新型冠狀病毒肺炎的眼部表現(xiàn)

劉 涵，陳會(huì)振

0引言

2019-12，湖北省武漢市報(bào)告了以呼吸道癥狀為主的首批病例，后證實(shí)該疾病為具有高度傳染性的新型冠狀病毒(novel coronavirus，SARS-CoV-2，新冠病毒)導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，新冠肺炎)。此后，新冠病毒在短時(shí)間內(nèi)迅速在全世界范圍內(nèi)傳播，這是自1918年流感大流行以來(lái)最嚴(yán)重的一次全球公共衛(wèi)生危機(jī)。新冠肺炎患者不僅僅只有呼吸道癥狀，有的患者還會(huì)出現(xiàn)眼部相關(guān)病變，故認(rèn)識(shí)新冠肺炎的眼部的表現(xiàn)，對(duì)于疫情控制和醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)具有非常重要的意義。

1背景

2003年，在多倫多由重癥急性呼吸綜合征病毒(SARS-CoV，SARS病毒)引起的疫情中，醫(yī)護(hù)人員即使穿戴防護(hù)服、手套、口罩和護(hù)目鏡，也遵守醫(yī)院感染防護(hù)流程，SARS病毒還是在醫(yī)院傳播，尤其是護(hù)理人員更容易被感染，可能是因?yàn)樽o(hù)理患者過(guò)程中未一直配戴護(hù)目鏡，所以有學(xué)者認(rèn)為缺乏眼部保護(hù)是醫(yī)護(hù)人員感染SARS病毒的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。SARS病毒疫情期間，研究發(fā)現(xiàn)在新加坡SARS病毒感染患者的淚液樣本中可檢測(cè)到SARS病毒[2]，這是首次從淚液中檢測(cè)到SARS病毒，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)當(dāng)時(shí)的疫情控制具有重要意義。在疾病早期檢測(cè)和分離病毒可能是未來(lái)重要的診斷手段，因?yàn)闇I液標(biāo)本取樣既簡(jiǎn)單重復(fù)性又好。2004年，研究報(bào)道1例7月齡幼兒感染一種新型人冠狀病毒NL63(HCoV-NL63)后發(fā)生毛細(xì)支氣管炎和結(jié)膜炎[3]。Vabret等[4]在28例確診HCoV-NL63感染的兒童中發(fā)現(xiàn)17%的患兒存在結(jié)膜炎。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)冠狀病毒種屬本身還可在其他動(dòng)物身上引起嚴(yán)重的眼部疾病，包括前葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎、血管炎和視神經(jīng)炎[5]。

目前研究表明，SARS-CoV-2與SARS-CoV基因組有79.5%的相似性，在用于病毒鑒別的7個(gè)保守域SARS-CoV-2與SARS-CoV的氨基酸相似性高達(dá)94.6%，兩種病毒氨基酸相似性極高，且均以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin-converting enzyme-2，ACE2)為受體，提示兩者屬于同一種屬，具有高度親緣性[6-7]。既往研究表明，SARS病毒感染者淚液樣本中可檢測(cè)到SARS病毒，那么新冠肺炎患者淚液中也可能會(huì)存在病毒。因此，新冠肺炎患者的眼部表現(xiàn)應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者尤其是眼科一線工作者重視，這可能是新冠肺炎患者的最初癥狀，且已有以結(jié)膜炎為首發(fā)表現(xiàn)的新冠肺炎病例報(bào)道[8]。Lu等[9]提出新冠病毒可能通過(guò)結(jié)膜引起感染，但當(dāng)時(shí)尚缺乏其通過(guò)眼表黏膜組織感染的臨床確診病例和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。新冠病毒疫情初期，已有學(xué)者從眼部分泌物中分離出新冠病毒[10]。后陸續(xù)出現(xiàn)新冠肺炎患者中葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管和神經(jīng)眼科疾病的報(bào)道，提示接觸新冠肺炎患者的眼部黏膜組織也可能是該病毒的一種傳播途徑[11]?，F(xiàn)已有多項(xiàng)研究結(jié)果表明新冠病毒可通過(guò)結(jié)膜接觸傳播[12-14]。

