NICU新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的現(xiàn)況及影響因素分析

魏璐， 申玉潔， 張先紅， 周梅

醫(yī)源性皮膚損傷(Iatrogenic skin injuries, ISIs)是由于醫(yī)療活動中操作不當或儀器故障所造成的與原發(fā)病無關的皮膚損傷，主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，表皮損傷，角質層缺失，壓力性損傷等[1]。新生兒尤其早產兒皮膚角質層比成人薄30%，皮膚組織間缺少纖維連接，皮膚屏障功能發(fā)育不完善并且長期處于醫(yī)療環(huán)境中，受到外界不良刺激作用后極易發(fā)生皮膚損害，一旦發(fā)生皮膚損傷則導致新生兒對感染的易感性增強、經皮吸收毒性物質增加等重要生理后果[2]，且皮膚損傷可引起明顯的疼痛，其治療需要進一步干預并延長住院時間，增加家長的經濟負擔。更嚴重者，可能會出現(xiàn)永久性瘢痕和功能異常[3]。本研究的目的是調查新生兒重癥監(jiān)房病房(neonatal intensive care unit,NICU)患兒ISIs的現(xiàn)況，并分析ISIs發(fā)生的相關影響因素，旨在提高NICU醫(yī)護對 ISIs的重視，做好患兒基礎護理的同時樹立愛傷觀念，更為其預防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性橫斷面調查，選取2020年10月1日至2020年12月31日本院NICU的住院患兒進行觀察，所有在NICU連續(xù)住院的足月兒和早產兒均納入研究。此研究獲得了我院審查委員會的批準和許可。納入標準：住院時間≥24 h；排除標準：先天性皮膚疾病如大皰表皮松解癥以及入院時已發(fā)生全身嚴重皮膚損傷的患兒。

1.2 樣本量的計算

現(xiàn)況調查樣本量計算公式：N=K×Q/P(K值根據(jù)研究項目的容許誤差計算)，本研究預期容許誤差為20%，K=100，N為調查NICU患兒數(shù)，Q=1-P；P為ISIs的預期陽性率，根據(jù)相關文獻報道[4]，設定P值為25%，則需要的樣本量為300，為了減少抽樣引起的誤差，將樣本量擴大10%，故本研究最后樣本量為330。

1.3 調查工具

通過查閱國內外相關文獻，研究小組自行設計了NICU患兒ISIs資料收集表。資料收集表包括以下五部分。①患兒基本信息：住院號、姓名、性別、出生體重、孕周、入院日齡、住院時長、入院診斷和入院時皮膚完整性情況。②治療經過：氣管插管、無創(chuàng)通氣、膚溫探頭、經皮氧探頭、PICC置管、其他置管(留置針、胃管、胸腔引流管、空腸營養(yǎng)管和胃造瘺管等)、靜脈營養(yǎng)等使用情況。③ISIs發(fā)生時情況：日班或夜班、護士分管患兒數(shù)、發(fā)生時的日齡及體重。④ISIs的發(fā)生原因：尿布相關、黏膠相關、醫(yī)療器械相關、外科術后傷口造口相關、藥物外滲相關和其他。⑤ISIs的具體情況：發(fā)生時間、發(fā)生次數(shù)、傷口面積、皮膚顏色、處理措施及預后。

1.4 調查方法

調查前，由我科兩名新生兒皮膚護理專家給科內護士進行統(tǒng)一培訓，培訓內容包括此次調查的目的、調查時間和醫(yī)源性損傷表填寫的注意事項，皮膚損傷的處理方法和傷口面積的測量等。具體方法：每名新生兒在入院時會由管床護士進行首次全身皮膚評估，對皮膚完整性做好記錄，判斷是否符合納入排除標準，符合納入排除標準的新生兒則建立醫(yī)源性皮膚損傷表單，記錄患兒在住院期間的皮損發(fā)生情況，出院后收回表單。此外，我科建立了醫(yī)源性皮膚損傷微信群，對出現(xiàn)的較為嚴重的ISIs在群里上報，皮膚護理專家和研究者會床旁查看患兒并給出皮膚傷口的處理建議。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 ISIs發(fā)生率

研究為期3個月，共333例患兒納入本調查。其中男193例，女140例，出生體重2 340(1 800,3 045)g，胎齡35.1(32.7,38.3)周，住院天數(shù)14(9, 25)d。其中有63例新生兒發(fā)生了ISIs，發(fā)生率為18.9%；發(fā)生ISIs患兒的體重為(2 275.2±593.2)g，日齡為10(3,26)d。

