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    從“濕熱入絡(luò)”論治皮肌炎

    2022-02-15 16:13:48牛子長王恒和
    江蘇中醫(yī)藥 2022年12期
    關(guān)鍵詞:皮肌炎絡(luò)脈熱毒

    郭 望 牛子長 王恒和

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

    皮肌炎是一組以四肢近端肌肉及皮膚受累為表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病[1],臨床主要表現(xiàn)為肌肉疼痛無力、皮疹,亦會累及其他器官,包括關(guān)節(jié)、肺、心臟和胃腸道等[2]。皮肌炎具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確,與自身免疫、感染及遺傳等多種因素有關(guān)。目前臨床上多用激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、生物制劑等藥物治療皮肌炎[1],但是療效欠佳、副作用較大且預(yù)后較差。根據(jù)皮肌炎的臨床癥狀和體征可將其歸于中醫(yī)學(xué)“肌痹”“痹證”“痿證”等范疇。中醫(yī)治療皮肌炎有一定優(yōu)勢,可有效改善患者癥狀,預(yù)后良好?!皾駸崛虢j(luò)”肇始于葉天士的絡(luò)病理論,是指濕熱侵襲人體日久,致使絡(luò)脈受邪。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為皮肌炎與先天稟賦不足、氣血虧虛于內(nèi)、風(fēng)寒熱濕邪侵襲等多種因素有關(guān)[3]。結(jié)合皮肌炎臨床表現(xiàn),筆者認(rèn)為“濕熱入絡(luò)”為本病重要病機(jī),并基于此確定相關(guān)治法,使絡(luò)通濕祛熱清,驗之臨床,療效明確,現(xiàn)介紹如下。

    1 “濕熱入絡(luò)”是皮肌炎的重要病機(jī)

    皮肌炎病位在肌膚內(nèi)臟之絡(luò)脈[4],脾虛為發(fā)病關(guān)鍵,濕熱為主要致病因素。葉天士[5]153認(rèn)為:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)。”皮肌炎多因脾氣虛弱,濕熱內(nèi)生,病久入絡(luò);濕邪久蘊,化生熱毒,內(nèi)犯臟腑,外犯肌膚;血熱傷陰,瘀血內(nèi)停,閉阻絡(luò)脈。以肌肉、關(guān)節(jié)酸痛為主,可歸屬于“痹證”;以肌肉無力、萎縮為主,可歸屬于“痿證”。葉天士[5]235認(rèn)為:“濕熱入經(jīng)絡(luò)為痹。”濕熱日久浸淫皮膚、肌肉,病久入絡(luò),發(fā)為“痹證”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“濕熱不攘,大筋緛短,小筋馳長,緛短為拘,弛長為痿”[6]24,“有漸于濕……肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿”[6]394。濕熱留滯絡(luò)脈不去,筋肉受損,日久則發(fā)為“痿證”。

    1.1 脾虛為濕熱所生之本本病多因先天脾胃素虛,或后天飲食不節(jié),致使脾胃運化失職,脾氣不升,水谷精微不化,水液內(nèi)停,化生濕邪;或因外濕侵襲,進(jìn)而入里阻絡(luò),因脾胃虛弱,難以祛邪外出,致使?jié)裥巴V蝗?。濕性氤氳黏膩,困阻氣機(jī),濕邪內(nèi)蘊,則多化為濕熱,熱從濕中而生,葉天士[7]曰:“在陽旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。”濕熱入絡(luò),困阻肌肉、關(guān)節(jié),身體沉重,難以轉(zhuǎn)側(cè),筋骨疼痛,屈伸不利,發(fā)為“痹證”。熱易傷津耗氣,肌肉失養(yǎng),氣陰不足,肢體痿軟無力,發(fā)為“痿證”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“脾氣熱,則胃干而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿?!盵6]393病程后期,軀體之濕漸入臟腑,脾虛因而加重,《中藏經(jīng)·五痹》曰:“脾者肉之本,脾氣已失則肉不榮……故久不治則為肉痹也?!盵8]脾胃運化無力,水谷之氣不得榮養(yǎng)四肢百骸,痿軟無力更為加重,甚則大肉陷下,手不能舉,足不能行,呼吸困難,納食無力。