2流行病學(xué)

關(guān)于新冠病毒感染后出現(xiàn)眼部癥狀的發(fā)生率不同報(bào)道各不相同，有學(xué)者認(rèn)為新冠病毒感染后眼部表現(xiàn)與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15]。早期研究認(rèn)為新冠肺炎患者眼部表現(xiàn)很少。2019-12/2020-01，中國(guó)30個(gè)省份552家醫(yī)院的1099例患者中僅9例(0.8%)出現(xiàn)結(jié)膜充血[16]，2020-01-26/02-09在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷的21例普通型和9例重癥新冠肺炎患者，僅有1例患者出現(xiàn)病毒性結(jié)膜炎，采集該患者淚液和結(jié)膜分泌物樣本，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)新冠病毒，結(jié)果均呈陽(yáng)性[17]，另有研究發(fā)現(xiàn)2742例患者中僅20例(0.72%)出現(xiàn)眼部表現(xiàn)[18]。另有研究指出，38例新冠病毒感染患者中有12例出現(xiàn)眼部癥狀，其中結(jié)膜充血3例，結(jié)膜水腫7例，流淚7例，眼部分泌物增多7例，在有眼部癥狀的患者中，2例(16.7%)通過(guò)結(jié)膜拭子和鼻咽拭子采樣進(jìn)行RT-PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染陽(yáng)性，且與無(wú)眼部異常的患者相比，有眼部癥狀的患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)更高，降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和乳酸脫氫酶水平更高，并認(rèn)為新冠病毒可能通過(guò)眼部黏膜傳播[19]。一項(xiàng)Meta分析顯示，7300例新冠肺炎患者中所有眼部表現(xiàn)的發(fā)生率為11.03%，其中最常見(jiàn)的眼部表現(xiàn)是結(jié)膜炎(88.8%)，其他包括干眼或異物感(16%)、眼紅(13.3%)、流淚(12.8%)和眼癢(12.6%)等[20]。

3病理生理

研究報(bào)道，冠狀病毒通過(guò)跨膜刺突蛋白(spike protein，S蛋白)感染宿主細(xì)胞，而S蛋白又以ACE2為受體感染人內(nèi)皮細(xì)胞[21]，因此存在ACE2受體的組織容易受到冠狀病毒的感染。ACE2廣泛表達(dá)于肺、血管、心臟、腎臟和小腸等多種組織器官的內(nèi)皮細(xì)胞，在肝臟、鼻也有少量表達(dá)[22-23]，故感染冠狀病毒后肺、血管、心臟、腎臟、小腸、肝臟、鼻等器官容易受到損害。

在既往多項(xiàng)眼部標(biāo)本的研究報(bào)告中，行免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)結(jié)膜、角膜和角膜緣也存在ACE2受體，尤其是在淺層結(jié)膜和角膜上皮表面更明顯，手術(shù)標(biāo)本也顯示ACE2在結(jié)膜淺層上皮中顯著表達(dá)，屈光手術(shù)獲得的人角膜上皮組織中也可檢測(cè)到ACE2[24]，視網(wǎng)膜[25]、鼻淚管和淚小管上皮[26]、房水[27]中也發(fā)現(xiàn)了ACE2受體。由于結(jié)膜和上呼吸道的黏膜通過(guò)鼻淚管連接，且均有ACE2受體，所以新冠病毒通過(guò)呼吸道黏膜感染宿主的同時(shí)也可能通過(guò)結(jié)膜感染宿主，導(dǎo)致結(jié)膜、角膜、視網(wǎng)膜及鼻淚管中出現(xiàn)新冠病毒，這可能是新冠肺炎患者出現(xiàn)眼部感染的發(fā)病機(jī)制，這也預(yù)示著接觸帶有病毒的眼部黏膜也可能成為新冠病毒的傳播途徑之一[28]。因此，有學(xué)者認(rèn)為造成眼部感染的途徑可能包括：(1)結(jié)膜直接接觸感染氣溶膠；(2)上呼吸道感染通過(guò)鼻淚管遷移；(3)淚腺的血性感染[5]。