2.2 ISIs的原因

發(fā)生ISIs的原因，排在前三位的分別為尿布性皮炎(12例)，持續(xù)氣道正壓鼻塞壓迫導致的鼻部損傷(10例)，皮膚皺褶處皮炎(9例)，詳見表1。

表1 新生兒ISIs原因匯總表

2.3 新生兒ISIs的單因素分析

將可能導致皮膚損傷的因素納入進行單因素分析。單因素分析結果顯示，出生體重、胎齡、住院時間、血氧飽和度監(jiān)測、使用膚溫探頭、氣管插管、無創(chuàng)通氣、置入胃管或PICC是新生兒ISIs的影響因素(均P<0.05)，詳見表2。

表2 新生兒ISIs的單因素分析[例(%)]

2.4 新生兒ISIs的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生ISIs為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的9個變量作為自變量進行Logistic回歸分析。其中，出生體重、胎齡、住院時間和血氧飽和度監(jiān)測使用時間為連續(xù)變量，變量以原數(shù)值進入回歸方程；其余變量采用自變量賦值的方式，進入回歸方程，見表3。結果顯示，胎齡和是否行無創(chuàng)機械通氣是發(fā)生ISIs的主要影響因素(均P<0.01)，分析結果見表4。

表3 自變量賦值

表4 新生兒發(fā)生ISIs的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 NICU新生兒ISIs發(fā)生現(xiàn)況

本研究共333例患兒參與調查，其中63例患兒發(fā)生ISIs，發(fā)生率為18.9%，略高于國外水平(18.0%)[5]和楊童玲等[6]研究(15.1%)。本研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生ISIs的患兒中，體重越輕ISIs發(fā)生率越高，與Kugelman等[7]研究結果一致；胎齡越小，ISIs發(fā)生率越高；住院時間越長，越易發(fā)生ISIs。本次調查還發(fā)現(xiàn)，新生兒ISIs的原因包括尿布性皮炎，持續(xù)氣道正壓鼻塞壓迫，皮膚皺褶處皮炎，備皮刮傷，撕拉膠布、撕拉電極片時損傷，血氧飽和度監(jiān)測探頭壓傷，針柄壓傷，患兒自抓傷、拔針后針眼感染，電極夾壓傷等，與張麗華等[8]報道的結果相似。

3.2 NICU新生兒ISIs的影響因素分析

3.2.1 皮膚潮濕是新生兒ISIs發(fā)生的危險因素 新生兒皮膚過度暴露于水分環(huán)境會破壞屏障的完整性，破壞角質層中細胞間脂質的復雜分子排列和表皮細胞(角質細胞)之間的細胞間連接[9]。一旦受損，皮膚滲透性增強，易受刺激物滲透，導致皮膚潮濕性皮炎。如新生兒尿布區(qū)域的皮膚，會時常受到尿液、糞便、摩擦、微生物和化學物質的刺激，使皮膚屏障功能受損，易導致皮炎、感染和疼痛[10]，本次調查顯示，尿布性皮炎發(fā)生率為3.9%，位居ISIs首位。目前的證據(jù)[11]表明，高吸水性尿布和防護霜對預防和治療尿布皮炎是有效的，但都不能代替頻繁的更換尿布。9例(2.7%)患兒發(fā)生了皮膚褶皺處皮炎，主要發(fā)生在頸部、腋下、腹股溝等皮膚褶皺處，也是由于過多的體液浸漬引起。處理原則主要是去除局部刺激，保持皮膚清潔干燥，可適當使用皮膚防護膏。

3.2.2 醫(yī)用黏膠的使用是新生兒ISIs發(fā)生的危險因素 醫(yī)用黏膠在臨床上廣泛應用，但在使用及移除過程中，會產生醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷[12]。本研究顯示，有11例(3.3%)的患兒發(fā)生醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷，主要是撕拉膠布(用于固定氣管導管、胃管、PICC導管和膚溫探頭)和撕拉電極片所致。新生兒腹部及面部皮膚相對較薄，在固定氣管導管、胃管和膚溫探頭時，可提前應用皮膚保護劑，使皮膚表面形成一層保護膜，從而減少產品移除時的疼痛及損傷。而對于長期使用的血管通路(如PICC)，在更換透明敷貼時可預防性使用無菌皮膚保護劑或黏膠移除劑或在PICC置管前標準化備皮能顯著降低更換敷貼時對患兒皮膚造成的撕脫損傷，減輕疼痛[13]。研究發(fā)現(xiàn)，電極片在使用過程中不常規(guī)更換，其黏性會隨著使用時間延長而增加，故應對電極片進行常規(guī)更換，有條件可選用比普通電極含更多水凝膠的溫和電極[14-15]。除此之外，NICU護士應掌握正確的黏膠產品移除手法，移除前可先揭開一角，移除中可用一手輕按皮膚，另一只手慢速(2～4 s/cm)，低角度(0°～180°)揭除。

