專業(yè)型醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生教學(xué)模式的探索與討論

張昕旸 袁宇 趙德利 張金玲

臨床專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)工作，是以緩解臨床對高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員的需求為目的而展開的，2014年教育部等部門正式發(fā)文推行臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革，提出“5+3”一體化培養(yǎng)模式，這種教育模式更符合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律，能夠加快培養(yǎng)大批合格的醫(yī)學(xué)人才，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[1-2]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)與臨床、病理密切相關(guān)，是臨床診斷疾病的重要依據(jù)之一，因此，對于醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)型碩士研究生工作能力及知識儲備的要求日益提升，培養(yǎng)能夠適應(yīng)臨床多樣化需求的碩士研究生是研究生教育應(yīng)有的題中之義，研究生教育的改革與探索更是醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展進步的重要基石。但醫(yī)學(xué)影像學(xué)的理論知識晦澀難懂，且傳統(tǒng)的教學(xué)方法枯燥乏味，理論大于實踐，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與主動性，知識掌握達不到預(yù)期，不利于培養(yǎng)學(xué)生自主解決問題的能力，教師在提高自身專業(yè)能力的前提下，仍需充分利用多元化教學(xué)模式進行授課[3-5]。因此，文章淺談對于專業(yè)型醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生教學(xué)模式的探索，以期進一步提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)型碩士研究生的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的專業(yè)型影像研究生，為影像學(xué)的未來發(fā)展與實際應(yīng)用奠定堅實的基礎(chǔ)。

1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)型碩士研究生教學(xué)模式的現(xiàn)狀

在研究生教育發(fā)展的過程中，涌現(xiàn)了許多不同類型的教育模式，例如經(jīng)典的以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）以及近年來出現(xiàn)的以問題問基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem-based Learning，PBL）、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）、以團隊為導(dǎo)向的教學(xué)（team-based learning，TBL）、多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）等，其中經(jīng)典的LBL模式主要以教師為主體，由教師單方面引導(dǎo)學(xué)習(xí)，這種教學(xué)方法在現(xiàn)今的研究生教學(xué)當(dāng)中具有一定的弊端，如不利于學(xué)生主動思考、抑制學(xué)習(xí)主動性等[6]。而PBL、CBL模式則有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升自主學(xué)習(xí)能力，對于專業(yè)型影像學(xué)研究生的影像實踐能力及臨床診斷思維的提升與形成有較大優(yōu)勢[7-9]。PACS（Picture Archiving and Communication System）醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)庫也在影像教學(xué)中廣泛應(yīng)用，PACS系統(tǒng)是一種圖像存儲和傳輸系統(tǒng)，為研究生的自主學(xué)習(xí)提供了大量病歷資料及影像數(shù)據(jù)，方便易用，資料豐富，解決了目前醫(yī)學(xué)影像教學(xué)網(wǎng)絡(luò)化、多媒體化資源貧乏的關(guān)鍵問題，是現(xiàn)今影像科室所必需的輔助工具[10-11]。隨著互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的不斷大眾化，越來越多的互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用，如醫(yī)學(xué)慕課、釘釘或騰訊會議等網(wǎng)絡(luò)微課、微信公眾平臺等，使學(xué)習(xí)過程更加便捷、開放，充分調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)創(chuàng)造性、增進學(xué)術(shù)交流，有效避免時間地點等因素的局限性，為研究生教育提供了獨特的空間和配置，形成了嶄新的教育格局。

2 醫(yī)學(xué)影像學(xué)現(xiàn)有教學(xué)模式的優(yōu)勢及不足

多元化的教學(xué)模式隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用而不斷涌現(xiàn)，為廣大醫(yī)學(xué)生提供了更多、更寬廣、更豐富的學(xué)習(xí)平臺，尤其在影像診斷教學(xué)方面，先進的教學(xué)模式為耕耘在影像領(lǐng)域的教師和學(xué)生們提供了新鮮且肥沃的土壤。但多元化的出現(xiàn)也必然伴隨著問題的發(fā)生，如何解決問題、并充分發(fā)揮多元化教學(xué)模式帶來的優(yōu)勢是現(xiàn)如今的教學(xué)領(lǐng)域之中值得探討和反思的問題。