此外，另有研究報(bào)道了1例65歲女性新冠肺炎患者經(jīng)過(guò)治療后，連續(xù)5d鼻咽拭子檢查未發(fā)現(xiàn)新冠病毒，但采集的眼拭子樣本中仍然能夠檢測(cè)到新冠病毒的RNA，表明結(jié)膜中存在病毒持續(xù)復(fù)制，眼部可能是潛在的感染源[29]。結(jié)膜、角膜、淚腺和淚液引流系統(tǒng)組成的眼黏膜免疫系統(tǒng)將淚液輸送到鼻腔，含有病毒的淚液通過(guò)鼻腔進(jìn)入呼吸系統(tǒng)并引起呼吸系統(tǒng)感染，因此，眼部也可能是病毒的入口[30]?？傊?，眼部許多組織均存在ACE2，且與鼻咽、肺部相連通，這可能是患者感染新冠病毒后出現(xiàn)眼部表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

4臨床表現(xiàn)

4.1角膜結(jié)膜表現(xiàn)新冠肺炎眼部表現(xiàn)最常見(jiàn)的是急性結(jié)膜炎，包括眼紅、眼表刺激、眼睛酸痛、異物感、流淚、黏液樣分泌物、眼瞼充血、水腫等，這些癥狀更常見(jiàn)于新冠肺炎重癥患者[18]。也有研究認(rèn)為結(jié)膜不是冠狀病毒長(zhǎng)期繁殖的區(qū)域，其損傷可能是由炎癥細(xì)胞因子(尤其是IL-6)的過(guò)度產(chǎn)生引起的[31]。Scalinci等[32]報(bào)道5例新冠肺炎患者經(jīng)鼻咽部拭子RT-PCR檢測(cè)新冠病毒均呈陽(yáng)性，但整個(gè)病程中未出現(xiàn)發(fā)熱、不適或呼吸道癥狀，只有急性結(jié)膜炎是其唯一的表現(xiàn)。Navel等[33]報(bào)道1例患者全身癥狀開(kāi)始后的第19d和進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后的第11d出現(xiàn)了嚴(yán)重的結(jié)膜出血和結(jié)膜假膜形成。Alnajjar等[34]報(bào)道了1例卡塔爾籍43歲患者，最初表現(xiàn)為孤立性角膜結(jié)膜炎，4d后出現(xiàn)呼吸道癥狀。Hutama等[35]報(bào)道了1例27歲男性患者，反復(fù)發(fā)作的右眼畏光、流淚、異物感、結(jié)膜充血，熒光染色顯示角膜病變，隨后RT-PCR檢測(cè)新冠病毒陽(yáng)性。Cheema等[36]報(bào)道了1例加拿大籍29歲女性，出現(xiàn)右眼眼紅、畏光、水樣分泌物增多，伴鼻塞、流涕、咳嗽等輕度呼吸道癥狀，但由于患者可能服用了非處方解熱藥，始終沒(méi)有發(fā)熱，眼科檢查發(fā)現(xiàn)右眼結(jié)膜充血、濾泡形成，顳下方角膜有樹(shù)枝樣潰瘍及上皮下浸潤(rùn)，顳上方存在角膜上皮缺損，后病情加重，角膜上皮彌漫性缺損，出現(xiàn)右側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛，結(jié)膜拭子檢查新冠病毒呈弱陽(yáng)性，診斷為流行性角膜結(jié)膜炎，隨后鼻咽拭子RT-PCR檢查提示新冠病毒陽(yáng)性，診斷為新冠肺炎。Guo等[37]報(bào)道了1例中國(guó)籍53歲男性患者，確診為新冠肺炎，10d后出現(xiàn)左眼球結(jié)膜充血水腫，伴大量水樣分泌物和少量稀薄黏稠分泌物，角膜透明無(wú)浸潤(rùn)，診斷為左眼病毒性結(jié)膜炎，左眼結(jié)膜分泌物RT-PCR檢查提示新冠病毒陽(yáng)性，而右眼陰性，經(jīng)治療6d后緩解，但緩解5d后患者雙眼突然感到不適，伴有結(jié)膜充血和水腫，檢查發(fā)現(xiàn)雙眼角膜上皮熒光素染色著染，隨后被診斷為雙眼病毒性角結(jié)膜炎，且眼部疾病進(jìn)展迅速，淚液和雙眼結(jié)膜分泌物中均檢測(cè)到新冠病毒。

