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    基于“主客交”理論探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)病機證治

    2022-02-15 16:13:48謝志軍張馨文張子旋趙珈禾
    江蘇中醫(yī)藥 2022年12期
    關(guān)鍵詞:主客鱉甲僵蠶

    趙 鑫 謝志軍 袁 博 張馨文 安 逸 張子旋 趙珈禾 曹 煒

    (1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,浙江杭州 310053;3.北京中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院,北京 100029;4.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院,北京 100102)

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病,其發(fā)病機制不明。據(jù)報道,我國有超過100萬的SLE患者,患病率在世界范圍內(nèi)排名第二[1]。SLE的主要臨床表現(xiàn)為皮膚和黏膜受損、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛以及全身多器官、系統(tǒng)的受累,病情危重者甚至可導(dǎo)致死亡。西醫(yī)治療SLE主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療,但存在療程較長、不良反應(yīng)較大、部分免疫抑制劑價格昂貴等問題[2]。SLE可歸屬于中醫(yī)學“陰陽毒”“日曬瘡”“蝴蝶丹”等范疇,張仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》[3]中提道:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文”,這是關(guān)于SLE癥狀表現(xiàn)的最早描述。SLE的中醫(yī)病因包括兩方面,內(nèi)因為先天稟賦不足,外因包括日光暴曬、感受邪毒、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等,導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)。近年來,中醫(yī)藥治療SLE的療效受到國內(nèi)外學者的密切關(guān)注和充分肯定。

    “主客交”理論最早由明代醫(yī)家吳又可提出,主客交渾,搏結(jié)于血脈是其病機主旨。筆者發(fā)現(xiàn)SLE與“主客交”的病理演變都涉及正虛邪戀、膠結(jié)難分,并且都存在脈絡(luò)凝瘀的病理狀態(tài),將“主客交”的治療方法用于SLE的治療中,獲得了較好的療效,現(xiàn)分析如下。

    1 “主客交”理論探源

    1.1 “主客交”理論內(nèi)涵“主客交”首見于吳又可的《溫疫論》[4]63,書中言:“凡人向有他病尪羸,或久瘧,或內(nèi)傷瘀血……此際稍感疫氣……留而不去,因與血脈合而為一,結(jié)為痼疾也。……夫痼疾者,所謂客邪膠固于血脈,主客交渾,最難得解,且愈久益固?!笨梢?,“主客交”最早應(yīng)用于疫病領(lǐng)域,指素體虛弱或久病纏身而又外感疫邪,疫邪深入血脈,形成痼疾。后世醫(yī)家對該理論的闡釋不斷深入,使“主客交”理論不再局限于疫病范疇?!爸鳌睘檎溉梭w的精氣血津液等;“客”為邪,指邪毒邪氣;“交”意為交合、膠固。故“主客交”可理解為人體正氣虧損,精氣血津液不足,又遇外來邪氣等入侵,正邪相互抗爭,膠固于血脈,日久而成痼疾。若進一步追溯,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“主氣不足,客氣勝也”的相關(guān)論述,體現(xiàn)了“主客交”理論是對傳統(tǒng)中醫(yī)理論中“正虛邪實、主客相搏”基本思想的繼承與發(fā)展。

    1.2 “主客交”的治療“主客交”的病理演變復(fù)雜,治療亦不能遵循常法,正如《溫疫論》[4]63中言:“補之則邪火愈熾,瀉之則損脾壞胃,滋之則膠邪愈固,散之則經(jīng)絡(luò)益虛,疏之則精氣愈耗,守之則日消近死?!庇捎谥骺徒粶?,搏結(jié)于血脈,主愈虛,邪愈固,產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝等膠固狀態(tài),因此吳又可認為,解決該類疾病的關(guān)鍵在于“分解主客”,即疏通絡(luò)脈以祛瘀,搜剔邪氣以除邪,同時兼顧氣血虧損、陰陽偏衰。據(jù)此吳又可創(chuàng)制了三甲散,藥物組成:龜甲、鱉甲、穿山甲、?蟲、牡蠣、蟬蛻、僵蠶、白芍、當歸、甘草。方中龜甲、鱉甲、穿山甲三味主要藥物活血散結(jié)、滋陰通絡(luò);僵蠶、蟬蛻通經(jīng)活絡(luò),透邪外達;?蟲引藥入血分,配合牡蠣逐瘀消積;活血當恐傷血耗血,故兼以當歸、白芍補血調(diào)經(jīng);甘草調(diào)和諸藥??v觀全方,通中有補、補中寓通,從而分解主客,去除痼疾。