    1.2 熱毒為濕熱內(nèi)蘊之象濕邪內(nèi)生,若未能及時運化,則多停蓄于體內(nèi),濕邪日久化而為熱,濕熱相互搏結(jié),蘊結(jié)不解,邪氣膠阻于內(nèi),代謝廢物不斷蓄積,最終化熱成毒。皮肌炎發(fā)病與熱毒伏于肌膚,膠結(jié)肌腠而無以外透密切相關(guān)[9]。濕熱之邪致病廣泛,變化多端而復(fù)雜,變化為毒后病情轉(zhuǎn)變急驟,常累及臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢,其病多深重、難愈[10]。毒邪在里,內(nèi)犯臟腑,劫爍津液,耗傷正氣,困阻經(jīng)絡(luò);毒邪在表,外犯肌腠,壅遏衛(wèi)氣,蓄積火毒,蘊阻肌膚。毒邪暴烈,易入臟腑,則致疾病迅速惡化[10]。熱毒內(nèi)侵臟腑,患者身熱不退,時覺心煩,口渴喜冷飲,便結(jié)溲赤,擾動心神,甚則神昏譫語;熱毒外犯肌膚,患者全身皮膚斑疹顯露,面色紅赤,肌膚觸之灼熱,肌肉關(guān)節(jié)紅腫疼痛。

    1.3 血瘀為濕熱內(nèi)阻之物濕性黏滯,阻遏脈道,則氣血運行不暢,《靈樞·經(jīng)脈》[11]云:“脈道以通,血氣乃行?!泵}道不通,則血液瘀積不行,發(fā)為瘀血?;蛞驖駸徇^盛,致使血液妄行,化為離經(jīng)之血,停蓄機(jī)體,發(fā)為瘀血,《金匱要略》[12]曰:“熱之所過,血為之凝滯。”或因熱傷陰分,血液黏稠,血行不暢,發(fā)為瘀血,《血證論》[13]3云:“氣分之水陰不足,則陽氣乘陰而干血。”或因患濕熱日久,正氣衰弱,無力推動血行,久傷入絡(luò),發(fā)為瘀血,《素問·痹論》云:“病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通?!盵6]389血瘀致病,絡(luò)脈痹阻,周身血行不暢,不通則痛,《血證論》[13]68云:“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間,則周身作痛。以其堵塞氣之往來,故滯礙而痛,所謂痛則不通也?!惫始∪舛啻掏绰槟?,按之加劇,固定不移,或伴下肢萎廢,行走不便。

    2 從“濕熱入絡(luò)”治療皮肌炎

    病分緩急,以法治之,急則治標(biāo),緩則治本。皮肌炎主因為脾胃虛弱,濕熱日久入絡(luò)。葉天士[5]130云:“大凡絡(luò)虛,通補最宜?!睗?、熱、毒、瘀為發(fā)病之標(biāo)[14],病情急驟時,應(yīng)急則透邪,以通為要,依據(jù)病邪偏盛的不同,治以清熱利濕、化濕解毒、涼血活血;脾虛為發(fā)病之本,病情漸緩時,應(yīng)緩則固本,以補為主,重視健運脾胃,恢復(fù)氣血運行,治以益氣健脾、補血活血。使得邪去正安,則經(jīng)絡(luò)通暢。

    2.1 急則透邪,以通為要

    2.1.1 清熱利濕,以使絡(luò)清濕邪內(nèi)停,郁而化熱,濕熱相互搏結(jié),困阻絡(luò)脈,則病不易除。吳鞠通[15]曰:“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾?!币艘騽堇麑?dǎo),給邪以出路,使邪去正安。故治濕熱,當(dāng)清熱兼以淡滲利濕,使邪從小便而去,則絡(luò)脈濕熱得清,可用木通、淡竹葉、滑石等清熱利濕。若濕熱困阻中焦,出現(xiàn)脘腹脹滿、食少納呆,可用砂仁、豆蔻、藿香等化濕行氣、芳香通絡(luò)之品。若濕熱痹阻肌肉,全身酸痛,四肢沉重,可用二妙散加木瓜、萆薢清熱祛濕、舒筋通絡(luò)。

    2.1.2 化濕解毒,以使絡(luò)寧濕熱蓄積于內(nèi),則會釀熱成毒,膠結(jié)于絡(luò)。解毒不化濕,則毒祛不盡;化濕不解毒,則毒留作祟[9]。故應(yīng)給邪以出路,內(nèi)清濕毒,外達(dá)里熱,使熱毒不得蓄積,則脈絡(luò)清寧,可用淡豆豉、連翹、金銀花清透濕毒,蒲公英、梔子、茵陳、赤小豆利濕解毒。若熱毒熾盛,患者高熱不退,甚則神昏,可用羚羊角清透熱邪;若熱勢不重,則可易為水牛角清熱瀉火。若周身皮疹紅腫瘙癢,可用蟬蛻、連翹、牛蒡子輕清散熱,苦參、地膚子、白鮮皮清熱止癢。熱毒易傷陰,癥見咽干咽痛、饑不欲食,可用蘆根、麥冬等清補津液、養(yǎng)陰通絡(luò)。

