安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯治療重癥急性胰腺炎相關(guān)性肺損傷療效觀察*

宋 杰，廖健思，王建超，楊 文，雷力民

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥，是由于多種病因引起胰酶的過(guò)度激活，從而引起胰腺組織的自我消化［1］。臨床上，AP分為輕度（mild acute pancreatitis，MAP）、中度（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）、重度（severe acute pancreatitis，SAP）［2］。SAP 早期即可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其中最早受累的是肺臟，AP 相關(guān)性肺損傷為SAP 患者最嚴(yán)重及最常見(jiàn)的死因［3-4］。近年來(lái)，我們使用安胰顆粒聯(lián)合麻杏甘石湯能明顯降低SAP 合并急性肺損傷（acute lung injury，ALI）機(jī)械通氣輔助呼吸患者的人數(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018 年3 月至2020 年3 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院住院治療的SAP 合并ALI 患者60 例隨機(jī)分為兩組各30 例，對(duì)照組中男21例，女9例；年齡（44.28±7.31）歲；治療組中男18例，女12例；年齡（43.58±6.59）歲。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019 年）》及肺損傷/呼吸窘迫綜合征的診斷草案標(biāo)準(zhǔn)［5-6］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）既往有糖尿病、心腦血管、膽道疾病等慢性疾??；2）既往有惡性腫瘤及自身免疫性疾病。

1.4 治療方法兩組患者均采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括禁食、限制性補(bǔ)液、抗感染、抑制胰酶、活血祛瘀、營(yíng)養(yǎng)支持等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予安胰顆粒+麻杏石甘湯，藥物組成：生大黃15 g，玄明粉15 g，甘遂10 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，柴胡12 g，黃芩10 g，紅藤15 g，莪術(shù)15 g，麻黃10 g，杏仁15 g，石膏50 g，甘草10 g。療程為14天。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)取橈動(dòng)脈血測(cè)定PaO2/FiO2（血?dú)夥治鰞x：美國(guó)ITC 公司）；抽取靜脈血，使用ELISA試劑盒（武漢博士德生物工程公司，批號(hào)：P6335、PI328）檢測(cè)腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）含量及白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）水平；觀察兩組患者急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]治愈：臨床癥狀體征完全消失，各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)顯著下降；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)變化或繼續(xù)惡化，各項(xiàng)檢查指標(biāo)無(wú)明顯變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)照組中治愈5 例，有效16 例，無(wú)效9 例，總有效率為70.00%（21/30）；治療組中治 愈8 例，有 效20 例，無(wú) 效2 例，總 有 效 率 為93.33%（28/30），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 APACHE-Ⅱ評(píng)分及PaO2/FiO2兩組患者治療后APACHE-Ⅱ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），PaO2/FiO2較治療前升高（P＜0.01）；治療后治療組APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），PaO2/FiO2高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分及PaO2/FiO2比較（±s）

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分及PaO2/FiO2比較（±s）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.01；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01

組別對(duì)照組治療組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后APACHE-Ⅱ（分）18.56±2.07 8.89±1.76#18.33±2.00 6.56±1.51#△PaO2/FiO2 157.23±12.47 310.34±16.57#160.45±13.21 353.12±16.91#△

2.3 WBC、CRP、TNF-α、IL-6 含量治療后兩組患者WBC 均降至正常，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后CRP、TNF-α、IL-6 較治療前降低（P＜0.01），治療組CRP、TNF-α、IL-6含量較對(duì)照組低（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、TNF-α、IL-6含量比較（±s）

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、TNF-α、IL-6含量比較（±s）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.01；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01

組別對(duì)照組治療組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）16.90±1.39 6.49±0.73#17.29±1.25 6.37±0.51#CRP（mg/L）76.49±5.15 16.57±1.64#74.23±5.70 11.73±1.22#△TNF-α（ng/L）87.76±7.37 31.80±3.34#86.32±6.47 23.60±2.68#△IL-6（ng/L）218.76±12.97 98.58±7.38#215.96±10.99 65.66±4.12#△