    2 “主客交”與SLE的相關(guān)性

    2.1 病因病機的相似性“主客交”的病因病機主要是人體正氣虧虛,疫毒邪氣乘機侵犯人體,深入血脈。然正氣不足,邪氣滯留,主客交渾,膠著難化,難解難分,久而形成痼疾。中醫(yī)學認為SLE病位在經(jīng)絡(luò)血脈,起于先天稟賦不足,肝腎精血虧虛,加之情志內(nèi)傷,或勞逸失調(diào)、六淫侵襲、陽光暴曬,致瘀血阻絡(luò),血脈不通,皮膚受損,漸及筋骨、臟腑而發(fā)為本病?,F(xiàn)代醫(yī)家對SLE病因病機的認識各有見解。禤國維教授認為先天腎陰不足、陰虛火旺是SLE發(fā)病的關(guān)鍵[5];韓曼等[6]認為本病內(nèi)因為先天不足,肝腎精氣虧虛,氣血運行失調(diào),外因常與六淫侵襲,流注于肌表關(guān)節(jié),日久化熱蘊毒有關(guān)。各醫(yī)家對SLE病因病機的描述雖有差異,但不外乎本虛標實,虛實夾雜,正邪交爭而引起多種病癥。由此可知,“主客交”與SLE二者都具有正虛感邪的病因?qū)嵸|(zhì)。

    2.2 病理演變的一致性“主客交”病理演變的中心環(huán)節(jié)是主客交渾,搏結(jié)于血脈,進而產(chǎn)生其他病癥。現(xiàn)代醫(yī)學認為,SLE主要由于機體免疫耐受減弱,抗原引起人體免疫系統(tǒng)的慢性反復(fù)激活,產(chǎn)生大量的自身抗體并伴有其他促進炎癥和組織損傷的產(chǎn)物,這些物質(zhì)沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、小血管等部位,引發(fā)多系統(tǒng)的損害[7]。結(jié)合中醫(yī)理論,SLE患者的機體免疫耐受減弱可認為是患者正氣虧虛,御邪能力下降。針對抗原產(chǎn)生的抗體與中醫(yī)學所言之“正氣”具有相通性,即“主”;而抗原、抗原抗體復(fù)合物等可歸屬于病邪的范疇,即“客”;致病性自身抗體與人體自身抗原有著高度的親和力,二者結(jié)合形成免疫復(fù)合物,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),造成微循環(huán)障礙,這一過程與主客交渾,搏結(jié)于血脈產(chǎn)生膠固狀態(tài)相契合,即“交”。病理產(chǎn)物沉積在組織中造成組織損傷,沉積部位不同,其臨床表現(xiàn)亦不同,這與中醫(yī)學所說的絡(luò)脈受損、變生諸病相契合,也提示絡(luò)脈凝瘀的病理狀態(tài)貫穿這一疾病始終??梢?,SLE與“主客交”在病理演變方面具有共同之處。

    綜上,SLE與“主客交”有著相同的病因——正氣虧虛、邪氣侵襲;相同的病機——主客交渾,搏結(jié)于血脈;相同的病理狀態(tài)——脈絡(luò)凝瘀。鑒于二者具有諸多共通之處,故治療SLE可借鑒“主客交”理論。

