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    瀉黃散調(diào)治兒科口鼻相關(guān)疾病經(jīng)驗(yàn)分析*

    2022-02-15 16:52:48陳廣坤
    光明中醫(yī) 2022年24期
    關(guān)鍵詞:藿香防風(fēng)梔子

    王 洪 陳廣坤

    瀉黃散出自于《小兒藥證直訣》,由藿香、山梔子、生石膏、甘草、防風(fēng)組成,原書記載以瀉脾胃伏火,主治弄舌?,F(xiàn)代臨床研究[1]發(fā)現(xiàn)瀉黃散可調(diào)治脾胃積熱證、心脾積熱證所引起的多系統(tǒng)疾病,如抽動(dòng)癥、反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽、厭食、脂溢性皮炎、過敏性紫癜等,均具有顯著療效。多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為該方主治脾胃伏火,筆者認(rèn)為伏火定義有誤,實(shí)則為脾虛生濕而胃有郁熱,濁氣在上,則為脹,導(dǎo)致口瘡口臭、煩渴唇干、舌紅脈數(shù)以及脾熱弄舌等口鼻之病癥。筆者從瀉黃散主治病癥的病因病機(jī)、組方及演變進(jìn)行闡釋,以案例加以佐證,以了解瀉黃散組方內(nèi)涵與應(yīng)用。

    1 脾胃伏火之誤

    錢乙認(rèn)為弄舌病機(jī)是脾臟微熱,令舌絡(luò)微緊,時(shí)時(shí)舒舌[2]。脾喜燥而惡濕,故脾本無熱。熱邪乃源于脾虛不運(yùn),食積傷胃,腑氣不通,生濁氣而上逆,宣熱于口。其次,脾經(jīng)循行絡(luò)胃,上膈,夾咽,連舌本,散舌下;其支脈復(fù)從胃,別上膈,注心中。郁熱循脾經(jīng)宣熱于口,心熱鼓動(dòng)氣血散熱于面。故脾臟微熱,乃胃之郁熱??诒窍仁茏茻嶂皠t生熱疾,或口生皰疹,鼻部紅腫,甚者面生痤瘡。

    1.1 伏火源于溫病伏邪理論首載于《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“冬傷于寒,春必溫病”,引出伏邪溫病之說,即感邪未發(fā),至邪盛正虛則發(fā)?!吨嗅t(yī)大辭典》[3]將伏邪定義為“伏邪,是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。又稱為伏氣,而伏氣又稱為伏氣溫病。此伏邪既然指溫病之戾氣,與現(xiàn)代傳染性疾病相似,而瀉黃散則無戾氣之病因。戴天章著《重訂廣溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為:“凡伏氣溫?zé)?,皆是伏火,雖其初感受之氣,有傷寒與傷暑之不同。而潛伏既久,醞釀?wù)糇?,逾時(shí)而發(fā),無一不同歸火化”。也就是溫病之溫?zé)嶂刚鳛榉鸨憩F(xiàn),傷寒與傷暑為其病因。但是瀉黃散雖有熱象,卻無傷寒傷暑之因。況且錢氏所治小兒之疾,無外感之因,亦無溫病之實(shí),故伏火之概念不符瀉黃散之病機(jī)。

