置管溶栓聯(lián)合髂靜脈腔內(nèi)治療髂靜脈壓迫綜合征伴下肢深靜脈血栓形成的臨床效果觀察

魏 露，陳 偉，熊智巍，趙晨陽(yáng)，肖 衡，謝世偉，李庚午，唐相君

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617000)

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)是髂靜脈被壓迫以及發(fā)生異常粘連導(dǎo)致下腔靜脈血回流受阻，患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀及體征，常伴下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，以去除血栓、解除髂靜脈壓迫、改善靜脈回流為主要治療目的[1]。由于髂靜脈血液流速緩慢且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，開(kāi)放性手術(shù)容易對(duì)靜脈造成一定損傷，手術(shù)后形成血栓的概率高，長(zhǎng)期血管通暢率低，手術(shù)難度高[2]。隨著靜脈血管腔內(nèi)技術(shù)水平的提升，腔內(nèi)技術(shù)在臨床使用愈加廣泛，主要包括腔靜脈濾器置入術(shù)、導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)、髂靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(pereutaneous transluminal angioplasty，PTA)合并支架植入術(shù)等，創(chuàng)面小且安全，但關(guān)于IVCS伴下肢DVT患者的溶栓治療及放置支架時(shí)機(jī)方面的臨床研究較少且具有爭(zhēng)議，當(dāng)前靜脈支架植入術(shù)后1年血管通暢率并未達(dá)到100%，存在并發(fā)癥，缺乏更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)觀察數(shù)據(jù)，鮮有對(duì)遠(yuǎn)期療效的研究報(bào)道[3,4]。我科已開(kāi)展各類(lèi)血管介入治療6年，積累IVCS伴下肢DVT患者數(shù)據(jù)豐富。基于對(duì)患者3年以上的隨訪(fǎng)記錄，本研究探討臨床應(yīng)用置管溶栓與腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合治療IVCS伴下肢DVT的情況，旨在推廣腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，提高攀西地區(qū)的醫(yī)療水平，為IVCS伴下肢DVT患者選擇合適手術(shù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年8月至2018年8月我院收治的97例IVCS伴下肢DVT患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為IVCS合并下肢DVT[5]；髂靜脈狹窄程度為Ⅲ級(jí)(管腔狹窄率50%～70%)或Ⅳ級(jí)(管腔狹窄率>70%)[6]；下肢腫脹或伴疼痛；首次發(fā)病且自發(fā)病起至入院時(shí)長(zhǎng)≤14 d；病例及隨訪(fǎng)記錄詳細(xì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：DVT未累及髂靜脈；近期內(nèi)有嚴(yán)重外傷史、外科手術(shù)史、嚴(yán)重出血史；伴有循環(huán)系統(tǒng)疾病、癌癥；凝血功能、肝腎功能異常；存在溶栓、下腔靜脈濾器置入術(shù)、PTA合并支架植入術(shù)禁忌證；腔內(nèi)治療或溶栓手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血致手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行者。按照髂靜脈狹窄程度分為甲組和乙組。甲組38例，髂靜脈狹窄程度為Ⅳ級(jí)，先行PTA合并支架植入術(shù)，再CDT治療；乙組59例，髂靜脈狹窄程度為Ⅲ級(jí)，采取CDT治療后再行PTA合并支架植入術(shù)。兩組性別、年齡、病程及血栓分類(lèi)及髂靜脈受壓原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者入院后遵醫(yī)囑臥床，患肢置于高處便于髂靜脈血液回流并換緩解患肢腫脹。采取低分子肝素(吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010233)抗凝治療，100 U/kg/12 h，出院后口服抗凝血藥物6個(gè)月，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2.0～3.0[7]。造影檢測(cè)血栓方位、大小、阻塞情況，兩組患者均先放置下腔靜脈臨時(shí)濾器，置管溶栓聯(lián)合髂靜脈腔內(nèi)技術(shù)結(jié)束后復(fù)查造影確保髂靜脈、下腔靜脈及其周邊腘、股靜脈內(nèi)無(wú)游離血栓時(shí)方可取出濾器[8]。

1.2.1甲組手術(shù)步驟 患者行下腔靜脈濾器植入術(shù)后轉(zhuǎn)變臥位為俯臥位，超聲造影下從患處穿刺并植入鞘管，將套有導(dǎo)管的導(dǎo)絲穿過(guò)髂靜脈狹窄處及血栓處，直達(dá)健側(cè)髂靜脈后進(jìn)行造影，確定健、患側(cè)髂靜脈聯(lián)通點(diǎn)與下腔深靜脈管壁位置后導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲，當(dāng)頂部到達(dá)下腔遠(yuǎn)側(cè)深靜脈，改用超硬導(dǎo)絲，建立通路[9]。置球囊導(dǎo)管從遠(yuǎn)心端向近心端逐步擴(kuò)張血栓處并將其機(jī)械性擠碎。經(jīng)患側(cè)髂靜脈處時(shí)球囊受壓嚴(yán)重且程度>70%則立即置直徑12～14 mm的支架，支架應(yīng)支撐于管腔狹窄處且兩邊均超出1 cm[10]。然后借助球囊往后擴(kuò)充待支架全部打開(kāi)后放溶栓導(dǎo)管于深靜脈血栓處，封住導(dǎo)管端孔并體外固定[11]，溶栓方法見(jiàn)下。

