我國農村老年人生命終末期的居住安排與健康研究
——來自CLHLS 1998—2014年的證據(jù)

李 曼

(北京大學 國家發(fā)展研究院, 北京 100081)

根據(jù)經濟學人智庫(economist intelligence unit,簡稱EIU)發(fā)布的2015年度“全球死亡質量指數(shù)”報告,通過緩和醫(yī)療環(huán)境、人力資源、醫(yī)療護理可負擔程度、護理質量和公眾參與五個方面評估全球80個國家和地區(qū)的緩和醫(yī)療質量,英國高居榜首,而中國大陸僅排在第71位[1-2]。隨著老齡化進程的加劇,我國已開始重視探索善終安寧事業(yè)的發(fā)展。2017年12月,原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會確定北京市海淀區(qū)、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市、四川省德陽市、吉林省長春市為全國首批安寧療護試點市(區(qū))。2019年5月,在首批試點城市工作經驗的基礎上,國家衛(wèi)生健康委員會將安寧療護試點工作擴大至上海市全市及北京市西城區(qū)等共計71個市(區(qū))。這表明,提高老年人生命終末期的生活質量與死亡質量已成為我國養(yǎng)老服務發(fā)展的一個重要課題。

國內外已有研究表明, 生命終末期的居住安排與健康狀況對臨終老年人的照料模式[3]、健康衛(wèi)生服務利用、生活質量與死亡質量具有重要的影響[4-5]。 然而,目前鮮有基于大樣本跟蹤數(shù)據(jù)的實證研究來分析我國尤其是農村地區(qū)老年人生命終末期居住安排與健康狀況之間的關系。 因此,本文的研究內容和貢獻主要體現(xiàn)在: ①聚焦于研究農村老年人生命終末期的居住安排與健康狀況, 有利于在城鄉(xiāng)二元環(huán)境下把握農村生命終末期老年人的特點, 為發(fā)展符合農村實際的善終服務提供經驗證據(jù)和政策參考; ②基于中國老年人健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)1998—2014年數(shù)據(jù)進行定量分析, 一定程度上彌補本文研究問題大樣本實證研究的缺乏。

一、 文獻綜述

國內外學者對于老年人居住安排的相關研究有著較為豐碩的成果。就老年人居住安排偏好而言,國內外相關研究均顯示,大部分老年人最偏好與子女居住,家庭仍是老年人獲得照料與支持最主要的資源[6-8]。Zhu等研究發(fā)現(xiàn)與成年子女居住能夠顯著地提高老年人的主觀幸福感[9], 王萍等通過一項12年的跟蹤研究揭示多代或者隔代居住對老年人認知功能的下降具有減緩作用[10]。然而,任強等研究發(fā)現(xiàn)不論是否與子女居住,喪偶或者配偶不同住的老年人抑郁程度均較高,幸福感較低[11]。就居住地而言,劉金華等基于生命歷程的視角,通過實證研究發(fā)現(xiàn)農村有外出務工經歷的低齡老年人或者子女有外出務工經歷的老年人更加偏好到城市或城鎮(zhèn)城郊居住[12]。

影響老年人居住安排及其變化的因素復雜多樣。Hays提出了“生命終末期居住安排變化理論分析框架(a theoretical model of the antecedents and sequelae of living arrangements in late life)”。該理論框架將相關影響因素分為誘發(fā)因素(triggers factors)和環(huán)境因素(contextual factors)兩大類。前者包括推力因素(生病、喪偶、地震等)和拉力因素(氣候、舒適性、歸屬等);后者包括內生因素(人口特征、早期經歷、身體和精神健康等)和外生因素(機構、社區(qū)、宗教、公共政策等)[5]。Hays認為老年人的居住安排期望與偏好均受到這些因素的綜合影響。寧滿秀等結合中國農村的實際,對Hays的分析框架作了本土化的修訂,認為老年人晚年的生活事件(如健康惡化、突然摔倒等)或環(huán)境變化(如地震、洪水等)是促進老年人居住安排發(fā)生改變的主要因素[13]。

居住安排與健康的關系是學術研究的一個重點議題。老年人隨著年齡的增長,患有慢性病、認知障礙及失能的風險較高,從而導致他們缺乏維持獨立生活的能力[14]。因此Zimmer認為健康與高齡老年人的居住安排變化密切相關,其中失能是影響高齡老年人居住安排變化最顯著的因素[15]。 由于居住安排與健康都是內生性變量,二者之間的互為因果關系一直是學術界爭論的焦點。因此,目前學術界尚未就二者關系影響的方向得出一致的結論。