    1.2 伏火病位在肺《理虛元鑒》對(duì)虛火伏火概念進(jìn)行了充分的解析:“諸火可補(bǔ)火,諸熱不可補(bǔ)火。又他臟有虛火可補(bǔ)火,肺臟有伏火不可補(bǔ)火……何謂諸火可補(bǔ)火?火者,虛火也,謂動(dòng)于氣而未著于形。其見于癥,易升易降,倏有倏無;其發(fā)也,盡有燎原之勢(shì),或面紅頰赤,或眩暈厥冒,種種不同,而皆可以溫潤補(bǔ)腎之劑,以收其浮越,而引歸于性根命蒂之中,如此者補(bǔ)之可也。何謂諸熱不可補(bǔ)火?熱者,實(shí)熱也,謂其先動(dòng)于氣,久而漸著于形,與燒熱之物相似。其見于證,有定時(shí),無定處,無升降,無變遷。其夜間準(zhǔn)熱、日間不熱者為夜熱;其里面怛熱而皮膚未熱者,為內(nèi)熱;其熱如在骨髓間蒸出而徹于皮膚者,為骨蒸勞熱。此種種蒸熱,有清法,無溫理補(bǔ)之不可也。何謂他臟有虛火可補(bǔ)火,肺臟有伏火不可補(bǔ)火?蓋肺與四臟有別。如肝腎龍雷之火可補(bǔ)而伏,脾胃寒格之火可補(bǔ)而越,心家虛動(dòng)之火可補(bǔ)而定,惟肺之一臟屬金,金畏火克,火喜鑠金,故清肅之臟最畏火,此言其臟質(zhì)也……然或偶然浮越之火,猶不犯此禁,獨(dú)至伏逆之火,出于陰虛陽亢,火乘金位,謂之賊邪。以其火在肺葉之下,故名伏;以其火只星星,便能使金令捍格,故名逆。凡若此者,癥必膠痰固膈,吸短呼長,脈必細(xì)而數(shù)”[4]。這里明確指出:“諸火可補(bǔ)火,即除肺臟以外”“他臟有虛火可補(bǔ)火”,但這僅限于引火歸原,故用“溫潤補(bǔ)腎之劑,以收其浮越,而引歸于性根命蒂之中”。諸熱不可補(bǔ)火,此指實(shí)熱證,盡管熱象有種種不同,但宜祛其邪熱,故“有清法,無溫理”。肺臟有伏火不可補(bǔ)火,伏火屬于賊邪,故宜“用清法,無溫理,且斷不可用補(bǔ)”。同時(shí)也可發(fā)現(xiàn),脾胃之火為虛火,不能按引火歸元治法治療,脾胃之火乃先動(dòng)于氣,久而漸著于形,故不可按伏火治療。

    2 瀉黃散病因病機(jī)

    小兒臟腑嬌嫩,脾臟成而未全、全而未壯,故易脾氣不足,運(yùn)化力弱。又因小兒無自主意識(shí),易貪甜食和飽食而難以約束導(dǎo)致食積,損傷脾胃。故《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“濁氣在上,則生脹”。又《素問·經(jīng)脈別論》載:“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”。肺開竅于鼻,口為七沖門之首,且火熱有“炎上”的特點(diǎn),故脾胃虛弱則口鼻先受其害。這類似于“脾癉”病機(jī),《素問·奇病論》中:“此五氣之溢也,名曰脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭,除陳氣也”。脾癉現(xiàn)多指糖尿病。其病口甘,與小兒弄舌口甜膩且干的癥狀相似;其次,此處的五味入口,多指偏食和過食五類性味食物,故后面所提及的此肥美之所發(fā),即過食導(dǎo)致的肥胖。肥者令人內(nèi)熱也指食停滯于胃而積熱,氣之上溢由脾所致。治療以芳香醒脾,以除胃中積滯,又能健脾。

    錢氏在闡釋弄舌時(shí)說:“當(dāng)少與瀉黃散,漸服之。治之勿用冷藥及下之,當(dāng)少與瀉黃散,漸服之。亦或飲水,醫(yī)疑為熱,必冷藥下之者,非也。飲水者,脾胃虛,津液少也。又加面黃肌瘦,五心煩熱,即為疳瘦,宜胡黃連丸輩。大病未已,弄舌者兇”。說明瀉黃散之病癥,非實(shí)熱證,不可瀉下。兩方均有濕熱,胡黃連丸病癥較重,故瀉黃散稍稍與之,因津液少,不能以利濕而傷陰,應(yīng)以緩劑。因此,瀉黃散之病因,多為脾胃虛,變生郁熱,宣熱于口,與水濕之邪熏蒸清竅,引發(fā)口、鼻、面等部位諸疾。

    3 瀉黃散證臨床表現(xiàn)

    因舌為心之竅,絡(luò)脈豐富,脈絡(luò)受熱而脹,故舌脹緊。因胃不收納而不欲飲水。舒舌,可緩解口腔熱氣,臨床發(fā)現(xiàn)此易刺激唾液分泌,以緩解舌干,有些異食癖患兒通過吃異物增加分泌液緩解口干,和促進(jìn)胃內(nèi)食物消化?;颊吲R床癥狀:流涎較多、口舌潰瘍、熱氣瘡、口鼻部痤瘡、過敏性鼻炎、口氣異味、食積、弄舌、酒糟鼻、多涎、異食癖等屬于脾胃虛弱,濕郁上蒸之證。

