基于PEWS評分的護理管理措施在重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒中的應(yīng)用

郝潔 吳湘濤 李樹軍 楊衛(wèi)紅 席慧芳 田小軍

重癥社區(qū)獲得性肺炎是兒科常見呼吸系統(tǒng)急危重癥，具有起病急、進展快、病情危重等特點，危及患兒生命，在積極對癥治療的同時，需配合科學有效的護理管理，治護結(jié)合，進一步提升救治效果，改善預(yù)后[1-2]。專家指出，根據(jù)患兒病情程度，施行針對性護理服務(wù)對合理分配護理資源，優(yōu)化護理步驟，提升護理質(zhì)量，改善預(yù)后具有積極影響[3]。小兒早期預(yù)警（PEWS）評分是基于心血管系統(tǒng)、意識、呼吸系統(tǒng)的一項評分系統(tǒng)，能快速準確地評估患兒病情程度，為臨床救治、護理工作提供預(yù)警支持，指導醫(yī)護工作者科學有序地展開救護工作[4-5]。為此，本研究探究運用基于PEWS評分的護理管理對獲得性肺炎患兒護理工作的指導和影響作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月—2020年12月醫(yī)院重癥兒童病房收治的重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒92例，納入條件：經(jīng)痰液、下呼吸道分泌物病原學檢查，結(jié)合X線診斷確診為重癥社區(qū)獲得性肺炎[5]；年齡2～42個月；主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、膿痰、白細胞減少或增多，胸部X線片可見葉狀、片狀、肺泡高密度浸潤性病變等；患兒家屬具備一定閱讀理解能力，且無語言功能障礙或明顯認知障礙。排除條件：合并早產(chǎn)病史者；胸廓畸形者；先天性心臟病者；氣道發(fā)育異常者；存在其他影響肺功能疾病者；合并其他急慢性重癥疾病者；患兒家屬存在弱智或精神類疾病，無法配合相關(guān)護理工作或無獨立判斷能力者；同期參與其他研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組中男26例，女20例；年齡2～40個月，平均20.23±8.11個月；身高61.5～83.2 cm，平均72.32±5.23 cm。對照組中男25例，女21例；年齡3～42個月，平均22.56±8.89個月；身高62.4～86.0 cm，平均74.01±5.56 cm。兩組性別、年齡、身高等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究方案獲得醫(yī)院許可，患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2 護理方法

對照組給予常規(guī)護理管理：嚴格實施查對制度，查對患兒飲食、服藥、醫(yī)囑執(zhí)行等情況；做好交接班工作；管理病房環(huán)境，為患兒創(chuàng)造良好康復(fù)環(huán)境；嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保障護理安全，降低交叉感染風險；嚴格實施護理事故差錯管理制度，降低護理事故差錯發(fā)生風險；定期對患兒與家屬進行健康教育、心理指導等。觀察組給予基于PEWS評分的護理管理，具體措施如下：

1.2.1 測評方法患兒入院后4 h內(nèi)用PEWS評分系統(tǒng)對患兒采取初次評估，而后每次護士輪班評定1次，若患兒出現(xiàn)明顯病情變化也可及時實施評定，連續(xù)評定3次取最高評分。

1.2.2 評分細則由呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、意識三方面實施評價，將最終各方面評分累加即為總分數(shù)，具體評分方法見表1。

表1 PEWS評分標準

1.2.3 分組方法依據(jù)PEWS最終得分，將患兒劃分為高風險患兒（PEWS評分為4～9分），潛在風險患兒（PEWS評分為3分），低風險患兒（PEWS評分為2分），極低風險患兒（PEWS評分為0～1分）。

1.2.4 具體護理管理方法依據(jù)患兒不同風險分級給予相應(yīng)護理管理措施，并配置護理人員，具體如下：

（1）低風險與極低風險患兒：主要配置工作年限1～5年，具備基礎(chǔ)護理知識與技能，可按操作規(guī)范及護理程序獨立完成日常護理操作的低年資護士。①環(huán)境護理。維持室內(nèi)相對濕度處于60%～70%，室溫處于24～26 ℃，定期對病室采取凈化消毒與通風換氣，維持病室空氣新鮮，保證病室環(huán)境整潔、安靜，限制探視時間，防止交叉感染，注意防寒保暖，維持床單衣被整潔，保證患兒充足睡眠時間。②皮膚護理。保證患兒多飲用溫開水，定時為其清潔皮膚，保證皮膚干爽舒適；注意患兒膚色變化，防止產(chǎn)生壓瘡、水腫、黃染、皮疹等。③體位護理。使患兒選取頭高側(cè)臥位，若患兒出現(xiàn)呼吸困難或腹脹可采取半臥位，并定時為其翻身拍背，注意安撫患兒，防止其過度哭鬧導致耗氧量增加。④飲食調(diào)節(jié)。給予患兒高纖維素、高熱量、易消化的半流質(zhì)或流質(zhì)食物，保證機體營養(yǎng)需求，禁止食用辛辣油膩生冷刺激性食物。