    3 “主客交”理論在SLE治療中的運用

    3.1 扶正達邪,分解主客SLE的主因為正氣虧虛、邪氣侵襲,結(jié)合“主客交”理論,扶正達邪、分解主客是首要措施。對于“主”,即SLE患者出現(xiàn)的氣血陰陽虧虛,正如《溫疫論》[4]2曰:“本氣充滿,邪不易入”,臨證時需結(jié)合患者具體癥狀,辨證用藥。氣虛者,可用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等補氣健脾之品,氣虛甚者,可選用人參、紅參等藥物;血虛者,可用熟地黃、當歸、川芎等以補血養(yǎng)血,血虛甚者,可用龜甲、鱉甲、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品,而“氣為血之帥”,可同時加入補氣藥,既助生血又助行血;陰虛者,可加生地黃、山萸肉、麥冬、玄參、五味子等養(yǎng)陰生津藥物;陽虛者,可加附子、肉桂、桂枝、巴戟天等以補火助陽。大凡滋補之品多滋膩礙胃,可加入木香、陳皮等以理氣醒脾,使諸藥補而不滯,滋而不膩。

    對于“客”,即各種外邪以及氣血瘀滯所形成的瘀血、痰濁等,當化瘀通絡(luò)、祛痰除濕,具體辨明病因施治。如瘀血明顯者,當活血化瘀,可用當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎等藥物;濕邪泛溢者,當利水除濕,可用茯苓、白術(shù)、薏苡仁、山藥等藥物;痰濁阻滯者,當化痰祛濕,可用半夏、天南星、川貝母、款冬花等藥物。

    對于“主”“客”交渾,搏結(jié)于血脈導(dǎo)致的脈絡(luò)凝瘀病理狀態(tài),單純補、瀉、滋、散、疏等治法皆不適宜,應(yīng)扶正與祛邪并用,以通絡(luò)透邪為主,兼顧扶正補虛。可選用有靈動之性的蟲類藥物與具有通中有補、補中寓通功效的中藥配伍,如在鱉甲、牡蠣、僵蠶等藥物中配伍當歸、雞血藤,入絡(luò)搜邪、攻積消堅的同時,兼顧補血行血、通絡(luò)散結(jié)。此外,還當具體辨明證候,分清本虛標實病機,實則通之,虛則補之。急性期以標實為主,急治其標;緩解期以本虛為主,補其不足。如呼永河認為SLE以腎陰虧虛為本,熱、毒、瘀阻滯脈絡(luò)為標,當治以滋陰清熱、活血化瘀[8]。何世東在辨治SLE時,亦抓住肝腎陰虛、絡(luò)脈瘀阻之本,謹守病機辨證選方[9]。

    3.2 搜剔頑邪,通絡(luò)化瘀SLE的病理中心環(huán)節(jié)主要是脈絡(luò)凝瘀,依據(jù)“主客交”理論,搜剔頑邪、通絡(luò)化瘀是治療關(guān)鍵。膠固已然形成,常規(guī)使用的活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)之法恐難奏效,應(yīng)當增強攻逐之力、透散之功。吳氏創(chuàng)制的三甲散以龜甲、鱉甲、穿山甲三藥為主藥,巧妙應(yīng)用蟲蟻類藥物以搜剔頑邪,宣通臟腑,貫徹經(jīng)絡(luò),透達關(guān)竅。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提道:“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)”[10]402,“通絡(luò)方法,每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通,與攻積除堅,徒入臟腑者有間”[10]178。葉天士通達脈絡(luò)之法,不排除受到吳氏“主客交”及三甲散影響的可能[11]。故臨證時可根據(jù)疾病病情,尤其是慢病、久病患者,脈絡(luò)瘀阻不通,影響肢體關(guān)節(jié)活動時,可恰當?shù)丶尤氲佚?、僵蠶、土鱉蟲等蟲類藥物,取其攻逐走竄之勢,以達通絡(luò)活血、消積除堅之效。

    4 驗案舉隅(曹煒主診)