    2.1.3 涼血活血,以使絡(luò)暢濕熱阻滯絡(luò)脈,氣機(jī)不暢,則血絡(luò)不通;熱毒損傷脈絡(luò),迫血妄行,則血絡(luò)受損;血液因濕、熱、毒運行不暢,瘀血內(nèi)生阻絡(luò)。熱傷血分致瘀,故應(yīng)清疏血分,活血兼以涼血,熱去則瘀血不生,絡(luò)脈通暢,可用丹參、牡丹皮、赤芍、紫草清熱涼血、活血化瘀。若血瘀較甚,可用蟲類藥物,如僵蠶、地龍、全蝎等活血通絡(luò);若瘀血阻遏肌肉、關(guān)節(jié),全身刺痛明顯,可用乳香、沒藥活血止痛;若瘀斑明顯、肌膚甲錯,可用桃仁、紅花、川芎活血祛瘀。

    2.2 緩則固本,以補為主

    2.2.1 益氣健脾,使絡(luò)得充病情緩解后,癥狀逐漸以機(jī)體虛衰為主,當(dāng)健運脾氣以治本。脾主升清,脾氣得以宣發(fā),則清陽得升,濁陰得降,濕邪不留于內(nèi),水谷之精化生氣血,得以充盈絡(luò)脈,則病易趨康復(fù)。方選防己黃芪湯加減。方中黃芪益氣健脾,為補氣要藥,是治療皮肌炎緩解期之首選;白術(shù)補氣燥濕,助脾胃健運;防己利水,除絡(luò)脈濕邪。若肌肉無力明顯,甚至萎縮,當(dāng)重用黃芪或合用補中益氣湯。若納食無力,可用雞內(nèi)金、焦麥芽、焦神曲等健脾消食。若腰膝酸軟,兼有畏寒肢冷,應(yīng)兼顧腎陽,當(dāng)合用金匱腎氣丸;兼有五心煩熱,應(yīng)兼顧腎陰,當(dāng)用黃精、山萸肉或合用六味地黃丸。

    2.2.2 補血活血,使絡(luò)得養(yǎng)皮肌炎后期患者以虛為主,加之病程日久,正氣耗傷,久傷入絡(luò),氣血生化乏源,氣虛無力推動血液運行,內(nèi)停為瘀血。絡(luò)脈不通,肌膚失養(yǎng),四肢痿弱,因瘀而痿,因虛致實[16]。故應(yīng)益氣補血以治其虛,活血化瘀以治其實。補血活血,血行順暢,則血液充足,得以滋養(yǎng)絡(luò)脈??蛇x用雞血藤、當(dāng)歸或合用四物湯補血調(diào)血。若肢體麻木、行走無力明顯,兼見肢端紫紺,可合用補陽還五湯益氣活血、散瘀通絡(luò)。若皮疹脫屑,皮膚枯槁,肌肉萎縮明顯,此為血虛不榮,可合用八珍湯益氣補血、充養(yǎng)血絡(luò)。

    3 驗案舉隅(牛子長主診)

    劉某,男,49歲。2020年6月11日初診。

    主訴:乏力、心悸伴肢體酸痛2月余。患者于2020年4月起無明顯誘因出現(xiàn)乏力、心悸伴肢體酸痛,活動后加重。同年6月開始出現(xiàn)周身紅疹伴瘙癢,遂就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科。查心肌酶:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)350.3 U/L,肌酸激酶(CK)8 010.8 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)1 197.5 U/L,α羥 丁 酸 脫 氫 酶(HBDH)772.0 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)132.4 U/L;查風(fēng)濕四項:血沉(ESR)92.0 mm/h;查風(fēng)濕病抗體:抗RNP/Sm抗體陽性(+++),抗Sm抗體陽性(++),天然SS-A抗原陽性(++),抗Ro-52抗體陽性(+++),抗SS-B抗體陽性(+++);查免疫全項:免疫球蛋白G 22.4g/L,免疫球蛋白A 4.78g/L,補體C3 0.550g/L,補體C4 0.073g/L,免疫球蛋白E 242 IU/mL。刻下:全身乏力,行走困難,肢體酸痛,心悸,咳嗽,咳黃痰,口苦,納呆,寐欠安,周身皮疹伴瘙癢,小便黃,大便三日一行,舌質(zhì)偏嫩、邊尖紅、苔黃厚膩,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:皮肌炎;中醫(yī)診斷:肌痹(脾虛濕熱證)。治以健脾益氣,清熱利濕。予防己黃芪湯加減。處方:

