“保膽”還是“切膽”有了結(jié)論

●張芳

不久前，《中華外科雜志》發(fā)表《膽囊良性疾病外科治療的專家共識2021年版》強(qiáng)調(diào)，膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段，明確反對對膽囊結(jié)石等實(shí)施保膽取石手術(shù)?！氨Ｄ憽边€是“切膽”，這個在我國肝膽外科領(lǐng)域長期存在的爭論，似乎有了結(jié)論。

是否保膽的四大爭議

國際上，膽囊切除術(shù)是治療癥狀性膽囊結(jié)石公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即使對于無癥狀膽囊結(jié)石，也沒有保膽取石的相關(guān)推薦。但為何這種較小眾的術(shù)式，在國內(nèi)仍有較多支持者？復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科主任醫(yī)師殷保兵指出，這是因?yàn)樵趲状髮W(xué)術(shù)爭議中，尚缺乏大規(guī)模前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究。

爭議一：保膽取石是否比膽囊切除的手術(shù)風(fēng)險更??？

微創(chuàng)技術(shù)普及，使經(jīng)腹腔鏡和膽道鏡保膽取石具有切口小、手術(shù)風(fēng)險小的特點(diǎn)，這是保膽取石的優(yōu)勢之一。

北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師高杰認(rèn)為，不論體表切口大小，保膽手術(shù)仍需要進(jìn)入腹腔，并切開膽囊再縫合，膽囊壁完整性遭到破壞，這與膽囊切除術(shù)可能引起的并發(fā)癥沒有太大區(qū)別。而且，保膽取石是全麻手術(shù)，其面對的麻醉風(fēng)險也與切膽手術(shù)相當(dāng)。更重要的是，膽囊切除術(shù)同樣可以使用腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。所以，在降低手術(shù)風(fēng)險上，保膽取石并無優(yōu)勢。

爭議二：保膽取石后的復(fù)發(fā)率到底高不高？

關(guān)于保膽取石后高復(fù)發(fā)率的研究較多，有研究稱，患者1～5年內(nèi)總體復(fù)發(fā)率為10%～20%；也有稱10年隨訪總復(fù)發(fā)率高達(dá)41.46%，復(fù)發(fā)頻率最高出現(xiàn)在術(shù)后第5～6年，然后繼續(xù)緩慢增加。殷保兵主任醫(yī)師認(rèn)為，保膽取石后的復(fù)發(fā)與膽囊結(jié)石形成的原因有關(guān)。

宏觀上看，膽汁成分變化（如膽固醇比例失衡）、膽道動力不足（如膽囊收縮功能減弱）、膽道感染（如寄生蟲、細(xì)菌感染）是導(dǎo)致膽結(jié)石形成的三大因素。如今，臨床已很少見膽道感染所致的結(jié)石，而以膽汁成分變化最多。膽汁成分中的膽固醇、膽鹽、卵磷脂三者互相平衡形成微膠粒，把不溶于水的膽固醇溶解于膽汁中，比例失衡易導(dǎo)致膽固醇晶體形成。換句話說，患上膽囊結(jié)石，就意味著有了致石性的膽汁或膽囊動力不足的病理基礎(chǔ)，而單純?nèi)∈⒉荒芨淖兡懯Y存在的客觀條件，因此很容易復(fù)發(fā)。

爭議三：保膽取石會不會增加癌變風(fēng)險？

這是一個無論保膽或切膽支持者都無法拿出數(shù)據(jù)的爭議。膽囊癌發(fā)病率較低，其致癌原因尚不完全清楚，目前認(rèn)為，主要與膽囊慢性炎癥和膽胰管合流異常有關(guān)。

北京醫(yī)院普外科主任醫(yī)師賀修文認(rèn)為，單純?nèi)∈热粺o法改變膽囊的病理狀態(tài)，其癌變風(fēng)險就會比膽囊健康者以及膽囊切除者更高些。況且病變的膽囊切除后，膽囊癌風(fēng)險自然沒有了。從各醫(yī)院發(fā)布的案例來看，保膽手術(shù)后癌變者并不少見。

爭議四：切掉膽囊是不是更傷身？

支持保膽取石的專家認(rèn)為，對一個尚有功能而又無明顯病變的膽囊施行“切膽”手術(shù)，弊大于利。

但膽囊切除術(shù)開創(chuàng)者蘭根布奇教授提出過一個溫床學(xué)說，即“如果膽囊成為產(chǎn)生結(jié)石的溫床，那么膽囊切除就是非常必要的?！币簿褪钦f，“保膽”保住的不是一個健康膽囊，更可能是“生病”的膽囊。

膽囊不分泌膽汁，只承擔(dān)膽汁的儲存和濃縮功能，在人體中的作用并非必不可少。它就像是膽道上分支出來的一個小水庫，當(dāng)這個小水庫出了問題，拿掉它基本不會影響正常生理功能，且膽囊切除后，膽管會部分?jǐn)U張，起到一定存儲膽汁的功能。反之，保膽取石是留下了一個已沒什么功能又“受傷”的膽囊，猶如定時炸彈。

明確指征就可以放心切膽

從心理上來講，人們都有主動選擇“保留膽囊”的傾向。有時候，患者的保膽熱情甚至超過專家，不顧臨床指征，強(qiáng)烈要求進(jìn)行保膽手術(shù)。這主要與人們對膽囊的認(rèn)知存在一些誤區(qū)有關(guān)。

許多人以為膽囊是分泌膽汁的，切掉就會有消化功能障礙。切掉膽囊后，可能有患者會出現(xiàn)高油飲食后易腹瀉等問題，但這類情況的占比很低（1%～2%），只要恢復(fù)得當(dāng)，保證定時吃飯、不大量攝入高脂飲食，通常就不會影響正常生活。

雖然國際指南和新近發(fā)布的《共識》，均將膽囊切除術(shù)作為膽囊良性疾病的唯一治愈手段推薦，但三位專家都強(qiáng)調(diào)，膽囊切除有著明確的手術(shù)指征，并非所有膽囊疾病全部要“一刀切”。

仍以膽囊結(jié)石為例，出現(xiàn)癥狀且反復(fù)發(fā)作、充滿型結(jié)石、結(jié)石呈淤泥狀、結(jié)石較大超過2厘米、膽囊功能已受損等情況，應(yīng)考慮膽囊切除。無癥狀的膽結(jié)石，比如膽囊壁是否明顯增厚、膽囊收縮功能是否達(dá)標(biāo)、有沒有惡變可能等，需經(jīng)專業(yè)人士評估來做出是保守治療隨訪，還是行膽囊切除術(shù)的判斷。

膽囊結(jié)石本質(zhì)是種代謝性疾病，應(yīng)以預(yù)防為上，特別是要養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。首先保證飲食規(guī)律，早飯一定要吃，因?yàn)椴怀燥垥r膽汁沒法排空，容易在膽囊淤積，進(jìn)而形成結(jié)石，患膽囊炎的風(fēng)險也會增加；限制高油高脂食物，以免因膽固醇攝入過多，加大結(jié)石風(fēng)險，或形成膽固醇性膽囊息肉；減重者要注意，不要太快速瘦身，否則可能使膽汁中的膽鹽、磷脂、膽固醇三者比例失調(diào)，膽固醇更易沉淀成結(jié)石；適當(dāng)運(yùn)動，多飲水，規(guī)律的生活習(xí)慣都是正確的預(yù)防措施。