    李某,女,38歲。2021年10月10日初診。

    主訴:面部紅斑3年余,加重伴關(guān)節(jié)疼痛、乏力4月余。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑伴發(fā)熱,體溫最高達40℃,后就診于北京協(xié)和醫(yī)院,診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”,予醋酸潑尼松片、硫酸羥氯喹片口服治療,面部紅斑稍有消退,此后規(guī)律服藥。近4個月患者自覺面部紅斑較前加深,呈片狀分布,伴周身關(guān)節(jié)酸痛,乏力感明顯。遂再次于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查:抗核抗體(ANA)滴度1∶160,抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)+++,抗可溶性核蛋白抗體(UIRNP)+,抗組蛋白抗體(AHA)+,抗心磷脂抗體(ACA)+++,狼瘡抗凝物DRVVT:1.25,狼瘡抗凝物SCT:2.99,補體C3:74.9g/L,補體C4:5.8g/L,紅細胞沉降率(ESR):21 mm/h?;颊咭蚍梦魉幹委熜Ч患眩熘林袊嗅t(yī)科學院廣安門醫(yī)院就診??滔拢好娌績娠E紅斑,前胸散在皮疹,周身關(guān)節(jié)疼痛,乏力,盜汗,脫發(fā),情緒低落,兩脅時有脹痛,飲食欠佳,眠淺,小便偏黃,大便偏干,經(jīng)期有暗紅色血塊。舌淡暗,舌下絡(luò)脈迂曲,苔薄黃,脈弦細。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡;中醫(yī)診斷:陰陽毒(瘀血阻絡(luò)、氣陰兩虛證)。治以通絡(luò)化瘀、益氣養(yǎng)陰。予自擬方“消瘀化斑湯”加減。處方:

    川芎15g,當歸15g,炒白術(shù)20g,黨參20g,牡丹皮15g,郁金15g,青蒿30g,醋鱉甲15g,生地黃15g,赤芍10g,玉竹20g,麥冬30g,金銀花10g,連翹10g,麩炒僵蠶10g,牡蠣15g,炙甘草12g。21劑。每日1劑,水煎,早晚溫服。

    2021年11月3日二診:患者面部紅斑較前消退,胸前已無明顯皮疹,周身關(guān)節(jié)仍偶有疼痛,乏力好轉(zhuǎn),夜間盜汗較前改善,心情尚可,納眠可,二便調(diào),舌淡暗、苔薄,脈細。予初診方去玉竹,青蒿減至15g,加生黃芪15g、雞血藤20g、延胡索12g、桑寄生20g,30劑。

    2021年12月4日三診:患者面部紅斑較前明顯好轉(zhuǎn),顏色轉(zhuǎn)淡,范圍減小,鼻頭微黃,夜間無明顯盜汗,情緒開朗,無明顯脅肋脹痛,關(guān)節(jié)疼痛亦消減七八,納眠可,經(jīng)期血塊明顯減少,舌淡、苔薄紅,脈細。復(fù)查相關(guān)指標均有所好轉(zhuǎn)。予二診方去青蒿、金銀花、連翹、郁金、牡蠣,麩炒僵蠶減至6g,14劑。

