PBL在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的實踐

童 昉，吳 蘭，托 婭，王 芳，王紅衛(wèi)，楊智昉

(上海健康醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理生化教研室，上海 201318;△通訊作者)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)初級階段的重要組成部分。學(xué)生對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的掌握程度決定其臨床核心課程的接受能力，與日后成長為一名合格的醫(yī)生有著緊密聯(lián)系。然而，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程理論性強，且較為枯燥，通常導(dǎo)致學(xué)生欠缺學(xué)習(xí)積極性。此外，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的生理學(xué)、病理生理學(xué)及藥理學(xué)部分的知識點極為抽象，以講述為主的傳統(tǒng)授課模式無法使學(xué)生充分理解復(fù)雜的生物過程，導(dǎo)致課堂效率低下，學(xué)生對于知識的掌握普遍不理想。因此，我們需要改變教學(xué)策略，找到合適的方法以解決該問題。近十年來，國內(nèi)各大高校引入以問題為中心的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)。該模式最初由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1963年提出，將課堂的中心由教師轉(zhuǎn)移至學(xué)生，旨在最大程度調(diào)動醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提升課堂效率，更有利于學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)知識[1]。PBL目前已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)及預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)課程的教學(xué)中，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中尚未全面鋪開。本文擬以PBL教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的應(yīng)用為切入點，結(jié)合筆者自身教學(xué)經(jīng)歷，分析并探討臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中開展PBL教學(xué)的必要性和挑戰(zhàn)性。

1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程開展PBL教學(xué)的優(yōu)勢

PBL教學(xué)是以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，教師主要起引導(dǎo)和釋疑的作用。教師需在課前準(zhǔn)備討論材料，通常是一個臨床案例，并羅列相關(guān)提問，在案例不斷展開的過程中，結(jié)合患者疾病的進展和治療手段，帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)相應(yīng)的內(nèi)容。在此過程中，學(xué)生課前需針對材料查閱大量文獻并閱讀相關(guān)書籍，獲得一定的知識儲備，隨后在課堂上發(fā)表觀點并作討論。課程結(jié)束后，學(xué)生以多媒體匯報的形式回顧課程內(nèi)容，總結(jié)知識點。與傳統(tǒng)講述式教學(xué)相比，學(xué)生投入學(xué)習(xí)的時間顯著提升，有助于更好地理解教學(xué)內(nèi)容。

雖然教師在課堂上的重要性一定程度上被削弱，但這并不等同于降低對教師的能力要求。教師需第一時間解答學(xué)生困惑，并用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論來詮釋相關(guān)臨床表現(xiàn)。由于學(xué)生的疑問具有不可預(yù)測性，備課時需全面而系統(tǒng)地回顧章節(jié)內(nèi)容，并投入大量精力，方能充分做到“傳道、授業(yè)、解惑”。因此，PBL教學(xué)能進一步督促教師將理論和實踐融會貫通，強化其知識儲備和應(yīng)變能力，尤其對于教齡短的青年教師是一次自我提升的契機。

2 PBL教學(xué)與模塊化有機結(jié)合

由于PBL案例涉及的內(nèi)容來自多個學(xué)科，綜合性較強，勢必打亂傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)授課的知識順序[2]。也就是說，按學(xué)科的教學(xué)模式無法適應(yīng)當(dāng)前PBL教學(xué)的要求。因此，若要在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中推行PBL教學(xué)，教師應(yīng)先對教學(xué)內(nèi)容按系統(tǒng)進行模塊化整合，即以器官系統(tǒng)為單位，教授解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)及藥理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，而非按學(xué)科分開授課[3]。如此可以規(guī)避相同知識點的重復(fù)教學(xué)，利于精簡學(xué)時，同時減輕學(xué)生和教師負擔(dān)。另一方面，模塊化教學(xué)更注重學(xué)科間的關(guān)聯(lián)，便于PBL案例的設(shè)計。

以筆者所在單位為例，上海健康醫(yī)學(xué)院將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程按系統(tǒng)分為8個模塊。每個模塊以解剖、生理、病理、病生及藥理為順序講授理論課程，并配套開設(shè)6個學(xué)時的PBL教學(xué)，其中最后2個學(xué)時為總結(jié)匯報。教學(xué)案例均選取自附屬醫(yī)院的真實病例，由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院專任教師與一線臨床醫(yī)生共同完成編撰，緊跟當(dāng)前臨床診治規(guī)范；教學(xué)案例較為生活化，且提供的信息不僅限于文字，還包括醫(yī)學(xué)影像、音頻及視頻資料，具有較高的趣味性[4]。PBL教學(xué)內(nèi)容以教學(xué)大綱為基準(zhǔn)，涉及理論課程中的重點和難點，將各學(xué)科知識點有機融合，突出基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的橋梁作用，有利于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率與教師的授課效果。

3 PBL教學(xué)中存在的問題

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程實施PBL教學(xué)以來，已取得較好的效果，學(xué)生反響積極。但是，由于這種新型教學(xué)模式開展時間較短，相關(guān)經(jīng)驗匱乏，也暴露出一些問題。

3.1 學(xué)生承受能力不足

對處于醫(yī)學(xué)教育起步階段的學(xué)生而言，勢必?zé)o法全面理解疾病的過程，也不具備臨床思維，導(dǎo)致課前準(zhǔn)備和課堂討論無法抓住教學(xué)重點、要點，難以達到預(yù)期[5]。此外，雖然PBL教學(xué)能夠督促學(xué)生查閱資料，強化自主學(xué)習(xí)，但學(xué)生負擔(dān)加重，尤其是在總結(jié)匯報時需要制作大量多媒體課件，致使無法全身心投入學(xué)習(xí)[6]。