4.2鞏膜表現(xiàn)鞏膜為致密的結(jié)締組織，臨床工作中感染導(dǎo)致的病毒性鞏膜炎較為少見(jiàn)，目前研究中新冠病毒感染導(dǎo)致鞏膜炎癥的報(bào)道相對(duì)較少。Otaif等[38]報(bào)道了1例沙特阿拉伯籍29歲男性新冠病毒感染的患者，最初出現(xiàn)左眼眼紅、異物感，診斷為上鞏膜炎，3d后出現(xiàn)頭痛、氣短、咳嗽和發(fā)熱等癥狀，RT-PCR檢測(cè)新冠病毒陽(yáng)性。Méndez Mangana等[39]報(bào)道了1例美國(guó)籍31歲女性出現(xiàn)咳嗽和肌肉疼痛，RT-PCR檢測(cè)新冠病毒陽(yáng)性，發(fā)病7d后出現(xiàn)眼紅、異物感、溢淚和畏光、鞏膜充血，診斷為結(jié)節(jié)性鞏膜炎。

4.3前房表現(xiàn)單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和風(fēng)疹病毒等感染眼部后可以導(dǎo)致前葡萄膜炎的發(fā)生[40]，推測(cè)新冠病毒感染眼部后也可能出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。Mazzotta等[41]報(bào)道了1例意大利籍30歲女性新冠病毒感染患者出現(xiàn)急性前部非肉芽腫性葡萄膜炎，其特征是晶狀體前囊上彌漫性色素沉著和白色免疫沉淀物，以及最初的前部晶狀體混濁，瞳孔輕度縮小，伴有輕度前房閃輝，無(wú)角膜后沉著物。Bettach等[42]也報(bào)道了1例以色列籍新冠病毒感染相關(guān)的雙眼急性前葡萄膜炎患者，該患者為54歲女性，新冠病毒感染后出現(xiàn)雙眼眼紅、視力下降，伴有多個(gè)角膜后沉著物、前房閃輝等現(xiàn)象。

4.4瞳孔表現(xiàn)部分患者感染新冠病毒后瞳孔出現(xiàn)了不同表現(xiàn)，分析可能是由于感染新冠病毒后前房出現(xiàn)大量炎癥因子，也可能是由于虹膜上存在ACE2受體導(dǎo)致。Ortiz-Seller等[43]報(bào)道了1例西班牙籍51歲女性新冠病毒感染患者，雙側(cè)瞳孔強(qiáng)直，毛果蕓香堿顯示超敏反應(yīng)。Kaya Tutar等[44]報(bào)道了1例土耳其籍36歲女性新冠病毒感染患者，該患者出現(xiàn)進(jìn)行性畏光和視力下降，瞳孔檢查顯示左眼瞳孔增大，對(duì)光反射消失，近反射也受損，使用稀釋的0.1%毛果蕓香堿進(jìn)行藥理學(xué)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)患眼瞳孔收縮，但健眼瞳孔無(wú)變化，表明存在膽堿能超敏反應(yīng)，診斷為Holmes-Adie綜合征。Ordás等[45]報(bào)道了1例西班牙籍62歲男性新冠病毒感染患者，該患者左眼瞳孔直接對(duì)光反射消失，集合反應(yīng)緩慢，同時(shí)右眼滑車神經(jīng)麻痹。