    4 組方機(jī)制與內(nèi)涵

    瀉黃散又稱瀉脾散,有醒脾清胃之功,原方組成:“藿香葉(七錢)、山梔子仁(一錢)、石膏(五錢)、甘草(三兩)、防風(fēng)(四兩)。上銼,同蜜酒微炒香,為細(xì)末,每服一錢至二錢,水一盞,煎至五分,溫服”。組方特點(diǎn)取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之意。故以防風(fēng)劑量為最,為君藥,以疏散脾胃虛火。臣以生甘草補(bǔ)中益氣,又調(diào)和諸藥,易服;藿香芳香醒脾,清化胃中濕濁。佐以石膏、山梔子瀉胃中積熱,有健脾清胃熱之功。《醫(yī)方考》對(duì)本方見解最真:“唇者,脾之外候;口者,脾之竅,故唇口干燥,知脾火也??嗄転a火,故用山梔;寒能勝熱,故用石膏;香能醒脾,故用藿香;甘能緩脾,故用甘草;用防風(fēng)者,取其發(fā)越脾氣而升散其伏火也?;騿柡我圆挥命S連?余曰:黃連苦而燥,此有唇口干燥,則非黃連所宜,故惟梔子之苦而潤者為當(dāng)耳。又問曰:既惡燥,何以不去防風(fēng)?余曰:東垣已言之矣,防風(fēng)乃風(fēng)藥中之潤劑也,故昔人審擇而用之”。組方在清熱應(yīng)氣薄隨風(fēng)而散,不應(yīng)苦燥傷陰;有濕應(yīng)芳香醒脾,脾運(yùn)則濕去,濕去而熱無以附則自散。故不宜利濕以傷陰。此脾虛以邪去正自安,不應(yīng)以補(bǔ)而助火。所謂脾火,乃脾行胃熱而已。

    組方配伍臨床經(jīng)驗(yàn):①防風(fēng)的用量,不宜過大,因小兒屬于稚陰之體,防風(fēng)乃升散之品,有動(dòng)火傷陰之弊。但是如果面部郁蒸之熱較重,可加大劑量,引熱外出。如果生石膏和梔子用量較小,難以制約其升散之性,故兩藥因胃熱和食積輕重而加減。②甘草須生用,以清熱解毒、調(diào)和諸藥。石膏用量須大,可以清胃中積滯的郁火。火去陰復(fù),則舌脹減。③藿香,這個(gè)藥以口中甜膩的程度決定用量,若口中發(fā)甜,可使用到30 g;若口中流涎可以用10 g即可。臨床基本組方劑量:藿香葉12 g,生梔子10 g,石膏45 g,甘草6 g,防風(fēng)20 g。

    5 瀉黃散演變

    《嚴(yán)氏濟(jì)生方》認(rèn)為瀉黃散主治之病證為脾胃壅實(shí),口內(nèi)生瘡,煩悶多渴,頰痛心煩,唇口干燥,壅滯不食。并在錢氏方的基礎(chǔ)上增加了砂仁,增強(qiáng)健脾化濕消食的功效。明代《奇效良方》亦認(rèn)同此效及組成。這更加確定胃中滯熱是瀉黃散之因。

    《衛(wèi)生保鑒》載加減瀉黃散,即黃連解毒湯加茵陳、澤瀉、茯苓,治大人小兒黃疸,退脾土復(fù)腎水降心火。此瀉黃散,乃肝膽濕熱郁蒸脾土,與原瀉黃散病機(jī)大為不同。但也說明瀉黃散以瀉法為主,并認(rèn)為瀉黃散為白虎湯去知母加山梔、藿香、防風(fēng)故海藏云此劑瀉肺熱。白虎湯乃瀉肺胃之實(shí)熱,若為白虎湯改變而來,且藥味變動(dòng)較大,增加之物以祛風(fēng)清熱利濕為主,但不能說瀉黃散就是瀉肺熱。

    《世醫(yī)得效方》一處治療脾經(jīng)有熱,口唇生瘡,偷針敖等疾,方藥與錢乙同,另一處則加砂仁,治療脾胃壅實(shí),口內(nèi)生瘡、煩悶多渴、頰痛心煩,唇干口燥,壅滯不實(shí)。可以看出,脾胃實(shí)熱為基本病機(jī),《成方切用》載李東垣也說:瀉黃散,非瀉脾也,脾中瀉肺也,實(shí)則瀉其子。以脾為生肺之上源,故用石膏梔子之類。筆者認(rèn)為不妥,因脾為生肺之上源,因脾胃是火之來源,故治療從脾胃是正治,五行母病及子,可致肺熱,為火之漸也。但脾胃為本,肺胃標(biāo),故《醫(yī)方簡義》卷二在原方基礎(chǔ)上加竹葉十片、青果二枚治風(fēng)挾火、口瘡胃熱肌熱之癥,可加金銀花、生地黃增強(qiáng)清肺胃之熱。這也是重在治本,以釜底抽薪。