（2）潛在風險患兒：①在安排低年資護士同時，再配置工作年限6～8年、具有較強專業(yè)能力、可熟練采用護理程序為患兒提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、溝通能力強、具有一定應(yīng)急能力的中年資護士。②精益護理。嚴密監(jiān)測患兒生命體征，密切監(jiān)視心電監(jiān)護、負壓吸痰、中心吸氧等搶救設(shè)備，觀察、記錄SaO2水平，避免因缺氧而引起各種并發(fā)癥，并注意觀察患兒咳喘、面色、精神等體征變化。嚴格控制輸液量與速度，防止因滴速過快導致肺水腫、心力衰竭加重，對并發(fā)心力衰竭患兒不宜輸入過多液體。嚴格遵照醫(yī)囑用藥，用藥時間、時機、用藥量均嚴格依據(jù)專業(yè)醫(yī)師囑咐，注意各項藥物適應(yīng)證與禁忌證。

（3）高風險患兒：在安排低年資、中年資護士同時，再配置工作年限>8年，應(yīng)急能力強，可準確評估危重患兒，解決護理過程中疑難問題的高年資護士。加強高熱和缺氧護理：①高熱護理。密切關(guān)注患兒體溫，若高熱則采取溫水浴、酒精擦拭、頭部冷敷等方法物理降溫，伴有煩躁不安的患兒，可應(yīng)用水合氯醛（濃度10%）采取保留灌腸，盡可能安撫患兒，使其保持安靜，以降低機體耗氧量。②缺氧護理。采取頭罩或面罩吸氧，氧流量設(shè)置為3～5 L/min，吸氧濃度維持在30%～50%，以減輕患兒呼吸困難癥狀和血氧飽和度降低情況。③呼吸道護理。盡可能使患兒取側(cè)臥位，每間隔2 h為患兒翻身拍背1次，以嬰兒面罩輕拍患兒兩側(cè)背部，由下自上從肺邊緣朝肺門方向輕拍，維持呼吸道暢通，及時清理口鼻咽喉部分泌物，必要時可采取霧化吸入，并及時吸痰。④健康宣教。強化健康宣教工作，入院后通過言語、眼神、微笑、肢體接觸等方式對患兒進行安慰，采取各項操作時，對患兒家屬進行健康教育，使家屬了解各項操作目的、意義、注意事項等，鼓勵家屬安慰、督促患兒，最終減輕患兒緊張情緒，促使患兒與家屬積極配合治療及護理，改善護患關(guān)系同時提升患兒治療依從性。兩組均持續(xù)干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組通氣時間、住院時間、住院費用。

（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括呼吸衰竭、高熱、驚厥、低氧血癥。

（3）分析兩組干預(yù)前后血氣指標［血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）］變化，分別于干預(yù)前、出院時采用肝素化注射器抽取患兒股動脈血3 ml，利用丹麥Radiometer Medical ApS ABL800 FLEX血氣分析儀檢測患兒相關(guān)血氣指標。

（4）評估兩組干預(yù)前后病情程度及生活質(zhì)量變化：小兒危重病例評分（PCIS）[6]評估病情程度，主要評估項包括心率、呼吸、血壓、pH值、氧分壓、鈉離子、鉀離子、尿素氮、肌酐、血紅蛋白、胃腸系統(tǒng)，評分范圍0～100分，＞80分即為非危重，71～80分即為危重，≤70分即為極危重，評分越低患兒病情越嚴重，病死率越高，該量表一致性Cronbach’s α系數(shù)0.865；生活質(zhì)量采用中文版兒童生活質(zhì)量測定量表（PQL）[7]測評，由45個條目，4個維度組成，涉及生理功能（0～32分）、情感功能（0～20分）、認知功能（0～20分）、社交功能（0～20分），評分越高生活質(zhì)量越高，一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.949。

（5）兩組家屬護理滿意度：編制患兒家屬對專科護理滿意度調(diào)查問卷，包括人文關(guān)懷、專業(yè)技能、健康教育、工作效率4個方面，每個方面涉及10個問題，均為單選題。工作效率的滿意度從對患兒病情全面了解、護理工作積極主動性、及時有效性、解決問題能力等方面評估。調(diào)查表使用Likert 5級計分法，分為差（2分）、一般（4分）、好（6分）、較好（8分）、很好（10分），每方面滿分100分；調(diào)查問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.816 ；安排專人負責調(diào)查，出院時當場發(fā)放、當場收回，無記名方式，調(diào)查項目齊全、無空項答卷納入有效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒康復(fù)情況比較