4.5視網(wǎng)膜表現(xiàn)視網(wǎng)膜損害的機(jī)制可能是ACE2是視網(wǎng)膜中腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管保護(hù)軸的主要轉(zhuǎn)換酶，其水平下調(diào)可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血[24]；也有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分析是與病毒感染引起的微血管病、視網(wǎng)膜炎[46]、視網(wǎng)膜變性[47]及血-視網(wǎng)膜屏障破壞[48]等有關(guān)。Senanayake等[25]研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜存在較多的ACE2受體，因此新冠病毒感染后視網(wǎng)膜同樣會(huì)受到損害。Marinho等[49]報(bào)道了12例巴西籍有視網(wǎng)膜改變的新冠病毒感染患者，該部分患者的雙眼視乳頭至黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)叢狀層經(jīng)光學(xué)相干斷層成像掃描均顯示高反射性病變，其中4例患者散瞳檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)棉絨斑和微小出血。Invernizzi等[50]報(bào)道了54例意大利新冠肺炎患者出現(xiàn)的視網(wǎng)膜病變主要有視網(wǎng)膜出血(9.25%)、棉絨斑(7.4%)、靜脈擴(kuò)張(27.7%)、血管扭曲(12.9%)。Lecler等[51]通過(guò)核磁共振(MRI)發(fā)現(xiàn)法國(guó)129例新冠肺炎患者中有9例(7%)眼球后極部有1個(gè)或多個(gè)高信號(hào)結(jié)節(jié)，且所有患者均有黃斑區(qū)結(jié)節(jié)，其中8例(89%)為雙側(cè)結(jié)節(jié)，2例(22%)為黃斑區(qū)外結(jié)節(jié)，經(jīng)熒光素鈉眼底血管造影發(fā)現(xiàn)有1例出現(xiàn)了視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞，認(rèn)為視網(wǎng)膜血管直徑與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，提示這可能是監(jiān)測(cè)新冠病毒感染患者炎癥反應(yīng)和/或內(nèi)皮損傷的重要參數(shù)。

4.6視神經(jīng)和視皮層表現(xiàn)新冠病毒可能誘發(fā)或加重炎癥或脫髓鞘疾病，目前這些表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能為直接入侵神經(jīng)元、引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙從而導(dǎo)致缺血，也可能為病毒誘導(dǎo)的廣泛炎癥“細(xì)胞因子風(fēng)暴”等[52]。有學(xué)者認(rèn)為病毒感染誘導(dǎo)機(jī)體啟動(dòng)了感染后介導(dǎo)的免疫反應(yīng)機(jī)制，最終導(dǎo)致自身免疫性疾病[53]；也有學(xué)者認(rèn)為新冠病毒感染導(dǎo)致腦血管事件的機(jī)制是：(1)病毒與ACE2受體結(jié)合引起血管內(nèi)皮炎，使血管收縮引起機(jī)械性阻塞；(2)炎癥和細(xì)胞因子風(fēng)暴現(xiàn)象，激活凝血因子；(3)微循環(huán)缺氧和停滯，激活凝血機(jī)制[54]。新冠病毒感染患者視神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為亞急性視力喪失、視野缺損、相對(duì)性傳入瞳孔阻滯、眼球運(yùn)動(dòng)疼痛及視盤(pán)水腫和視神經(jīng)增粗的影像學(xué)表現(xiàn)。此外，新冠病毒感染可導(dǎo)致廣泛的炎癥和硬腦膜靜脈竇血栓形成，使顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致患者視力下降及視乳頭水腫的發(fā)生[55]。