3.2 現(xiàn)有師資不足

PBL教學(xué)中，教師不僅需要教授基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，還需要引導(dǎo)學(xué)生臨床思維的初步形成。這要求教師具有一定的臨床醫(yī)學(xué)背景。然而，當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資隊伍中，具有臨床醫(yī)學(xué)背景的教師逐漸下降，青年教師中尤為明顯[7]。由于當(dāng)前臨床醫(yī)生的收入水準(zhǔn)普遍高于高校教師，具有豐富科研經(jīng)歷的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生自然選擇進入醫(yī)院從事一線臨床工作，去往高校及科研院所從事教學(xué)科研的比例較低[7]。此外，當(dāng)前主流院校對于教師的考核模式更側(cè)重于科研成果，導(dǎo)致教師不愿意將大量時間投入教學(xué)工作，故而臨床知識陳舊、匱乏，難以及時更新。上述因素造成了大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)青年教師僅有藥學(xué)、生物學(xué)及化學(xué)相關(guān)背景，缺乏系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)經(jīng)歷，也沒有強烈的動力去學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，難以適應(yīng)當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的要求。

3.3 評價體系不完善

PBL教學(xué)對于學(xué)生的評價通常依靠教師打分與學(xué)生互評相結(jié)合的模式，評價結(jié)果取決于學(xué)生在課堂上的表現(xiàn)。但對于性格內(nèi)向的學(xué)生而言，雖然課前做了大量準(zhǔn)備，但由于不善于發(fā)表觀點，課堂參與度相對性格外向的學(xué)生較低，從而對總體評分不利[5]。此外，如果課堂上這類學(xué)生占大多數(shù)，教師又會成為課堂的中心，與PBL教學(xué)的初衷相違背。因此，教師應(yīng)優(yōu)化現(xiàn)有的評價體系，增強學(xué)生參與度與獲得感。

4 PBL教學(xué)改革措施

針對上述存在的問題，筆者認為應(yīng)從課程設(shè)置、師資隊伍和評價體系三個方面進行改革，從而使PBL教學(xué)的優(yōu)勢在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中得到充分展現(xiàn)。

4.1 精簡理論課程，配套床邊教學(xué)

由于PBL課程將占用大量課時，并且學(xué)生課前查閱資料也需要一定時間。因此，教師可以進一步加強課程模塊化整合，精簡理論課時，優(yōu)化學(xué)習(xí)效率。此外，教師還可以探索讓低年級學(xué)生在學(xué)習(xí)相應(yīng)系統(tǒng)模塊時，配套開設(shè)臨床見習(xí)，關(guān)聯(lián)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐，初步培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，在此基礎(chǔ)上開展PBL教學(xué)，可以較快提高學(xué)生對于臨床案例的接受程度，提升課堂討論質(zhì)量，也有助于學(xué)生對于課程重點、難點的理解。

4.2 組織教研活動，提倡終生學(xué)習(xí)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)是通往臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，PBL教學(xué)中的相關(guān)案例與臨床醫(yī)學(xué)實踐緊密相連，而基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師長期缺乏臨床實踐，若不能及時進行知識更新，難免對于臨床診斷和用藥的理解存在偏差，課堂上誤人子弟。因此，PBL教學(xué)團隊需進行繼續(xù)教育，尤其是青年教師，保持終生學(xué)習(xí)。首先，教學(xué)團隊加強與一線臨床醫(yī)生的交流與溝通，定期舉行教學(xué)研討會，使教師熟悉當(dāng)前臨床工作的原則；其次，通過開展集體備課，讓教師充分理解教學(xué)要點，提升課堂教學(xué)的把握程度；最后，可以設(shè)置導(dǎo)師制度，通過“傳、幫、帶”，促進經(jīng)驗缺乏的低年資教師成長。

4.3 完善評價體系，鼓勵團隊協(xié)作

當(dāng)前PBL教學(xué)的評價體系過于單一，僅針對個體在課堂上的表現(xiàn)進行打分，而并不注重團隊協(xié)作。因此，筆者認為可以將參與PBL教學(xué)的學(xué)生進一步分為兩個小組，按組為單位分別查閱資料，課堂上派出代表發(fā)言。教師記錄小組表現(xiàn)分，最終將個人評分與小組評分匯總，計算出總評分。這樣既鼓勵團隊協(xié)作，也能夠平衡不同性格的學(xué)生在課堂上的表現(xiàn)，評價更為全面。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，PBL教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中已展現(xiàn)出一定優(yōu)勢，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，更有利于激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)熱忱，幫助學(xué)生建立臨床思維，將枯燥的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與實踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考問題的能力。此外，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)可以進一步推進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的模塊化改革，促進我國醫(yī)學(xué)教育模式與發(fā)達國家接軌。雖然，在PBL教學(xué)過程中暴露出一些問題，但隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷推進以及教師經(jīng)驗的積累，這些問題將逐步得到妥善解決。筆者在自身PBL教學(xué)中，也將不斷總結(jié)，持續(xù)優(yōu)化各個環(huán)節(jié)，以期幫助臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生打下堅實的理論基礎(chǔ)。