2.1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)現(xiàn)有教學(xué)模式的優(yōu)勢及其應(yīng)用

在眾多新型教學(xué)模式中，PBL、CBL以及MDT等都各有其優(yōu)勢，分別側(cè)重于問題主導(dǎo)的教學(xué)、案例主導(dǎo)的教學(xué)以及多學(xué)科聯(lián)合的教學(xué)等等，從不同的角度切入教學(xué)點，帶領(lǐng)學(xué)生從多種角度觀察并學(xué)習(xí)。而網(wǎng)絡(luò)課堂的廣泛應(yīng)用，更是使得復(fù)雜多樣的影像知識更加快捷方便的進入學(xué)生的視野，影像教學(xué)基本的臨床知識不同，影像教學(xué)需要更多的閱片實踐和思考過程，需要對人體各個系統(tǒng)均有所掌握，而非單一從事某個獨立的系統(tǒng)，而多元化教學(xué)模式的涌現(xiàn)，不同于傳統(tǒng)的教學(xué)方式，更加靈活、機動的傳播知識，也給予學(xué)生更多選擇的權(quán)力，合理的應(yīng)用多元化教學(xué)模式是教學(xué)領(lǐng)域進步的必要階段。

2.2 醫(yī)學(xué)影像學(xué)現(xiàn)有教學(xué)模式的不足及原因

多元化的出現(xiàn)雖然使得學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中有了更多的選擇，但由于使用者們對教學(xué)模式的不熟悉以及學(xué)習(xí)思維的不成熟等原因，這種多元化的優(yōu)勢就容易發(fā)生使用不當(dāng)?shù)膯栴}，層出不窮的教學(xué)模式導(dǎo)致學(xué)生在面對學(xué)習(xí)選擇的時候迷茫、無所適從，可能會對某種教學(xué)模式過度應(yīng)用、或理解不足，單一使用或不恰當(dāng)?shù)幕旌鲜褂枚紵o法達到或強化教學(xué)目的，從而導(dǎo)致教學(xué)模式失去設(shè)計之初的教學(xué)效果，最終適得其反。

因此，如何合理使用多元化教學(xué)模式，最大化不同教學(xué)模式的優(yōu)勢、規(guī)避短板，構(gòu)建系統(tǒng)、全面、且可重復(fù)性強針，且對不同類型的學(xué)生，合理、合適的聯(lián)合教學(xué)模式的是十分值得進一步探索的問題。

3 醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題及原因

專業(yè)型影像學(xué)研究生教育方面，就對本院研究生的理論知識及工作能力進行考察后，總結(jié)出以下幾點問題，即基礎(chǔ)知識欠缺、理論與實踐脫節(jié)、缺乏影像診斷思維等。

3.1 基礎(chǔ)知識欠缺方面的問題及原因

多數(shù)應(yīng)屆研究生在大學(xué)期間專攻考試課程，對于基本的專業(yè)知識反倒有所欠缺，尤其是影像學(xué)專碩研究生國家統(tǒng)考一理論考試時并未對影像診斷的專業(yè)課進行考察，學(xué)業(yè)方面的壓力使大部分學(xué)生對影像學(xué)專業(yè)課的學(xué)習(xí)有所欠缺，而且影像學(xué)對于基本的解剖知識要求極高，具體到細小骨折的精確定位、特殊部位的基本認知以及相應(yīng)的生理性或病理性變異等等，不同于臨床科室，影像科研究生所面對的，是對全身各個部位疾病都有所掌握，在遇到不同部位發(fā)生的不同疾病時要對疾病的性質(zhì)做出最基本的判斷，知識面覆蓋更廣，對臨床知識儲備的要求更高。

