復(fù)護(hù)理的療效。

4 小結(jié)

個(gè)性化病甲修復(fù)護(hù)理技術(shù)能幫助老年糖尿病甲病患者安全有效改善因趾甲增厚、趾甲生長(zhǎng)受力方向改變等情況導(dǎo)致的足部疼痛及壓迫感的產(chǎn)生，從而降低足部潰瘍和感染的發(fā)生，值得在老年糖尿病甲病患者中推廣應(yīng)用。受時(shí)間限制，本研究?jī)H隨訪2 周，患者護(hù)理后的靜坐狀態(tài)及行走狀態(tài)對(duì)受壓處皮膚造成的疼痛感和壓迫感改善的長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步隨訪跟蹤研究。