肺結(jié)核合并肺部感染患者病原菌分布及內(nèi)毒素、鈣結(jié)合蛋白檢測的臨床意義

唐燕君，冉麗萍，張中楊，譚 嬌

(四川省岳池縣人民醫(yī)院，四川 廣安 638300)

結(jié)核病屬于常見的具有傳染性的慢性疾病，可累及多個臟器，其中以肺結(jié)核多見[1]。肺部感染結(jié)核分枝桿菌后會引起肺部組織、氣管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的損害，進一步破壞呼吸系統(tǒng)防御能力，而大部分患者營養(yǎng)差，免疫力低下，病程漫長，一旦病原菌侵襲引發(fā)肺部感染，可使患者病情進展嚴(yán)重危及患者生命安全，增加病死率[2]。在臨床中肺結(jié)核合并肺部感染者無法從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)做出準(zhǔn)確診斷，需依靠細菌培養(yǎng)，但細菌培養(yǎng)時間長，陽性率低，無法為臨床提供及時有效的診斷，會延誤患者治療。內(nèi)毒素(LSP)為判斷革蘭陰性菌感染的有效指標(biāo)，可為臨床診斷提供參考依據(jù)[3]。鈣結(jié)合蛋白(S100A9)是在肺部感染結(jié)核桿菌后機體中分泌的重要促炎因子和抗炎因子，可為病情評估提供一定的參考價值[4]。本研究探討LSP、S100A9蛋白檢測在肺結(jié)核合并肺部感染中的臨床意義，為臨床抗菌藥治療選擇及早期診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年6月我院收治肺結(jié)核患者216例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②研究對象家屬均知曉本次研究，并簽署知情同意書；③入選者均符合肺結(jié)核診療指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官疾病者；②正行升白細胞治療者；③合并其他血液系統(tǒng)疾病、肺癌、矽肺等；④合并肺外感染或炎癥疾病者。

1.2 方法

1.2.1資料收集 收集研究對象一般資料及降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等。

1.2.2病原菌檢測 清晨使用生理鹽水漱口，收集患者第二口痰，無法自主排痰者可使用吸痰管吸痰，如有氣管插管者從管內(nèi)采集標(biāo)本。標(biāo)本采集后使用低倍鏡鏡檢，在一個視野內(nèi)可觀察到白細胞>25個，上皮細胞<10個則代表標(biāo)本合格。將痰標(biāo)本依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中相關(guān)規(guī)定進行細菌分離培養(yǎng)[6]：接種為三線分離法，在接種完畢后進行培養(yǎng)，24 h后進行革蘭染色，染后菌體呈紫色為革蘭陽性菌，菌體呈伊紅色為陰性菌。

1.2.3LSP、S100A9蛋白檢測 患者入院后次日清晨行靜脈抽血檢測，動態(tài)渾濁法檢測LSP，儀器為北京金山川公司生產(chǎn)的MB-80微生物快點動態(tài)檢測系統(tǒng)，參考值：0～0.035 EU/ml。酶聯(lián)免疫法檢測S100A9，實驗操作嚴(yán)格按照試劑所配套說明書進行。

1.2.4分組 根據(jù)患者是否存在有肺部感染分為感染組與未感染組。①一般細菌培養(yǎng)陽性；②細菌培養(yǎng)陰性，但經(jīng)抗結(jié)核治療臨床癥狀并未好轉(zhuǎn)，有發(fā)熱持續(xù)不退或發(fā)熱再起的癥狀，咳膿痰；在使用抗菌藥治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示短期內(nèi)肺部陰影有好轉(zhuǎn)吸收。符合上述兩點之一則判定為合并肺部感染。

1.3 觀察指標(biāo)了解肺結(jié)核患者肺部感染情況以及病原菌分布情況，對比肺結(jié)核合并肺部感染與未感染者LSP、S100A9蛋白水平，分析導(dǎo)致肺結(jié)核合并肺部感染危險因素，并計算LSP、S100A9蛋白檢測對肺結(jié)核合并肺部感染診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多元Logistic回歸；繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析LSP、S100A9蛋白檢測對肺結(jié)核合并肺部感染的預(yù)測價值，計算曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核患者肺部感染及病原菌分布情況216例肺結(jié)核患者中合并肺部感染99例(45.83%)，未合并肺部感染117例。99例合并肺部感染患者痰液中共分離出124株病原菌，其中革蘭陰性菌64株(51.61%)，革蘭陽性菌43株(34.68%)，真菌17株(13.71%)。

2.2 感染組與未感染組臨床資料比較感染組LSP、S100A9、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平高于未感染組(P<0.05)， 兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 肺結(jié)核合并肺部感染的影響因素分析降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、LSP、S100A9異常是導(dǎo)致肺結(jié)核合并肺部感染獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 感染組與未感染組臨床資料比較