3.2 理論與實踐相脫節(jié)的問題及原因

在大學(xué)期間，專業(yè)課的教學(xué)以理論知識為主，學(xué)生基本沒有動手書寫報告的能力和經(jīng)驗，對于疾病的掌握局限于書本知識，教材及課堂上所教授的影像學(xué)變現(xiàn)往往十分典型，但實際工作中病變的表現(xiàn)千變?nèi)f化，“同影異病”“同病異影“等情況頻繁出現(xiàn)，導(dǎo)致學(xué)生對疾病的認知出現(xiàn)偏差，如對肝癌及其鑒別診斷的影像學(xué)變現(xiàn)認識片面，尤其對于增強掃描后的病灶識別能力差，主要原因在于對影像技術(shù)知識的欠缺、對于影像病理學(xué)知識的匱乏，從而無法靈活認知不同階段病灶的動態(tài)變化。在實際的臨床工作中，由于圖像掃描是人為操控，掃描技師的經(jīng)驗尤為重要，了解基本的掃描技術(shù)、方式，正確分辨圖像質(zhì)量，能使學(xué)生更準確的判別不同掃描時間、方式等對于病灶的顯示是否有影響。與臨床醫(yī)生、導(dǎo)師互動不足、溝通有限也是理論與實踐脫節(jié)的原因之一[12]，受到諸如此類因素的影響，導(dǎo)致學(xué)生在起初接觸研究生工作、學(xué)習(xí)時感到吃力，且進步緩慢，而基本的閱片能力是專業(yè)型影像學(xué)研究生必須掌握的，因此，理論與實踐相脫節(jié)是現(xiàn)今研究生教育所面臨的一大問題。

3.3 影響診斷思維的缺乏及原因

結(jié)合臨床的診斷思維對于影像醫(yī)學(xué)具有重要意義，閱片不應(yīng)該只是簡單的看圖說話，而是應(yīng)當(dāng)結(jié)合影像變現(xiàn)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、既往病史以及家族史等相關(guān)信息進行綜合性分析，在充分利用現(xiàn)有臨床資料的基礎(chǔ)上，最大化發(fā)揮影像學(xué)的作用，為臨床醫(yī)生提供盡可能明確的信息。對于初學(xué)者來講，影像所提供的一手圖像資料通常是雜論無序的，直觀上的認知往往是感性認知，良好的診斷思維就是要在感性認知中歸納分析、推理演繹，從而發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在規(guī)律，挖掘有價值的信息，梳理各征象發(fā)生的原因及表現(xiàn)，形成系統(tǒng)的診斷流程，在日常學(xué)習(xí)中進行量的積累，以求達到質(zhì)的飛躍。如在肺部報告書寫時，當(dāng)CT顯示肺部斑片影時，首先應(yīng)根據(jù)其形態(tài)、邊緣、位置等一手信息進行初步判斷，列出可能出現(xiàn)該征象的疾病，再根據(jù)相關(guān)病例資料進行排除，最終得出結(jié)論。在掌握基本解剖及影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，逐步建立良好的臨床診斷思維模式，形成對比思維、逆向思維、歸納思維，養(yǎng)成多學(xué)科、多角度、多方法分析問題的良好習(xí)慣，是成為一名合格的專業(yè)型影像研究生必不可少的學(xué)習(xí)階段。

4 建立系統(tǒng)性的閉環(huán)式聯(lián)合教學(xué)模式

在對教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)的幾點問題進行整合之后，在現(xiàn)有教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，致力于探索一種簡單易行、應(yīng)用便捷、實用性強的教學(xué)模式，以期進一步簡化教學(xué)模式并提升專業(yè)型影像研究生的教學(xué)質(zhì)量。

4.1 閉環(huán)式聯(lián)合教學(xué)模式的基本結(jié)構(gòu)