Palao等[56]報(bào)道了1例西班牙籍29歲女性新冠病毒感染患者，右眼急性視力下降、視野缺損，右眼存在相對(duì)性傳入性瞳孔阻滯，眼底鏡檢查顯示視乳頭水腫，MRI顯示右側(cè)視神經(jīng)強(qiáng)T1信號(hào)。Verkuli等[57]報(bào)道了1例美國(guó)籍14歲女性新冠病毒感染患者，診斷為新冠病毒感染引起的兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征，表現(xiàn)為右眼外展神經(jīng)麻痹、視乳頭水腫、盤(pán)狀出血，腰穿測(cè)得顱內(nèi)壓達(dá)36cmH2O。Sawalha等[58]報(bào)道了1例美國(guó)籍44歲男性新冠病毒感染患者，感染2wk后出現(xiàn)雙眼急性視神經(jīng)炎，抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(抗MOG)抗體陽(yáng)性。另有1例26歲男性新冠病毒感染患者的報(bào)道，患者僅有干咳而沒(méi)有新型冠狀病毒肺炎的其他癥狀，先出現(xiàn)左眼亞急性視力下降，3d后出現(xiàn)右眼類似癥狀，MRI提示2條視神經(jīng)增粗并T1信號(hào)均勻增強(qiáng)，抗MOG抗體和新冠病毒檢測(cè)陽(yáng)性，被認(rèn)為是新冠病毒感染引起的獨(dú)特的神經(jīng)眼科表現(xiàn)[59]。Wilkinson等[60]報(bào)道了1例美國(guó)籍12歲女性新冠病毒感染患者出現(xiàn)雙眼視野同向性缺損，提示顱內(nèi)視皮層損害，認(rèn)為新冠病毒感染引起的嚴(yán)重的視路疾病即視皮層的急性卒中。Merkler等[61]發(fā)現(xiàn)在美國(guó)1916例新冠肺炎患者中，約1.6%的成人患者發(fā)生了缺血性腦卒中，與普通流感患者相比，新冠病毒感染患者腦卒中的發(fā)生率更高。

4.7眼外肌及其支配神經(jīng)的表現(xiàn)新冠病毒感染后不僅會(huì)引起結(jié)膜、角膜及眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的損害，還可引起眼外肌及其支配神經(jīng)的損傷。Dinkin等[62]報(bào)道了1例美國(guó)籍36歲男性新冠病毒感染后出現(xiàn)雙眼復(fù)視，左側(cè)上瞼下垂、瞳孔散大，同時(shí)外轉(zhuǎn)受限，MRI顯示左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)T2高信號(hào)，考慮左眼動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹和展神經(jīng)麻痹，患者還出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、雙側(cè)下肢感覺(jué)障礙等癥狀，類似脫髓鞘類疾病，最終診斷為Miller-Fisher綜合征。Restivo等[63]報(bào)道了3例意大利籍新冠病毒感染患者在發(fā)熱后5～7d內(nèi)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力及復(fù)視癥狀，認(rèn)為新冠病毒可能會(huì)破壞免疫耐受，其抗體可能與神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體發(fā)生交叉反應(yīng)。Huber等[64]報(bào)道了1例德國(guó)籍21歲女性新冠肺炎患者，出現(xiàn)右眼上瞼下垂、雙眼復(fù)視的癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿受體抗體增加，寡克隆帶陽(yáng)性，認(rèn)為新冠病毒感染會(huì)引起重癥肌無(wú)力，且患者最初會(huì)出現(xiàn)非特異性視覺(jué)癥狀(如眼疲勞)，進(jìn)而發(fā)展成進(jìn)行性復(fù)視。Belghmaidi等[65]報(bào)道了1例摩洛哥籍24歲女性新冠肺炎患者，在感染3d后出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，左眼復(fù)視、斜視，但未累及瞳孔。Oliveira等[66]報(bào)道了1例巴西籍69歲男性新冠病毒感染后導(dǎo)致雙側(cè)滑車神經(jīng)麻痹，患者出現(xiàn)復(fù)視，頭顱影像學(xué)檢查提示椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管炎及滑車神經(jīng)核周圍區(qū)域的炎癥征象。另一項(xiàng)研究報(bào)道了6例美國(guó)籍新冠肺炎患者出現(xiàn)孤立的展神經(jīng)麻痹癥狀，該研究認(rèn)為與SARS和中東呼吸綜合征相比，新冠病毒感染患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率更高[67]。有研究報(bào)道了1例英國(guó)籍40歲男性新冠肺炎患者入院后3d出現(xiàn)急性腦干功能障礙，在各個(gè)運(yùn)動(dòng)方向均有眼球震顫，伴共濟(jì)失調(diào)，眼球運(yùn)動(dòng)范圍正常，MRI提示腦干腦炎、脊髓炎[68]。Ayuso等[69]報(bào)道了1例西班牙籍72歲女性新冠肺炎患者，所有注視眼位均出現(xiàn)眼球震顫，追隨運(yùn)動(dòng)受損，并存在嚴(yán)重的軀干共濟(jì)失調(diào)。Malayala等[70]報(bào)道了1例美國(guó)籍20歲女性新冠肺炎患者，出現(xiàn)頑固性惡心和眩暈，但該患者無(wú)眼球震顫，推測(cè)可能是新冠病毒繼發(fā)急性前庭神經(jīng)炎。