    黃芪30g,炒白術(shù)10g,防己10g,連翹15g,牡丹皮15g,蒲公英30g,紫草10g,丹參30g,赤小豆30g,木通6g,淡竹葉10g,茵陳10g,焦梔子10g,淡豆豉10g,砂仁6g,豆蔻6g,僵蠶10g,蟬蛻10g,地膚子10g,白鮮皮10g。5劑。每日1劑,水煎150 mL,早晚分服。

    2020年6月17日二診:患者仍感乏力,肢體酸痛、納呆、周身皮疹瘙癢均較前減輕,上腹及大腿前側(cè)皮疹增多,舌嫩、邊尖紅、苔薄黃,脈滑。復(fù)查CK 3 109.7 U/L。予初診方黃芪增至60g,加蘆根60g、小薊30g、白茅根30g、水牛角60g,3劑。

    2020年6月20日三診:患者乏力較前緩解,皮疹逐漸消退,能自由行走,舌嫩、邊尖紅、苔薄黃,脈滑。復(fù)查CK 2 556.0 U/L。予二診方加火麻仁30g、當(dāng)歸10g,7劑。

    而后繼予三診方14劑口服治療。藥后患者皮疹消退,肢體力量恢復(fù),癥狀較前明顯改善。

    3個月后隨訪,患者病情穩(wěn)定。

    按:本案患者脾胃素虛,致使?jié)駸醿?nèi)蘊,絡(luò)脈氣機(jī)運行不暢,故肢體酸痛;久而化熱成毒,熱毒蘊結(jié),損傷血絡(luò),外犯肌腠,故周身皮疹瘙癢;氣血虧耗,絡(luò)脈少氣,故全身乏力、行走困難。此屬本虛標(biāo)實之證,故當(dāng)標(biāo)本兼治。方選防己黃芪湯加減,治以健脾益氣、清熱利濕。方中黃芪補氣健脾以治其本,脾胃健運則清陽得升、濁陰得降;炒白術(shù)、防己燥濕、利水,使內(nèi)濕得除、外濕得解。脾氣升清,濕邪不留,則熱邪無所依附,毒邪不能蘊結(jié),絡(luò)脈得以通暢。木通、淡竹葉淡滲清熱祛濕以通其絡(luò);淡豆豉宣發(fā)郁熱,連翹清宣瀉熱,二藥合用透邪外達(dá),給邪以出路,使得熱毒去則絡(luò)脈自安;茵陳、蒲公英、焦梔子、赤小豆清熱解毒利濕,使?jié)裥暗贸觥嵝暗们?、毒邪得解;紫草、牡丹皮、丹參清疏血分,僵蠶走絡(luò)中血分;蟬蛻清熱透疹,地膚子、白鮮皮清熱止癢;砂仁、豆蔻宣化中焦,芳香通絡(luò)。全方共奏健脾益氣、清熱利濕、祛邪通絡(luò)之功。二診時,考慮患者濕熱入絡(luò)癥狀減輕,但仍脾虛,故增加黃芪用量以增益氣健脾之功?;颊呷砥ふ顪p輕,但上腹及大腿前側(cè)皮疹增多,濕熱雖去大半,但余熱留滯不去,困阻絡(luò)脈,故加水牛角清熱涼血、透熱外出,加小薊、白茅根清熱,加蘆根養(yǎng)陰清熱護(hù)津,使祛邪而不傷正。三診時,考慮患者病情漸趨平穩(wěn),但邪熱日久恐燥熱傷血,故加火麻仁、當(dāng)歸以養(yǎng)血。綜上,本案患者濕熱日久入絡(luò),當(dāng)治以通補,本方以健脾益氣養(yǎng)血為補,以清熱、利濕、解毒、活血為通,使正氣得復(fù),邪氣得去,絡(luò)脈得通,故取效較好。

    4 結(jié)語

    皮肌炎病情纏綿,預(yù)后較差,發(fā)病多為虛實夾雜之證,治療應(yīng)明確脾虛為皮肌炎的發(fā)病之本,濕熱入絡(luò)貫穿疾病全程,針對疾病不同階段中濕、熱、毒、瘀的病邪偏重不同,用藥宜通補兼用,隨證治之,方能使脾胃恢復(fù)健運,邪氣得以外出,絡(luò)脈通暢條達(dá),故可取得較好療效。

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