    后患者規(guī)律門診復(fù)診,癥狀改善明顯,病情穩(wěn)定。

    按:本案患者因瘀血阻絡(luò)日久,郁于肌膚,故出現(xiàn)面部紅斑、脫發(fā)、皮疹等;瘀阻經(jīng)脈,氣血運行不暢,不通則痛,發(fā)于筋骨關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)疼痛;病久氣陰虧虛,故見乏力、盜汗、大便干;舌淡暗、舌下絡(luò)脈迂曲、苔薄黃、脈弦細,均為經(jīng)絡(luò)血脈瘀阻之舌脈象。綜合考慮,患者病屬陰陽毒,病位在經(jīng)絡(luò)血脈,病性為虛實夾雜。該病與“主客交”邪氣入侵,留滯血絡(luò),病邪深伏而膠著不除,導(dǎo)致氣滯血瘀,久而正氣虧虛的病機一致。結(jié)合“主客交”分解主客的治療原則,當調(diào)理血運,并扶助正氣,使氣血順調(diào),瘀毒祛除,脈絡(luò)通暢,則諸癥自消?!跋龌邷笔遣軣樈淌诙嗄曛委烻LE的臨床經(jīng)驗方(藥物組成:黨參20g、炒白術(shù)20g、當歸15g、生地黃15g、川芎15g、赤芍10g、牡丹皮15g、金銀花10g、連翹10g、麩炒僵蠶10g、醋鱉甲15g、牡蠣15g、炙甘草12g,功效:補氣活血、消瘀除積,主治SLE屬于久病瘀血內(nèi)存、正氣虧虛的患者),臨證用之,療效顯著。初診方中川芎為血中之氣藥,活血行氣;炒白術(shù)、黨參補氣同時兼助行血;當歸補血活血,與牡丹皮、赤芍合用活血化瘀;“氣行則血行,氣滯則血瘀”,郁金理氣行滯的同時兼以疏肝解郁;氣滯血瘀日久產(chǎn)生虛熱,故以青蒿、醋鱉甲、生地黃、牡丹皮直入陰分,引邪外出,取青蒿鱉甲湯之意;玉竹、麥冬養(yǎng)陰清熱;金銀花、連翹治血凝氣聚,流通氣血,解毒發(fā)斑;麩炒僵蠶、醋鱉甲、牡蠣的應(yīng)用,恰好符合葉天士蟲蟻通絡(luò)之法,深入臟腑經(jīng)絡(luò),攻積消堅,剔除頑邪;炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏通絡(luò)化瘀、益氣養(yǎng)陰之效,使得氣血順調(diào),瘀毒漸除,關(guān)節(jié)疼痛之癥亦隨之消減。二診時,患者紅斑較前消退,表明脈絡(luò)逐漸通暢,瘀血頑邪得以化解清除,祛瘀化斑之法已然奏效,故治療重點當為調(diào)補氣血、化瘀通絡(luò)?;颊弑I汗明顯改善,故去玉竹,青蒿減量;加生黃芪一可補氣固本,二可補氣養(yǎng)陰;患者關(guān)節(jié)疼痛,故加雞血藤、延胡索、桑寄生祛瘀止痛、活血通絡(luò)。三診時,患者面部紅斑漸退,關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn),情緒漸佳,當進一步鞏固成果,培補“主氣”,蠲除“客邪”,秉承益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)化瘀之法。患者夜間已無明顯盜汗,故在二診方基礎(chǔ)上去青蒿;情緒漸佳,故去郁金;紅斑漸退,提示體內(nèi)瘀血漸消,故可逐漸去除化瘀通絡(luò)、流通氣血之品,遂去金銀花、連翹、牡蠣等藥物,麩炒僵蠶減量使用,可繼續(xù)緩消瘀邪,繼服14劑。后續(xù)隨訪,患者癥狀較前已大有改善,表明分解主客的治療思路與方法切合SLE患者病機。

    5 結(jié)語

    吳又可提出的“主客交”理論本為疫病專篇,但根據(jù)“主客交渾,搏結(jié)于血脈”的病機特點,又可將其應(yīng)用于多種疾病的治療。SLE作為多系統(tǒng)損傷的免疫疾病,中醫(yī)學認為其病位主要在經(jīng)絡(luò)血脈,病性屬虛實夾雜,治療應(yīng)著重考慮其脈絡(luò)凝瘀的中心病理環(huán)節(jié),調(diào)補正氣的同時不忘搜剔頑邪、通絡(luò)化瘀?!爸骺徒弧崩碚撆cSLE病因病機及病理狀態(tài)相合,基于此理論進行正確辨證施治,一定程度上能起到扭轉(zhuǎn)病勢、提高患者生存質(zhì)量的作用,為臨床辨證論治SLE提供了理論支持和研究方向。我們應(yīng)當繼承并發(fā)展“主客交”學術(shù)思想,在臨床實踐中進一步應(yīng)用,形成關(guān)于這一理論的新思路、新方法。

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