觀察組通氣、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒康復(fù)情況比較

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

護理期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，低于對照組的23.91%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患兒血氣指標比較

干預(yù)前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組血氣指標比較

2.4 兩組PCIS、PQL評分比較

干預(yù)前，兩組PCIS、PQL評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組PCIS、PQL評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患兒PCIS、PQL評分比較(分)

2.5 兩組家屬護理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組家屬護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組家屬護理滿意度比較(分)

3 討論

隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療理念轉(zhuǎn)變，護理已成為疾病治療過程中不可或缺部分，護士既是醫(yī)療的提供者又是醫(yī)療的協(xié)調(diào)者，在疾病治療及康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，而護理管理是合理分配人力和物力資源、優(yōu)化護理流程、提升護理質(zhì)量的過程，屬于醫(yī)院管理重要組成部分[8-10]。

重癥社區(qū)獲得性肺炎是小兒多發(fā)急危重癥，專家建議，在臨床救治過程中，需協(xié)同科學有效護理管理，以促進病情轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后[11-12]。此外，小兒重癥社區(qū)獲得性肺炎早期病情評估，是臨床對癥治療和針對性護理的重要依據(jù)，有助于快速分層護理管理[13-14]。PEWS評分系統(tǒng)是在總結(jié)成人早期預(yù)警評分基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒特點，采用簡易方式對患兒意識、循環(huán)及呼吸狀態(tài)進行評估，主要用于預(yù)測病情風險程度，早期識別發(fā)生心肺功能衰竭患兒，盡早收住ICU或轉(zhuǎn)院至上級醫(yī)療機構(gòu)，以降低患兒病死率[15-17]。周麟永等[18]報道，PEWS可作為有效病情評估工具，及時識別病情惡化需轉(zhuǎn)入PICU重癥患兒。葉靚等[19]將PEWS評分系統(tǒng)應(yīng)用于危重呼吸系統(tǒng)疾病住院患兒中，危重病情患兒早期識別率90.0%，準確識別率高達97.5%，并在降低不良事件風險、縮短住院時間方面具有明顯優(yōu)勢?；诖耍瑸樘岣呶以褐匕Y社區(qū)獲得性肺炎患兒醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，本研究運用PEWS評分系統(tǒng)，對患兒進行病情風險程度評估，根據(jù)患兒病情，合理優(yōu)化護理資源，以老帶新、老中青結(jié)合、職稱層次合理分配原則進行護理工作分配，確保護理人員層次分配與患兒病情程度保持一致，針對低風險患兒，低年資護士具備基礎(chǔ)護理知識與技能；針對潛在風險、高風險患兒，逐層提高護理人員職稱、工作經(jīng)驗、專業(yè)能力，并給予不同等級護理服務(wù)，結(jié)果顯示，在滿足護理需求的同時，基于PEWS評分的護理管理在減輕患兒病情方面具有重要作用。

研究認為，早期評估患兒病情風險程度，采取針對性護理管理，對病情轉(zhuǎn)歸具有積極意義[20]。本研究針對低風險患兒給予基礎(chǔ)護理，潛在風險患兒實施精益護理，高?；純涸诰孀o理基礎(chǔ)上增加風險管控，注重高熱護理、缺氧護理、呼吸道護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比對照組，接受基于PEWS評分的護理管理患兒血氣指標有效改善，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，住院時間明顯縮短，證實基于PEWS評分的護理管理在重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒護理工作中具備一定有效性和可行性?；赑EWS評分護理不僅能降低護理人員工作壓力，還可避免過度操作對患兒造成的不必要損傷或疲勞，且合理護理操作，有助于提升患兒舒適感，減輕疾病痛苦，改善生活質(zhì)量；而家屬對護理工作的認可度與滿意度與患兒病情變化、生活質(zhì)量、護理合理性息息相關(guān)。此外，PEWS評分系統(tǒng)具有評估簡單易行、花費時間短、重復(fù)性強等優(yōu)勢，且不受主觀因素影響，評估數(shù)據(jù)可指導護理管理者護理資源分配，優(yōu)化護理流程，不僅適用于小兒重癥社區(qū)獲得性肺炎，同樣可運用于其他小兒急危重癥，以縮短分流時間，快速決定護理等級，合理配置護理人員，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，給予重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒基于PEWS評分的護理管理，有助于提升護理質(zhì)量，改善患兒肺換氣功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，并對提升患兒生活質(zhì)量及家屬對護理工作滿意度具有積極意義。