    《眼科闡微》在原方基礎(chǔ)上加陳皮、白芍治療脾經(jīng)實(shí)熱者,上下眼皮內(nèi)生瘡如粟米,或盤筋瘀血等。用手法除后,服此藥。此乃健脾平肝,以火從清竅發(fā)而越之。《重訂囊秘喉書》載錢乙瀉黃散組成為升麻、防風(fēng)、白芷、黃芩、枳殼、半夏、石斛、甘草。以治胃熱火郁,及口瘡。用藥更能體現(xiàn)從脾升清氣、胃降濁氣之理論,闡釋脾胃散清胃熱之功效。

    從以上瀉黃散命名及演變上可以看出,其組成藥物以入脾胃為主,功效以醒脾祛濕、和胃清熱為主,而非瀉伏火。

    6 治療口鼻之疾特色

    瀉黃散的主治病證為口瘡口臭,煩渴易饑,口燥唇干,舌紅脈數(shù),以及因脾熱弄舌等。臨床治療方面多為口、鼻、咽等五官面部疾病[5],不僅包含錢氏所說的弄舌,主要病癥有口腔潰瘍、唇皰疹、流涎、口鼻干燥、酒渣鼻、異食癖、舔指等癥狀??诒堑陌Y狀雖然是有胃熱脾虛,但是多數(shù)患兒脾胃脹滿的癥狀不太明顯,大齡患兒貪吃而無胃脹感,6歲以下患兒多有飽腹吐食等癥狀。

    關(guān)于在口鼻部火證方面,應(yīng)注意實(shí)火與脾胃郁積之火的區(qū)別。實(shí)火有便秘、胃熱喜飲較多、身熱等癥,而脾胃郁積之火則集中在口鼻有熱,身無熱,無明顯大便異常癥狀,飲水較頻而不多,有些患兒無明顯喜飲的癥狀,這與脾虛有濕有關(guān),濕隨熱上逆于口,故口甘不盡屬濕熱[6]。再者,脾在華為唇,肺開竅于鼻,口鼻相連而氣道相同,互受影響。因此,瀉黃散通過健脾利濕、瀉胃郁積之熱,達(dá)到調(diào)治口鼻的周圍熱證及相關(guān)病證。

    7 案例

    7.1 唇角皰疹潘某某,男,6歲。2017年3月4日初診。素愛零食,少食正餐,患兒7 d前食用大量零食后,兩唇角出現(xiàn)小水皰,逐漸增大,服用銀黃顆粒后,稍微減輕,但出現(xiàn)腹瀉,患兒家長恐過服寒涼傷脾,不料唇角水皰增加。刻下:患兒唇角干疼,口略干但不欲飲,食可,以手置于患兒口前,有較強(qiáng)的熱氣感,舌微紅,苔薄膩,脈滑稍數(shù)。此脾虛胃中郁熱熏于口唇所致。治當(dāng)疏散脾胃郁火。處方:防風(fēng)30 g,甘草12 g,藿香10 g,石膏90 g,梔子15 g。水煎服,3劑,囑白天適量飲水,宜清淡飲食。第2天已明細(xì)減少,第3天已無明顯水皰。后開2劑以鞏固療效,處方:防風(fēng)20 g,甘草6 g,藿香10 g,石膏30 g,梔子12 g。

    按:患兒多食辛燥、油膩之物,濕濁內(nèi)蘊(yùn)與脾胃,正餐少食而脾虛。虛熱之氣上沖于口唇,口唇乃脾之竅而生氣皰。服用銀黃顆粒本可邪氣熱,因寒傷脾胃,故腹瀉。因脾虛而氣分之熱較重,故重用生石膏輔助防風(fēng)以清其熱,熱減而皰祛。