綜上所述,目前鮮有研究關注中國農村生命終末期老年人的居住安排及其變化,也缺乏將居住安排與生命終末期的健康狀況相結合的分析。因此,結合本文的研究問題,在已有相關研究的基礎上提出如圖1所示的實證分析框架。圍繞分析框架,本文試圖回答兩個問題:第一,中國農村老年人生命終末期居住安排的特征及其變化;第二,中國農村老年人生命終末期的居住安排與健康之間的關系。

圖1 實證分析框架

二、 數(shù)據(jù)處理、 變量選擇與分析策略

1. 數(shù)據(jù)處理

本文的數(shù)據(jù)來源于1998—2014年中國老年人健康影響因素跟蹤調查(CLHLS),該項目由北京大學曾毅教授主持。CLHLS調查由存活問卷與死亡問卷兩部分組成。存活問卷自1998年基線調查開始,主要由老年人本人回答,主要內容包括:老年人及家庭基本情況、社會經濟背景、健康狀況、性格特征、生活方式、照料成本與生活質量等信息;自1998年后,還繼續(xù)跟蹤訪問在每兩次調查期間去世老年人的信息。死亡問卷主要由已故老年人家屬進行回顧性的回答,主要內容包括:死亡時間與死因、健康狀況、居住安排與環(huán)境、臨終照料與健康衛(wèi)生服務利用、去世前的生活質量及經濟狀況等信息[4,16-17]。

本文將2000—2014年CLHLS所有去世老年人家屬調查數(shù)據(jù)與該去世老年人生前所接受的最后一次調查數(shù)據(jù)進行匹配。將老年人生前最后一次調查數(shù)據(jù)稱為“基期”數(shù)據(jù),家屬調查數(shù)據(jù)稱為“生命終末期”數(shù)據(jù)。如圖2所示,CLHLS已收集了6期死亡數(shù)據(jù),共計26 327名死亡老年人的信息,其中納入本文分析的農村樣本為15 374名(占比約58%)。

2. 變量選擇

根據(jù)研究問題和分析框架,本文變量選擇分為如下三組:居住安排、健康狀況、人口統(tǒng)計學及社會經濟地位。各變量的測量和統(tǒng)計分析結果見表1。

圖2 分析樣本

居住安排?；诤蜕K末期的居住安排都分為:獨居、與配偶居住、與(孫)子女居住、在機構居住、與他人居住。其中基期的居住安排根據(jù)存活老年人問卷問項“您目前和誰一起居住”匯總得到。生命終末期的居住安排根據(jù)過世老年人家屬問卷問項“臨終前一年主要居住方式”得到。

健康狀況?；诘慕】禒顩r測量包括日常生活能力ADL、認知功能和慢性病情況。ADL的測量包括六個問項:您吃飯/洗澡/穿衣/如廁/室內活動/大小便控制是否需要幫助?答項按需要幫助的程度不同分為:不需要、部分需要和完全需要。在本文的分析中,ADL被處理成二分類變量,部分需要和完全需要合并為“需要”并賦值為1,“不需要”為一類并賦值為0;根據(jù)國內外文獻,若6項ADL測量有任何一項需要幫助,則認為存在日常生活能力障礙。認知功能在CLHLS調查中采用簡易智力狀態(tài)檢查量表進行測量,本文參考已有研究將MMSE得分低于18分的定義為認知障礙[18],將其處理成二分類變量,存在認知障礙的賦值為1,反之賦值為0。

表1 主要變量的統(tǒng)計分析

慢性病變量根據(jù)問項“您患有以下哪些慢性病”得到,1998—2011年CLHLS 6期問卷的慢性病選項不一致,6期問卷中都有的慢性病包括高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病、支氣管炎、肺結核、白內障、青光眼、癌癥、前列腺疾病、胃潰瘍、帕金森病、褥瘡等13項;若老人回答有任何一種慢性病則該變量被賦值為1,反之則為0。

生命終末期的健康狀況主要包括日常生活能力和臥床不起兩個變量,之所以沒有考慮生命終末期的慢性病情況,是因為在CLHLS 2005年的家屬問卷中沒有相關問項。與基期相同,ADL被處理成二分類變量;臥床不起在死亡問卷中通過問項“老人去世之前是否臥床不起”測量,是賦值為1,否賦值為0。