表2 影響肺結(jié)核合并肺部感染多因素分析

2.4 LSP、S100A9蛋白檢測對肺結(jié)核合并肺部感染診斷價值LSP、S100A9單獨檢測診斷肺結(jié)核合并肺部感染時ACU分別為0.791、0.712，LSP+S100A9診斷為0.832，LSP+S100A9診斷肺結(jié)核合并肺部感染診斷價值高于單獨診斷(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 LSP、S100A9蛋白檢測對肺結(jié)核合并肺部感染診斷價值

圖1 LSP、S100A9蛋白單項及聯(lián)合診斷ROC曲線圖

3 討論

在本研究中發(fā)現(xiàn)216例肺結(jié)核中合并肺部感染45.83%，以革蘭陰性菌感染占51.61%，提示肺結(jié)核患者合并肺部感染概率高，以革蘭陰性菌為主，分析是由于肺結(jié)核患者本身免疫力低下，且長期使用抗癆藥物進行治療，可致上呼吸道正常菌群失調(diào)，影響呼吸系統(tǒng)抵御能力，這是條件致病菌成為肺結(jié)核患者主要致病菌的重要因素之一[7]。建議臨床需要根據(jù)患者病原菌藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，對細菌的耐藥性進行動態(tài)檢測，是確保臨床治療效果預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生的關(guān)鍵。

LSP是革蘭陰性菌細胞壁內(nèi)的一種成份，也稱為脂多糖。鱟試驗方法是Levin、Bang在1968年發(fā)現(xiàn)建立的用于監(jiān)測是否存在革蘭陰性菌感染的有效的方法，在臨床中被廣泛使用[8]。當(dāng)小部分的LSP到機體中后，自衛(wèi)系統(tǒng)可將其降解、吞噬，并迅速消失在血液中[9]。但如果機體免疫力下降，出現(xiàn)嚴(yán)重感染未能及時控制，LSP會無法被清除，從而出現(xiàn)大量聚集的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。在國內(nèi)外文獻中均表明，LSP可作為革蘭陰性菌感染病情評估及預(yù)后判斷的有效參考指標(biāo)，更可作為臨床治療藥物選擇的依據(jù)[10]。也有研究顯示LSP 是導(dǎo)致患者發(fā)生敗血癥的真正原因,且在細菌感染的早期階段可檢出 LSP 水平升高[11]。

S100A9鈣結(jié)合蛋白是S100蛋白家族中的一員，是先天性免疫中損傷相關(guān)分子[12]。此蛋白具有細胞內(nèi)和細胞外作用：細胞內(nèi)作用是通過鈣傳感、激活煙酌膠腺瞟嶺二核昔酸磷酸氧化酶，對花生四烯酸有轉(zhuǎn)運作用，可保持細胞內(nèi)的環(huán)境穩(wěn)定；同時可在吞噬細胞穿過內(nèi)皮細胞層時，重排依賴微管蛋白的細胞骨架作用[13～14]。在細胞外S100A9鈣結(jié)合蛋白具有促進機體的免疫應(yīng)答以及對機體炎癥的修復(fù)作用，因此在機體感染結(jié)核分枝桿菌后可導(dǎo)致S100A9在血液中的表達水平上升[15]。有研究顯示，S100A9 蛋白水平的升高可誘導(dǎo)機體炎癥趨化因子、細胞因子產(chǎn)生，并可調(diào)節(jié)中性粒細胞聚集蛋白水平[16]。而中性粒細胞聚集蛋白和結(jié)核桿菌以及細菌感染有關(guān)，S100A9導(dǎo)致肺結(jié)核患者肺部損傷的機制可能與其可促進中性粒細胞的聚集有關(guān)[17]。在劉秋月等[18]研究中表明，S100A9 蛋白水平變化可能與肺結(jié)核合并肺部感染密切相關(guān)，也可為肺結(jié)核患者病情評估提供參考依據(jù)。

在本研究中，肺結(jié)核合并肺部感染者其LSP、S100A9蛋白明顯高于未感染者，且LSP、S100A9蛋白異常是患者出現(xiàn)肺部感染獨立危險因素，提示LSP、S100A9蛋白異常與肺結(jié)核合并肺部感染密切相關(guān)，在肺結(jié)核發(fā)生發(fā)發(fā)展中有一定的作用，臨床可通過檢測患者LSP、S100A9蛋白變化對早期感染情況評估有重要指導(dǎo)意義，而各指標(biāo)價值大小及差異尚未可知。進一步行ROC曲線分析可知，LSP+S100A9診斷肺結(jié)核合并肺部感染診斷AUC為0.832(95%CI：0.731～0.934)，表明LSP、S100A9對肺結(jié)核合并肺部感染有較好的診斷價值，而兩者聯(lián)合可提高診斷敏感性、特異性，為診斷肺結(jié)核合并肺部感染提供參考依據(jù)，從而早期診斷肺部細菌感染的發(fā)生。

綜上所述，肺結(jié)核合并肺部感染患者病原菌主要為革蘭陰性菌，通過檢測患者LSP、S100A9蛋白水平有利于肺部感染早期診斷，對評估疾病進展、治療方案選擇有重要參價值。