    7.2 異食癖陳某某,男,8歲。2018年7月14日來診?;純鹤詳嗄溉楹?,漸形成吮拇指睡覺的習(xí)慣。家長一開始并未在意,后發(fā)展為白天不自主吮手指,引起家長重視,經(jīng)當(dāng)?shù)貦z測(cè)微量元素和相關(guān)常規(guī)檢查均正常。因擔(dān)心孩子被嘲笑或?qū)е伦员?,在北京某醫(yī)院進(jìn)行全面檢查,無異常。專家建議對(duì)孩子進(jìn)行勸誡改變習(xí)慣,暫無須治療。5歲時(shí),偶然發(fā)現(xiàn)孩子喜食生米,逐步加重。刻下:唇干有脫皮,不喜飲水,手指甲較短,已凹陷,十指指甲的根部及兩側(cè)出現(xiàn)脫皮?;純好刻斐陨?~6次不等,每餐食量可,大便正常。舌淡紅,苔薄白,脈滑緩。治以健脾疏熱。處方:防風(fēng)20 g,甘草 6 g,藿香24 g,石膏45 g,梔子12 g,焦麥芽30 g,益智仁6 g。水煎服,7劑。2018年7月21日二診:患兒未再偷吃生米,飲水也較以前增加,口干減輕。白天吮手指頻次明顯減少,但晚上睡覺仍會(huì)不自主吮吸手指。改原方藿香劑量為15 g,續(xù)服14劑。8月4日三診:患兒偶爾晚上吮吸手指,乃以前習(xí)慣所養(yǎng),因其他癥狀已無,囑其服用保和丸以健脾和胃,以固后效。

    按:異食癖因其早期為脾胃虛弱,脾虛不能固攝津液而外流,胃有熱以嗜食生米消熱。后期不良生活習(xí)慣漸成。病機(jī)為脾虛胃滯,故有留涎吮指,漸以嗜食生米以刺激消化。以瀉黃散健脾以收涎消饑,瀉中焦之濕濁,則熱減而知嗅香,以絕生米。

    7.3 酒渣鼻李某,女,12歲。2018年9月16日診?;颊弑亲映始t紫色,其紅色脈絡(luò)清晰可見,肥厚組織增生明顯,嗅覺較差,無其他不適?;颊呦彩承晾焙裎?,舌微紅,苔薄膩,脈滑。此脾經(jīng)伏火,濕濁熏蒸鼻部所致。治當(dāng)健脾祛濕清濁。處方:防風(fēng)30 g,甘草10 g,藿香30 g,石膏150 g,梔子15 g,焦山楂6 g。水煎服,7劑。二診:鼻子紅紫大減,紅色脈絡(luò)變淡,減防風(fēng)為 20 g,石膏為90 g,繼服7劑。鼻部肥厚組織減輕,嗅覺也明顯改善。又服14劑,鼻部基本變?yōu)檎n伾?/p>

    按:此為喜食辛辣厚膩,導(dǎo)致濕濁上犯,按《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其在上者,越而發(fā)之”之旨。故用瀉黃散以健脾祛濕清濁為主,重用藿香以芳香化濕,加大石膏劑量以清中焦之熱,加焦山楂以消油膩。

    7.4 弄舌舔唇潘某,女,10歲。2019年3月10日診:患者喜弄舌舔唇,唇干,自覺口甜,體胖,舌淡紅,苔薄白,脈滑緩。此脾經(jīng)伏火,發(fā)于口唇所致。治當(dāng)健脾疏熱。處方:防風(fēng)15 g,甘草10 g,藿香30 g,石膏 60 g,炒梔子12 g,佩蘭10 g,萊菔子15 g。水煎服,7劑后,患兒舔唇行為較少,已無口干,體質(zhì)量減2公斤,自覺中藥口味很好,但口中甘甜感減。續(xù)服7劑,諸癥痊愈。

    按:患兒脾虛不能攝唾而多涎,濕泛故體胖。這與患者平常多食傷脾有關(guān)。瀉黃散加佩蘭、萊菔子增強(qiáng)健脾芳香化濁,消積化滯。脾健唾攝,濕祛而體質(zhì)量減?;純翰挥X藥苦,而喜其性味,為濁去而脾生津液故矣。

    綜上所述,瀉黃散被常規(guī)理論認(rèn)為的瀉脾胃伏火,實(shí)為脾虛而胃有郁熱,濕生隨熱熏蒸于頭面引發(fā)口、鼻等面部諸疾。因患者濕熱表現(xiàn)于口、鼻、面部,脾胃癥狀不太明顯,多誤認(rèn)為實(shí)火。這與陽明腑實(shí)證、三焦火盛之證的全身表現(xiàn)有明顯區(qū)別。瀉黃散配伍取內(nèi)經(jīng)“火曰發(fā)之”之旨,以健脾以生清氣,疏風(fēng)以散郁熱,清胃而濕濁降,可治療酒渣鼻、小兒流涎、啃手指(弄舌)、口甘、異食癖、唇部皰疹等口鼻等五官之疾,其組成可根據(jù)患者的熱象、濕濁、食積、脾虛等不同程度,而加減藥物和劑量,以更好達(dá)到臨床療效。

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