在對比幾種教學(xué)模式的優(yōu)缺點后，本文提出系統(tǒng)性閉環(huán)式聯(lián)合教學(xué)模式，主要內(nèi)容指聯(lián)合PBL、CBL模式、PACS系統(tǒng)及微信公眾平臺所構(gòu)建的一種“環(huán)形”教學(xué)模式。詳細內(nèi)容如下：（1）根據(jù)PBL、CBL教學(xué)模式，學(xué)生在學(xué)習(xí)及實踐工作中利用PACS系統(tǒng)根據(jù)個人情況發(fā)現(xiàn)并提出問題或感興趣案例（圖1），由小組成員輪流承擔(dān)本學(xué)習(xí)周期記錄人，分系統(tǒng)進行匯總并報送導(dǎo)師。此部分強調(diào)學(xué)生應(yīng)深入臨床報告書寫的實踐活動中，只有早臨床、反復(fù)臨床，動手實踐才能真正發(fā)現(xiàn)有價值的問題并提出問題，并且也要對影像技術(shù)的知識進行初步學(xué)習(xí)，熟悉相關(guān)掃描及后處理技術(shù)，為影像診斷打下堅實基礎(chǔ)。（2）由導(dǎo)師在梳理問題后進行線上或線下互動答疑，記錄人進行答疑記錄，總結(jié)成文。必要時，也要對病例進行影像追蹤，梳理該疾病各階段的影像學(xué)表現(xiàn)，動態(tài)的檢測其變化過程，對該疾病形成系統(tǒng)的認知，總結(jié)成文，也可根據(jù)需要進行思維導(dǎo)圖的繪制。（3）搭建影像科室微信公眾平臺，將各周期答疑會議記錄及疑難病例討論等內(nèi)容推送至微信公眾平臺，方便學(xué)生查閱、復(fù)習(xí)。準確落實各環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)要求，實現(xiàn)“實踐——發(fā)現(xiàn)問題——解決問題——再實踐”的“閉環(huán)式”教學(xué)過程（圖2），構(gòu)建系統(tǒng)性閉環(huán)式聯(lián)合教學(xué)模式，此模式便于學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)使用，從而形成螺旋式上升的教學(xué)路徑。

圖1 “環(huán)形”教學(xué)模式1

圖2 環(huán)形”教學(xué)模式2

4.2 閉環(huán)式聯(lián)合教學(xué)模式解決的問題及其優(yōu)勢

本模式聯(lián)合四種基本教學(xué)平臺及方法，很大程度上解決了基礎(chǔ)知識欠缺、理論與實踐脫節(jié)、缺乏影像診斷思維等方面的問題，充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)熱情。根據(jù)第一階段，學(xué)生在PACS系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)問題或感興趣的案例，如肺部炎癥的不同時期表現(xiàn)如何、怎樣與占位性病變進行鑒別診斷等，自行動手查閱理論資料，病史信息，結(jié)合影像數(shù)據(jù)，初步形成基本診斷認知，動手、動腦進行報告書寫與總結(jié)，彌補理論與實踐之間的差距。第二階段經(jīng)過導(dǎo)師個性化指導(dǎo)答疑，把每一個問題具體到實例，分析病理進展過程，幫助學(xué)生穿針引線，引導(dǎo)學(xué)生理解并掌握肺部炎癥的機制、表現(xiàn)及鑒別診斷，得到更全面的影像診斷思路及結(jié)論。第三階段學(xué)生獨立動手，將學(xué)習(xí)的內(nèi)容整理成文或構(gòu)建思維導(dǎo)圖[13-14]，重新梳理知識脈絡(luò)，形成體系，推送平臺，供小組成員共同討論學(xué)習(xí)。

在學(xué)生提問、導(dǎo)師帶教過程中會面對各種特殊病例、突發(fā)問題的處理，不僅可以鍛煉導(dǎo)師及學(xué)生的臨場發(fā)揮能力、調(diào)動學(xué)生全面學(xué)習(xí)和拓展知識的積極性[15]，也能更好的對不同學(xué)生進行個性化指導(dǎo)，精確且高效地解決專業(yè)知識問題。