人口統(tǒng)計學及社會經濟地位根據(jù)基期老年人的情況獲得。人口統(tǒng)計學變量包括:年齡(連續(xù)型變量),性別(二分類變量,女=1,男=0),民族(二分類變量,少數(shù)民族=1,漢族=0),子女數(shù)量(連續(xù)型變量)。社會經濟地位變量包括:教育程度(二分類變量,接受過教育=1,未接受教育=0),職業(yè)(二分類變量,從事農業(yè)=1,從事非農職業(yè)=0)。另外,本研究根據(jù)老年人生命終末期婚姻狀態(tài)將老年人分為有配偶和無配偶?；橐鰻顟B(tài)被處理為二分類變量:有配偶=1,無配偶(喪偶、離異、未婚)=0。

3. 分析策略

圍繞分析框架,本文的實證分析將分三部分進行:

(1) 應用描述性統(tǒng)計分析基期與生命終末期農村老年人的居住安排情況。通過交叉表呈現(xiàn)兩期的居住安排分布情況。

(2) 應用多元Logit回歸模型分析農村老年人基期健康狀況對生命終末期居住安排的影響。根據(jù)農村老年人生命終末期的婚姻狀態(tài),樣本被分為有配偶和無配偶,分別進行討論。借鑒Zimmer等的做法,假設有配偶的老年人不存在獨居,而無配偶的老年人不存在與配偶居住的情況[19]。由于與他人同住和在機構居住的樣本量較少,因此本文對于有配偶的老年人,其居住安排被分為與配偶居住、與(孫)子女居住、與他人居住或在機構居住三類。對于無配偶的老年人,其居住安排被分為獨居、與(孫)子女居住、與他人居住或在機構居住三類。對每兩類居住安排進行了預測效果的對比。在回歸模型中,分別將獨居(或與配偶居住)、與他人居住或在機構居住作為參照組。模型1將生命終末期的某一居住安排相對于參照組的概率作為被解釋變量,將基期的健康狀況作為解釋變量,基期的相關人口統(tǒng)計學及社會經濟地位變量作為控制變量。模型2在模型1的基礎上加入基期的居住安排作為控制變量。

(3) 采用雙變量Probit模型分析農村老年人生命終末期居住安排對健康狀況的影響。如本文所述,生命終末期的健康狀況用日常生活能力以及臥床不起兩個變量測量。兩者通常是相關的,如果對這兩個被解釋變量分別進行Probit建模,則可能損失效率,因此應用雙變量Probit模型進行估計。主要解釋變量是生命終末期的居住安排,控制變量則包括基期的健康狀況、居住安排以及基期人口統(tǒng)計學及社會經濟地位變量。

三、 實證結果分析

1. 農村老年人生命終末期的居住安排及其變化特征

表2顯示了1998—2014年農村老年人基期和生命終末期的居住安排及其變化特征。其中,總共15 374例的樣本中有3 608例(23.47%)發(fā)生了居住安排變化。超過3/4的農村老年人在基期和生命終末期保持相同的居住安排。這表明,生命終末期的農村老年人的居住安排相對保持穩(wěn)定。在生命終末期,絕大部分的農村老年人都是與(孫)子女居住,比例高達77.77%。11.49%的農村老年人是獨居狀態(tài),與他人居住及在機構居住的農村老年人較少,二者加起來不足4%。

表2 農村老年人基期和生命終末期的居住安排及其變化

從居住安排的變化狀態(tài)來看,與(孫)子女居住是最為穩(wěn)定的一類居住安排,僅有11.58%在基期與(孫)子女居住的農村老年人在生命終末期轉移到其他的居住安排。其次為在機構居住的農村老年人,僅有13.11%發(fā)生變化。與之形成對比的是,89.53%的農村老年人在基期與他人居住、58.8%的農村老年人在基期獨居,而49.29%在基期與配偶居住的農村老年人在生命終末期都轉移到其他的居住安排。與(孫)子女居住也是其他居住安排在生命終末期轉移最多的方向。分別有70.44%和51.57%在基期僅與他人居住或獨居的農村老年人在生命終末期轉移到了與(孫)子女居住。

表2呈現(xiàn)了農村老年人在生命終末期居住安排及其變化的三個特征:其一,總體上生命終末期老年人的居住安排形式相對集中和穩(wěn)定,絕大部分生命終末期都是與(孫)子女居住;其二,在居住安排變化上,基期為獨居或者與他人居住的老年人在生命終末期轉移到與(孫)子女居住的特征和趨勢較為明顯,但是基期本身是在機構居住的老年人在生命終末期轉換居住方式的比例較小;其三,從婚姻狀態(tài)來看,生命終末期有配偶的老年人保持僅與配偶居住的比例大于轉移到與(孫)子女居住。

