胚胎停育孕婦妊娠早期子宮動脈、甲狀腺上動脈血流參數(shù)和血清激素水平測定

韓 華，李建玲，楊丹丹

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院)超聲科 河南新鄉(xiāng) 453000

胚胎停育是導(dǎo)致妊娠早期胎兒發(fā)育異常和不良妊娠結(jié)局的重要原因，發(fā)病率為0.8%～5.5%， 30%～60%患者最終不能確定具體的發(fā)病原因，給臨床治療帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)[1-2]。超聲檢查是早期診斷胚胎停育的主要方法，經(jīng)腹或陰道超聲檢測孕囊形態(tài)和子宮動脈血流可判斷胎兒的發(fā)育情況。子宮動脈血流異?？蓪?dǎo)致流產(chǎn)或胚胎停育[3]。血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)β亞基(β-HCG)的動態(tài)變化對早期診斷妊娠和評估胎兒發(fā)育具有較好的價(jià)值，針對先兆流產(chǎn)或疑似胚胎停育的孕婦早期進(jìn)行β-HCG治療可改善胎兒發(fā)育和不良妊娠結(jié)局[4]。此外，近期研究[5]指出，多數(shù)胚胎停育的孕婦表現(xiàn)出內(nèi)分泌紊亂，以性激素和甲狀腺激素異常多見。卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)和黃體酮(progesterone，P)是維持胚胎發(fā)育和胎兒成熟的主要激素，任一激素水平的變化都有可能增加胚胎停育的風(fēng)險(xiǎn)[6]。下丘腦-垂體-性腺軸和甲狀腺軸之間存在密切聯(lián)系，多種原發(fā)甲狀腺疾病也可導(dǎo)致性激素分泌異常，進(jìn)而影響胚胎的正常發(fā)育[7]?；诖?，本研究主要探討胚胎停育孕婦妊娠早期子宮動脈、甲狀腺上動脈的血流參數(shù)和血清激素水平的變化，為胚胎停育的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年5月至2021年5月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的經(jīng)腹部超聲診斷為胚胎停育孕婦80例作為觀察組，另選擇80例正常妊娠孕婦為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲。②孕周小于12周，單活胎。③胚胎停育診斷參照美國超聲放射醫(yī)生協(xié)會的推薦標(biāo)準(zhǔn)。④臨床資料完整，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史，卵巢腫瘤、子宮肌瘤、腹部或盆腔手術(shù)史。②應(yīng)用輔助生殖技術(shù)。

1.2 甲狀腺上動脈和子宮動脈血流參數(shù)的測定血流參數(shù)包括平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)、峰值與最小血流速度比值(ratio of peak to minimum blood flow velocity，S/D)、搏動指數(shù)(pulsation index，PI)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)。采用美國GE彩色超聲診斷儀及配套軟件，腹部探頭頻率3.0～6.0 MHz，高頻線陣探頭7～12 MHz。先行甲狀腺檢查，取仰臥位，充分暴露頸前部，檢測甲狀腺大小、內(nèi)部回聲和血流，在脈沖多普勒血流頻譜上測量甲狀腺上動脈舒張期最小速度、收縮期最大速度，計(jì)算Vm、S/D、PI和RI。然后行經(jīng)腹部超聲，檢測子宮動脈舒張期最小速度、收縮期最大速度，計(jì)算Vm、S/D、PI和RI；并做縱、橫、斜多切面掃查，觀察子宮內(nèi)有無孕囊、孕囊內(nèi)有無胚芽及心管搏動。

1.3 母體血清激素的測定母體血清激素檢測指標(biāo)包括β-HCG，性激素六項(xiàng)[FSH、LH、E2、P、泌乳素(prolactin，PRL)和睪酮(testosterone，T)]，游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)，游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)和促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清β-HCG和性激素六項(xiàng)，儀器及試劑為德國Siemens公司IMMU-LITE 1000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑；放射免疫法檢測甲狀腺激素，試劑購自美國Sigma公司，嚴(yán)格按照說明書步驟操作。

1.4 臨床治療及觀察觀察組孕婦肌內(nèi)注射P 40 mg/次，1次/d；β-HCG 3 000 U/次，隔日1次，連續(xù)應(yīng)用至孕12周。觀察組最終確診胚胎停育35例、成功妊娠45例，比較胚胎停育與成功妊娠孕婦治療前和治療8周后甲狀腺上動脈、子宮動脈的血流參數(shù)以及血清激素水平的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對照組和觀察組各指標(biāo)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；觀察組內(nèi)胚胎停育與成功妊娠孕婦治療前后各指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較見表1。2組孕婦的一般資料具有可比性。

表1 2組一般資料的比較

2.2 2組治療前血流參數(shù)的比較見表2。觀察組甲狀腺上動脈和子宮動脈Vm、S/D、PI和RI均小于對照組。

表2 2組治療前血流參數(shù)的比較

2.3 2組治療前血清激素水平的比較見表3。觀察組血清β-HCG、FSH、LH、E2、P、FT3和FT4水平均低于對照組。

表3 2組治療前血清激素水平的比較

2.4 觀察組胚胎停育與成功妊娠孕婦治療前后血流參數(shù)的比較見表4、5。成功妊娠孕婦治療后甲狀腺上動脈和子宮動脈Vm、S/D、PI和RI比治療前增加，且高于胚胎停育孕婦。