構(gòu)建系統(tǒng)性閉環(huán)式聯(lián)合教學(xué)模式使學(xué)習(xí)的環(huán)節(jié)緊密銜接，可以有效避免中間環(huán)節(jié)誤差而導(dǎo)致的知識鏈斷裂，能更好地解決學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的各種問題，并且快速提升專業(yè)型影像學(xué)研究生的影像實踐能力、臨床診斷思維，并且模式相對簡潔，可行性強，方便各等級醫(yī)學(xué)院校實施教學(xué)。

5 注重科研能力的培養(yǎng)以及基本的人文教育

專業(yè)型影像學(xué)研究生雖然不同于學(xué)術(shù)型研究生，但一定的科研能力也是研究生教育中不可忽視的重要環(huán)節(jié)，良好的科研能力能在多方面對學(xué)生起到良好影響。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革及醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育改革的推進，2015年國務(wù)院學(xué)位辦下發(fā)《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)下培養(yǎng)方案的通知》，明確要求臨床專業(yè)學(xué)位研究生要掌握臨床科學(xué)研究的基本方法、具有獨立進行科學(xué)研究的能力。隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展進步，影像學(xué)的發(fā)展也日新月異，中外文獻的閱讀能使學(xué)生從多角度、更全面地對影像知識進行拓展、深入學(xué)習(xí)，如對于不同疾病診療的最新國際指南、了解最新的影像技術(shù)對疾病顯示的進展等，更能使學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣及臨床思維，在研究生學(xué)習(xí)生涯中起到關(guān)鍵性作用。論文撰寫也是對學(xué)生科研能力的鍛煉機會，在撰寫過程中經(jīng)歷提出問題、分析問題、解決問題等一系列學(xué)習(xí)過程，培養(yǎng)學(xué)生形成清晰的邏輯思維、準確尋找切入點及文字表述等能力，對學(xué)生個人素質(zhì)的提升是重要助力。臨床與科研的關(guān)系是相輔相成的，科研能力的培養(yǎng)，有助于挖掘有價值的信息，深入研究并加以實施，從而更好地為臨床服務(wù)[16]。

人文教育是身為一名醫(yī)務(wù)工作者形成良好職業(yè)教養(yǎng)的重要基礎(chǔ)，在研究生教育期間，對學(xué)生進行正確、及時的人文教育，是樹立正確價值觀、形成正確職業(yè)理念、恰當(dāng)處理醫(yī)患關(guān)系的首要條件，深入貫徹落實醫(yī)學(xué)人文教育，是培育高水平、高素質(zhì)的專業(yè)型影像學(xué)研究生必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

綜上所述，在臨床醫(yī)學(xué)與影像技術(shù)迅猛發(fā)展的黃金時代，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在漫長的醫(yī)學(xué)史長河中愈發(fā)顯露光芒，其對于醫(yī)療行業(yè)發(fā)展進步的影響日益提升，教學(xué)作為引領(lǐng)人才成長進步的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，激發(fā)學(xué)生實踐與創(chuàng)新能力提高自主學(xué)習(xí)能力。培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的復(fù)合型專業(yè)型醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生，是當(dāng)代臨床專碩教育的側(cè)重點之一，能有效緩解社會對專業(yè)技術(shù)人才的需求，并促進醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展進步。本文所提出的“閉環(huán)式”聯(lián)合教學(xué)模式在一定程度上能夠改善基礎(chǔ)知識欠缺、理論與實踐脫節(jié)、缺乏影像診斷思維等方面的問題，更好的為專業(yè)性影像學(xué)碩士研究生教育提供參考。并在現(xiàn)有的多元化教學(xué)模式中選取PBL、CBL模式、PACS系統(tǒng)及微信公眾平臺構(gòu)建一種“閉環(huán)式”聯(lián)合教學(xué)模式，構(gòu)建一種相對簡潔，可行性強，方便各等級醫(yī)學(xué)院校使用的教學(xué)模式。