4.8眼眶和淚器系統(tǒng)既往已有研究發(fā)現(xiàn)鼻淚管和淚小管上皮內(nèi)存在ACE2受體[26]，因此淚器系統(tǒng)也可能會(huì)感染新冠病毒，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。Turbin等[71]報(bào)道了2例埃及籍新冠病毒感染患者不典型的眼眶急性炎癥表現(xiàn)，其中1例患者為12歲男性，右眼嚴(yán)重的上、下眼瞼水腫，眼瞼紅斑，3～4mm眼球突出，輕度傳入性瞳孔阻滯，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限，視力正常，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)顯示眼眶蜂窩織炎伴同側(cè)額竇、上頜竇和前組篩竇炎，鼻竇內(nèi)高密度物質(zhì)；另1例患者為15歲男性，右眼上、下眼瞼嚴(yán)重水腫，眼眶周圍水腫，右眼較左眼突出3～4mm，無(wú)分泌物，輕度結(jié)膜充血，視力正常，無(wú)瞳孔相對(duì)傳入缺陷，CT檢查發(fā)現(xiàn)右眼眶眶周、鼻淚管區(qū)明顯強(qiáng)化，廣泛的眶內(nèi)外脂肪浸潤(rùn)和強(qiáng)化，無(wú)組織膿腫，右眼上靜脈有血栓性靜脈炎并向面靜脈逆行延伸。Shires等[72]報(bào)道了1例美國(guó)籍76歲男性新冠肺炎患者，左眼眼球突出，可觸及眼眶內(nèi)側(cè)膿腫，CT顯示鼻竇炎、左眼眶蜂窩織炎伴眶周下緣膿腫形成，這位患者接受了手術(shù)治療，術(shù)后鼻竇和眼眶膿腫分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、星座鏈球菌、吲哚嗜胨菌，認(rèn)為新冠病毒感染可增加繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。Sen等[73]指出，沒(méi)有控制的糖尿病和使用皮質(zhì)類固醇激素(如治療新冠肺炎)增加了鼻-眶毛霉病的風(fēng)險(xiǎn)，且毛霉病可在病程中或可作為后遺癥發(fā)展。據(jù)報(bào)道，新冠病毒合并鼻毛霉菌感染的患者，由于CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞減少，肺功能受損，即使接受治療，死亡率也可達(dá)50%[74]。Werthman-Ehrenreich[75]報(bào)道了1例美國(guó)籍33歲女性新冠肺炎患者，既往有高血壓、糖尿病史，左眼上瞼下垂伴1cm眼球突出，瞳孔固定散大，伴完全性眼肌麻痹，鼻竇病原學(xué)培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌及毛霉菌陽(yáng)性，診斷為眼眶間隔綜合征。Armstrong等[76]報(bào)道了1例澳大利亞籍44歲男性新冠肺炎患者左眼完全性上瞼下垂，提上瞼肌功能缺失，眼瞼腫脹、眼球輕度突出和眼周紅腫，眼眶CT和MRI檢查均顯示左眼上直肌和提上肌復(fù)合體孤立性混濁。Martínez Díaz等[77]報(bào)道了1例西班牙籍22歲男性新冠肺炎患者，右上眼瞼水腫和上瞼下垂，中度眼瞼和結(jié)膜水腫，輕度眼球突出和外展受限，伴復(fù)視，淚腺區(qū)不適和疼痛，CT掃描顯示右側(cè)淚腺和外直肌增大，伴眼瞼腫脹，診斷為右側(cè)急性淚腺炎伴眼眶炎性疾病，認(rèn)為新冠病毒可以引起眶炎綜合征和部分眼肌麻痹。淚腺炎通常由病毒引起，且新冠病毒可以在患者淚腺和淚液中存在，這也是新冠病毒可能通過(guò)眼部傳播的依據(jù)之一。