表4 胚胎停育與成功妊娠孕婦治療前后甲狀腺上動脈血流參數(shù)的比較

2.5 觀察組胚胎停育與成功妊娠孕婦治療前后血清激素水平的比較見表6。成功妊娠孕婦治療后血清β-HCG、FSH、LH、E2、P、FT3、FT4、PRL、TSH、T水平比治療前增加，且高于胚胎停育孕婦。

表5 胚胎停育與成功妊娠孕婦治療前后子宮動脈血流參數(shù)的比較

表6 胚胎停育與成功妊娠孕婦治療前后血清激素水平的比較

3 討論

超聲檢查是臨床早期確診胚胎發(fā)育、篩查胚胎和胎兒發(fā)育異常、監(jiān)測妊娠后期產(chǎn)程的主要手段，具有無創(chuàng)、安全、無輻射、操作簡便、重復(fù)性和準(zhǔn)確性好的優(yōu)點(diǎn)[8]。受精卵早期需要正確、穩(wěn)定著床于子宮內(nèi)膜，進(jìn)而分裂形成原始胚胎，胚胎的正常發(fā)育離不開胎盤的正常血液供應(yīng)，胎盤血流主要來源于子宮動脈，因此，任何影響子宮動脈血流的因素均可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常[9]。超聲檢查是準(zhǔn)確反映不同階段妊娠孕婦子宮和胎盤血流的主要方法。

Vm、S/D、PI和RI是定量評估動脈血流水平的敏感指標(biāo)，反映了單位時間內(nèi)組織血液的灌注速度和灌注量[3]。灌注不足導(dǎo)致組織相對缺血缺氧，影響細(xì)胞分裂、增殖、分化以及各項(xiàng)功能。體表超聲檢查甲狀腺組織形態(tài)和血流灌注應(yīng)用較多，技術(shù)成熟，敏感性和特異性較高。已經(jīng)證實(shí)，妊娠后甲狀腺功能紊亂尤其以低下較常見；而甲狀腺功能紊亂也會降低妊娠成功率[10]。甲狀腺血流供應(yīng)障礙與甲狀腺功能紊亂密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組甲狀腺上動脈和子宮動脈Vm、S/D、PI和RI均小于對照組。研究[11]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺上動脈收縮期峰值速度和TSH受體抗體水平呈正相關(guān)。但是甲狀腺上動脈血流灌注情況與妊娠相關(guān)疾病尤其是胚胎停育之間的內(nèi)在關(guān)系還有待深入探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清β-HCG、FSH、LH、E2、P、FT3、FT4水平低于對照組。除了β-HCG，妊娠早期孕婦胎盤可脈沖式產(chǎn)生大量FSH、LH、E2和P，對維持胚胎正常發(fā)育具有重要意義[12]。胚胎停育孕婦胎盤分泌性激素的功能下降甚至缺失，從而出現(xiàn)性激素水平降低[13]。研究[14]表明，在孕4～6+6與孕9～11+6周單獨(dú)血清孕酮和E2水平以及兩者聯(lián)合均可用于預(yù)測妊娠結(jié)局(正?；蛘吲咛ネＳ?。FT3和FT4水平降低可能是性腺軸功能亢進(jìn)，間接導(dǎo)致甲狀腺軸功能下降；也可能是甲狀腺相對血供不足，或循環(huán)中存在甲狀腺相關(guān)抗體，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌和釋放功能下降[7]。研究[15]指出，甲狀腺功能紊亂與妊娠相關(guān)疾病有關(guān)。本研究觀察組胚胎停育孕婦接受治療后，成功妊娠孕婦上述指標(biāo)比治療前增加，而胚胎仍停育孕婦治療前后無明顯變化。提示上述指標(biāo)水平下降可能是導(dǎo)致胚胎停育的重要因素，干預(yù)升高上述指標(biāo)后可改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，胚胎停育孕婦妊娠早期子宮動脈和甲狀腺上動脈的血流參數(shù)和多項(xiàng)血清激素水平明顯低于正常孕婦，提高P和β-HCG水平，有可能改善妊娠結(jié)局。本研究的意義在于提出聯(lián)合子宮動脈和甲狀腺上動脈的血流參數(shù)以及母體血清多項(xiàng)激素對早期評估胚胎停育的風(fēng)險(xiǎn)具有一定的指導(dǎo)意義。研究不足在于納入樣本量較少，超聲檢查雖然方便、準(zhǔn)確性好，但是對操作者的經(jīng)驗(yàn)依賴度較高；此外，未能深入探討甲狀腺上動脈與子宮動脈血流參數(shù)之間的關(guān)系，及對胚胎停育發(fā)生的具體影響機(jī)制；以及如何利用上述指標(biāo)建立簡單、準(zhǔn)確的評價(jià)體系，以便于臨床實(shí)際工作的推廣使用。