2. 農村老年人生命終末期居住安排的影響因素分析

表3顯示了在生命終末期農村老年人與(孫)子女居住而不是獨居或與配偶居住的影響因素分析結果。在控制了基期的居住安排和其他控制變量后,對于生命終末期無配偶的農村老年人來說,基期存在日常生活能力障礙的在生命終末期更偏向與(孫)子女居住而不是獨居(B=0.124,p<0.1)。對于生命終末期有配偶的農村老年人來說,基期患有認知障礙的在生命終末期更偏向與配偶居住而不是與(孫)子女居住(B=-0.337,p<0.05)。另外,本文發(fā)現(xiàn)對于生命終末期無配偶的老年人來說,年齡越大(B=0.010,p<0.05)、女性相對于男性(B=0.186,p<0.01)、少數(shù)民族相對于漢族(B=0.293,p<0.05)、從事農業(yè)(B=0.108,p<0.1)、子女數(shù)量越多(B=0.043,p<0.01)、基期有配偶(B=0.205,p<0.1)的更偏向與(孫)子女居住而不是獨居。對于生命終末期有配偶的老人來說,年齡越大(B=0.031,p<0.01)、少數(shù)民族相對于漢族(B=0.887,p<0.01)更偏向與(孫)子女居住而不是與配偶居住。

表3 基于婚姻狀態(tài)的農村老年人生命終末期居住安排的影響因素多元Logistic回歸: 與(孫)子女居住vs.獨居或與配偶居住

表4顯示了在生命終末期農村老年人與他人居住或在機構居住而不是獨居或與配偶居住的影響因素分析結果。在控制了基期的居住安排和其他控制變量后,健康狀況對于老年人與他人居住或在機構居住還是獨居或與配偶居住沒有顯著影響?；貧w結果還顯示,對于生命終末期無配偶的老年人來說,年齡越小(B=-0.025,p<0.01)、接受過教育的(B=0.270,p<0.1)更偏向與他人居住或在機構居住而不是獨居。

表5顯示了在生命終末期農村老年人與(孫)子女居住而不是與他人居住或在機構居住的影響因素分析結果。在控制了基期的居住安排和其他控制變量后,健康狀況對于老年人與(孫)子女居住還是與他人居住或在機構居住沒有顯著影響。回歸結果還顯示,對于生命終末期無配偶的老人來說,年齡越小(B=-0.035,p<0.01)、漢族(B=-0.610,p<0.05)、子女數(shù)量越少(B=-0.192,p<0.01)更可能與(孫)子女居住而不是與他人居住或在機構居住。

表4 基于婚姻狀態(tài)的農村老年人生命終末期居住安排的影響因素多元Logistic回歸: 與他人居住或在機構居住vs. 獨居或與配偶居住

表5 基于婚姻狀態(tài)的農村老年人生命終末期居住安排的影響因素多元Logistic回歸: 與(孫)子女居住vs.與他人居住或在機構居住

3. 農村老年人生命終末期健康狀況的影響因素分析

表6顯示了農村老年人生命終末期居住安排對健康狀況影響的實證研究結果。研究發(fā)現(xiàn),獨居或與配偶居住的老年人,相較于其他居住安排的,較少存在日常生活能力障礙。對于生命終末期無配偶的獨居老年人更是較少存在臥床不起的現(xiàn)象。這表明基期保持獨居的老年人,相對于與(孫)子女居住以及與他人居住或在機構居住的老年人,其日常生活活動能力更好,且較少可能存在臥床不起的情況。但是,基于生命終末期調查時基期獨居老年人死亡的事實,表明生命終末期獨居老年人的死亡風險更大。

表6 基于婚姻狀態(tài)的農村老年人生命終末期居住安排對臨終健康影響的雙變量Probit回歸

續(xù)表6

四、 結論與建議

本文將2000—2014年CLHLS所有去世老年人家屬調查數(shù)據(jù)與該去世老年人生前所接受的最后一次調查數(shù)據(jù)進行匹配,主要研究我國農村老年人生命終末期的居住安排與變化,以及農村老年人生命終末期居住安排和健康的關系。研究發(fā)現(xiàn):①農村老年人生命終末期的居住安排相較于基期保持穩(wěn)定;在生命終末期,絕大部分的農村老年人都是與(孫)子女居住,同時也是其他居住安排在生命終末期轉移最多的類型。②對于生命終末期無配偶的農村老年人來說,基期存在日常生活能力障礙的在生命終末期更偏向與(孫)子女居住而不是獨居;對于生命終末期有配偶的農村老年人來說,基期存在認知障礙的在生命終末期更偏向與配偶居住而不是與(孫)子女居住。③獨居或與配偶居住的農村老年人,相較于其他居住安排的,較少存在日常生活能力障礙;對于生命終末期無配偶的獨居農村老年人更是較少存在臥床不起的現(xiàn)象。