3 討論

SAP 屬中醫(yī)學(xué)“脾心痛”“腹痛”“胃心痛”“厥心痛”等范疇［8］，其病機(jī)關(guān)鍵在于熱毒血瘀互結(jié)于中焦。安胰顆粒由經(jīng)典方劑大承氣湯化裁而來(lái)，大承氣湯功用為峻下熱結(jié)，主治陽(yáng)明腑實(shí)證，加金銀花、黃芩、蒲公英增強(qiáng)藥物清熱之力，紅藤、莪術(shù)活血化瘀，木香配伍紅藤、莪術(shù)增強(qiáng)行氣之功，氣行則血行，全方共奏通腑瀉熱、解毒化瘀、行氣止痛之功［9］。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，安胰顆?？梢酝ㄟ^(guò)抑制核因子kappaB（NF-κB）信號(hào)通路的表達(dá)從而降低炎癥因子如TNF-α、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)的含量以及降低內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）、前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）以及糾正ET/NO、TXA2/PGI2的失衡，從而減輕胰腺的炎癥損傷及改善胰腺微循環(huán)障礙［10-11］。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，由麻黃、杏仁、石膏、甘草4 味藥物組成，主治肺熱壅盛證。劉毅等［12］通過(guò)對(duì)麻杏石甘湯治療痰熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎的研究表明，麻杏石甘湯可以降低患者炎癥因子TNF-α、IL-6表達(dá)，上調(diào)CD4+、CD8+等免疫因子表達(dá)，改善患者肺功能及機(jī)體血?dú)猓≒H、PaCO2、PaO2）指標(biāo)，從而達(dá)到治療痰熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎的效果。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，《靈樞·四時(shí)氣》篇載：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸?！贬槍?duì)SA 早期引起的急性肺損傷，麻杏石甘湯通腑瀉熱、解毒化瘀、清肺平喘，共奏表里雙解、通腑泄熱、引肺氣下行以止喘息。肺主氣機(jī)宣發(fā)和肅降，負(fù)責(zé)通調(diào)水道，體現(xiàn)在肺主一身之氣，對(duì)全身的氣機(jī)有調(diào)節(jié)作用；而肺宣發(fā)肅降一旦失常則通調(diào)水道功能失司，體內(nèi)水液輸布、運(yùn)行、排泄障礙則產(chǎn)生水飲內(nèi)停迫肺則呼吸喘急，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大量胸腹水；水液潴留，泛溢肌膚則出現(xiàn)顏面四肢浮腫，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的低蛋白血癥、水鈉潴留；肺主治節(jié)、朝百脈，全身血液的流動(dòng)需要依靠心氣的推動(dòng)流經(jīng)于肺，進(jìn)行體內(nèi)外清濁之氣的交換后再輔佐心將富含清氣的血液輸送全身推動(dòng)全身血液輸布，若肺失治節(jié)，不能助心行血，就會(huì)影響心的生理功能出現(xiàn)血行障礙，氣滯血瘀的表現(xiàn)，如ALI 后患者心慌氣促，口唇紫紺，無(wú)法平臥，氧合指數(shù)降低等。安胰顆粒+麻杏石甘湯治療ALI 可較單純西醫(yī)治療更加明顯地改善患者呼吸功能，降低高凝狀態(tài)。對(duì)ALI 造成的“肺朝百脈、主治節(jié)”功能失調(diào)，不能助心行血產(chǎn)生瘀血阻滯有良好的改善作用。本研究結(jié)果表明及早阻斷微循環(huán)障礙血瘀狀態(tài)，可有效改善ALI 患者臨床癥狀，降低機(jī)械通氣輔助呼吸產(chǎn)生的院內(nèi)感染及無(wú)法脫機(jī)等難題。

本研究結(jié)果顯示：安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯能提高SAP 相關(guān)性ALI 總有效率?；颊咧委熀驛PACHE-Ⅱ評(píng)分治療組低于對(duì)照組，說(shuō)明安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯能更有效改善SAP 相關(guān)性肺損傷的預(yù)后，PaO2/FiO2水平高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，說(shuō)明治療后患者肺部炎性滲出減少，組織缺氧得到有效改善，且安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯能提高SAP 相關(guān)性肺損傷療效。此外，治療后血清WBC、CRP 水平及炎癥因子TNF-α、IL-6 水平降低，治療組降低更明顯，說(shuō)明安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯能較好地抑制炎癥損傷。本研究結(jié)果表明，常規(guī)西醫(yī)治療加安胰顆粒+麻杏石甘湯可以更有效抑制炎癥因子釋放，減輕機(jī)體炎癥損傷，對(duì)SAP相關(guān)性肺損傷患者的肺功能有較好修復(fù)作用。