4.9新冠病毒感染在兒童的眼部表現(xiàn)新冠病毒感染不僅會(huì)在成人中發(fā)病，而且會(huì)引起兒童眼部癥狀。一項(xiàng)針對(duì)216例新冠病毒感染兒童的研究發(fā)現(xiàn)，49例(22.7%)患兒有眼部表現(xiàn)，最常見(jiàn)的眼部表現(xiàn)為結(jié)膜分泌物增多27例(55.1%)，包括白色黏液分泌物9例(18.4%)、稀水狀分泌物7例(14.3%)和黃綠色膿性分泌物11例(22.4%)，其次為眼部異物感19例(38.8%)，結(jié)膜充血5例(10.2%)，其中9例為感染后首發(fā)表現(xiàn)。有全身癥狀的兒童更容易出現(xiàn)眼部癥狀，兒童新冠病毒感染后眼部癥狀輕微，最終可自行恢復(fù)或改善[78]。另一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)570例新冠病毒感染后發(fā)生多系統(tǒng)炎癥綜合征的兒童大樣本調(diào)查顯示，最常見(jiàn)的癥狀是結(jié)膜充血(48.4%)[79]。Parvez等[80]報(bào)道了1例美國(guó)籍無(wú)肺部感染癥狀的10歲女性患者，存在左眼視力下降，眼眶MRI顯示左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)段和眶內(nèi)段輕度增粗和T2輕度高信號(hào)，診斷為左眼視神經(jīng)炎。

新冠肺炎在新生兒中的表現(xiàn)少有報(bào)道。一項(xiàng)針對(duì)15例新冠病毒檢測(cè)陽(yáng)性的新生兒和嬰兒的研究發(fā)現(xiàn)，所被感染者均有眼部表現(xiàn)，最常見(jiàn)的是眶周水腫(100%)，其次是結(jié)膜水腫和出血性結(jié)膜炎(73%)及睫狀充血(53%)，6例(40%)出現(xiàn)角膜水腫，1例(6.7%)出現(xiàn)虹膜發(fā)紅和后黏連，3例(20%)出現(xiàn)眼后段表現(xiàn)，包括1例足月兒出現(xiàn)玻璃體積血，2例新生兒出現(xiàn)細(xì)小的視網(wǎng)膜棉絨斑[81]。

5結(jié)語(yǔ)

新冠病毒感染不僅可以引起新冠肺炎，還可能出現(xiàn)各種各樣的眼部表現(xiàn)，目前已對(duì)其有了一些初步認(rèn)識(shí)。在關(guān)注新冠肺炎患者的同時(shí)，更應(yīng)警惕那些只有眼部癥狀的患者是否存在新冠病毒感染，對(duì)于新冠肺炎患者也應(yīng)該留意其眼部的臨床表現(xiàn)。希望本文能夠有助于醫(yī)護(hù)人員更加深入地了解新冠病毒感染后患者出現(xiàn)的各種眼部表現(xiàn)，減少醫(yī)務(wù)人員在抗疫過(guò)程中暴露和感染的機(jī)會(huì)，也希望新冠疫情能夠盡快得到控制。