已有研究和經驗表明,農村老年人的居住安排一定程度上決定了其照料模式,并且將影響其他相關服務的使用。通過對農村老年人居住安排及其變化的研究可以發(fā)現(xiàn)我國農村老年人生命終末期的照料主要集中在家庭。主要包括兩方面的原因:一是“養(yǎng)兒防老”的觀念根深蒂固。大多數(shù)農村老年人將入住養(yǎng)老院視為“恥辱”,子女也認為將父母交由他人或者送入養(yǎng)老院是一種最大的不孝[8]。二是農村地區(qū)的養(yǎng)老服務發(fā)展緩慢。受城鄉(xiāng)二元經濟格局的影響,養(yǎng)老資源分布不均衡,在偏遠地區(qū)養(yǎng)老服務甚至是空白,一定程度加劇了農村老年人在生命終末期階段對家庭的依賴。然而,大量農村年輕勞動力向城市轉移,單純依靠家庭的臨終照料將不足以滿足農村老年人的需要,需大力發(fā)展社會化的善終服務。

存在日常生活能力障礙的農村老年人更偏向與(孫)子女居住。日常生活能力在一定程度上反映了老年人的生活自理能力,一般情況下,當老年人出現(xiàn)日常生活能力障礙,且老年人無配偶時,轉移到與(孫)子女居住的可能性增大。在生命終末期,存在日常生活能力障礙的老年人更需要尋求照料,一個常見的現(xiàn)象就是通過轉變居住方式獲得來自家人、親屬或者機構等提供正式或非正式的照料支持。研究發(fā)現(xiàn):在生命終末期有配偶的農村老年人中存在認知障礙的老年人更可能與配偶居住而不是與(孫)子女居住。已有研究表明,患有認知障礙的老年人經常會因為病恥感或者消極的行為而被親屬疏離[20],認知障礙也將使得家庭照料負擔變得更加沉重。相較于城鎮(zhèn),在農村人們對于認知障礙可能缺乏正確的認知,如很多人將認知障礙等同于老年癡呆,造成老年人與親屬和朋友間的距離感較為嚴重。因此,有必要在農村提高對認知障礙的認識,從而減少認知障礙老年人的病恥感。

相較于其他居住安排,獨居的農村老年人在其生命終末期表現(xiàn)出來的日常生活能力更好。然而,無論樣本中農村老年人是否存在日常生活能力障礙,他們都在CLHLS家屬調查年份(生命終末期調查年份)時去世。日常生活能力是老年人獨立生活的前提之一,但是缺少子女看護也恰恰會增大老年人的死亡風險。主要原因包括:一是雖然老年人不存在日常生活能力障礙,但是可能存在其他威脅生命的疾病或者慢性病。在農村,老年人健康管理的意識和條件較差,缺少子女看護照顧可能導致無法及時發(fā)現(xiàn)威脅老年人生命健康的疾病且不能及時救治。二是獨居老年人發(fā)生意外事件(如跌倒等)的概率增加,當不能得到及時的幫助和救治時死亡風險大大增加。因此,沒有日常生活能力障礙的獨居農村老年人的死亡風險應當受到重視。

基于上述結論和分析,本文提出以下政策建議:①充分考慮農村老年人的居住安排特征,完善老年人生命終末期養(yǎng)老服務。大力發(fā)展以支持家庭為主的“居家臨終關懷模式”,鼓勵和支持以家庭成員為主的非正式照料;同時,鑒于農村正式臨終關懷服務發(fā)展緩慢,可以參照已有的政府購買居家養(yǎng)老服務的形式[21],為老年人提供部分臨終關懷的服務內容。②重視對獨居老年人的救助和支持,大力發(fā)展和健全農村老年照料支持網絡,如以農村衛(wèi)生院為依托,推進農村“家庭醫(yī)生制”的建立,減少獨居老年人因缺乏適時的就醫(yī)指導或者疾病診斷等而發(fā)生威脅生命的事件。③提高臨終老年人生命終末期的生活質量和死亡質量,應當探索發(fā)展以滿足老年人需求為核心的安寧舒緩療護(hospice palliative care)服務,并加快專業(yè)安寧團隊的建設,為有需要的老年人及其家庭提供正式安寧照料的支持。④積極應對認知障礙對農村老年人照料帶來的挑戰(zhàn),倡導對農村老年人進行早期的認知障礙篩查和干預。