3.2.3 壓力損傷是新生兒ISIs發(fā)生的危險因素 患兒在行無創(chuàng)通氣時，為了防止持續(xù)氣道末正壓通氣鼻塞或鼻罩漏氣，常將鼻塞塞緊或將鼻罩扣緊，易造成鼻部壓力性損傷的發(fā)生[16]。本次調查有10例患兒發(fā)生了鼻部的損傷，損傷情況包括鼻部擠壓(對鼻子施加向上的壓力)、鼻中隔殼痂形成或剝落、鼻充血以及鼻孔大小和形狀的畸形等。國外隨機對照研究表明，面罩比鼻塞界面更能有效減少早產兒鼻部損傷，且不會影響通氣效果[17]。國內蹤靜婷等[18]運用鼻塞鼻罩交替法，每4 h鼻塞、鼻罩交替進行，交替時間間歇5 min，可使受壓局部得到緩解。管道的固定目前尚無統(tǒng)一標準，且相關隨機對照研究較少，有國內外學者將小毛巾、聚乙酰海綿、醫(yī)用網狀彈力帽、自制固定帶等應用在管道固定中，避免鼻黏膜、鼻部皮膚與管道直接接觸，有效保護了鼻部及周圍皮膚[19-20]。ISIs在去除刺激因素后，損傷可隨著時間愈合，但永久性畸形是公認的。另外，本調查有4例(1.2%)患兒發(fā)生了血氧飽和度監(jiān)測探頭壓傷，2例發(fā)生在足背，2例發(fā)生在手腕處。長期使用同一部位進行監(jiān)測，探頭的熱感和壓力會壓迫局部組織，影響局部血液循環(huán)，致使缺血、低氧，青紫嚴重時甚至出現(xiàn)壞疽,頻繁更換探頭位置是避免造成ISIs的重要措施[21]。

3.2.4 胎齡越小、體重越輕、住院時間越長的新生兒易發(fā)生ISIs 本研究顯示，胎齡越小、體重越輕、住院時間越長的新生兒ISIs發(fā)生率越高。新生兒越早產、體重越輕，器官就越不成熟，需要干預的操作也就越多，如反復穿刺、抽血、輸血等，易發(fā)生ISIs。新生兒自身表皮角化層很薄，易于脫皮，表皮與真皮之間基底膜的結締組織和彈力纖維發(fā)育不良，基底膜細嫩而疏松，皮膚屏障作用弱，當外界不良刺激作用后易導致皮膚損害[22]。早產兒的皮膚角質層較足月兒更薄，出生后表皮pH值較足月兒也更小，而皮膚的酸性環(huán)境是其阻擋細胞和其他致病微生物的有效武器，故早產兒較足月兒更易發(fā)生ISIs[23]。

3.2.5 醫(yī)護人員對新生兒ISIs的相關風險因素認識不足 本次調查顯示，有8例(12.7%)備皮刮傷，3例(0.9%)針柄壓傷、3例(0.9%)患兒自抓傷、2例(0.6%)拔針后針眼感染、1例(0.3%)電極夾壓傷所致的新生兒ISIs。分析原因，主要是由于醫(yī)護人員對新生兒ISIs相關風險因素認識不足，護理操作不當引起皮膚的破損。固定針柄時應注意調整合適角度，避免對皮膚造成壓迫；定期修剪新生兒指甲，做好基礎護理；拔針后應再次用碘伏棉簽消毒針眼，預防感染；安置電極時應注意檢查皮膚，避開骨突處和脂肪淺薄部位，以免壓傷。同時，為了加強醫(yī)護人員對ISIs的重視，應定期開展培訓，內容涵蓋新生兒皮膚特點，ISIs的概念、分型、識別及處理等，也可邀請國內外的專家進行專題講座、結合圖片及案例的學習分享。同時健全相關質量管理體系，完善登記上報、跟蹤隨訪制度，能有效激發(fā)護士自我學習的積極性。

出生體重越低、胎齡越小、住院時間越長的新生兒在NICU越需要大量的監(jiān)護，常應用到氣管插管、無創(chuàng)通氣，動靜脈置管等有創(chuàng)性操作，增加了新生兒ISIs的風險。因此，新生兒醫(yī)護人員在護理新生兒時應注意檢查皮膚及周圍環(huán)境，尤其應仔細檢查易導致壓力性損傷的高危區(qū)域(如血壓袖帶、血氧飽和度探頭、膚溫探頭等)。經常檢查鼻孔和鼻中隔對于接受鼻刺或面罩持續(xù)氣道正壓的患兒至關重要。為減少危重新生兒ISIs的發(fā)生, 醫(yī)護人員需從思想上重視,加強防范意識,采取各種有效的護理干預措施,提高危重新生兒醫(yī)療護理的安全性。