1.2.2乙組手術(shù)步驟 患者臥位及建立導(dǎo)絲通路手段同甲組，用球囊逐步擴(kuò)展血栓處，放好溶栓導(dǎo)管后將患者送回病房溶栓。通過(guò)微量泵將60萬(wàn)單位的尿激酶(豐原藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H34021692)與100 ml生理鹽水(普濟(jì)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20065568)融合后以4.2 ml/h持續(xù)注入患側(cè)靜脈，同時(shí)檢測(cè)凝血常規(guī)，若纖維蛋白原<1.0 g/L時(shí)替換為100 U/kg的低分子肝素鈉注射液，待纖維蛋白原>1.5 g/L后再換為尿激酶，每24 h造影檢測(cè)血栓情況，清除完成后結(jié)束溶栓治療，取出溶栓導(dǎo)管并再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張，若受壓程度>50%，植入直徑12～14 mm的髂靜脈支架[12]。支架定位及釋放方法同甲組。

1.3 觀察指標(biāo)①血栓消除情況評(píng)級(jí)[13]：根據(jù)造影圖像評(píng)分下肢靜脈血栓栓塞程度，完全阻塞計(jì)3分，阻塞程度≥50%計(jì)2分，阻塞程度<50%計(jì)1分，無(wú)阻塞計(jì)0分，分別評(píng)估腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈共7段血栓分布血管后相加。血栓消除率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。血栓消除率>90%為Ⅲ級(jí)；血栓消除率50%～90%為Ⅱ級(jí)；血栓消除率<50%為Ⅰ級(jí)；②溶栓時(shí)間：記錄并比較患者行溶栓治療時(shí)導(dǎo)管置入時(shí)間。③健患肢周徑差與患肢消腫率[14]：患者取平臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)大腿及小腿周徑，周徑差=患側(cè)周徑-健側(cè)周徑；患肢消腫率=(手術(shù)前周徑差-手術(shù)后周徑差)/手術(shù)前周徑差×100%；④髂靜脈通暢率[15]：對(duì)患者隨訪(fǎng)3年，隨訪(fǎng)率100%，采用多普勒超聲檢查兩組患者術(shù)后1、3年髂靜脈通暢情況，若多普勒回聲增強(qiáng)、血流及靜脈瓣異常說(shuō)明髂靜脈出現(xiàn)阻塞，髂靜脈通暢率=髂靜脈未出現(xiàn)阻塞例數(shù)/患者總例數(shù)；⑤Villalta評(píng)分[16]：Villalta評(píng)分評(píng)估并記錄術(shù)后1、3年血栓后綜合征發(fā)生情況；⑥術(shù)后并發(fā)癥情況：記錄患者住院期間出現(xiàn)肺栓塞、穿刺部位瘀血、管腔滲血、牙齦出血等并發(fā)癥情況；出院后定期門(mén)診隨訪(fǎng)下肢深靜脈超聲或髂靜脈造影，觀察并記錄支架受壓、斷裂等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)要求，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血栓消除情況比較兩組血栓評(píng)級(jí)及血栓消除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，甲組溶栓時(shí)間少于乙組 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組健、患肢周徑差及患肢消腫率比較術(shù)后兩組健、患肢周徑差值小于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組血栓消除情況比較

表3 兩組健、患肢周徑差值及患肢消腫率比較

2.3 兩組髂靜脈通暢率及Villalta評(píng)分比較兩組術(shù)后1年髂靜脈通暢率及Villalta評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3年髂靜脈通暢率低于術(shù)后1年，Villalta評(píng)分高于術(shù)后1年；甲組術(shù)后3年髂靜脈通暢率低于乙組，Villalta評(píng)分高于乙組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組髂靜脈通暢率及Villalta評(píng)分比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較兩組住院期間均未發(fā)生肺栓塞，隨訪(fǎng)期間均未發(fā)生支架斷裂的情況。兩組在穿刺點(diǎn)瘀血、置管處滲血、牙齦出血方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，但甲組發(fā)生支架受壓發(fā)生例數(shù)多于乙組(P<0.05)，見(jiàn)表5。采取減少抗凝血藥物劑量并對(duì)滲血部位壓迫止血的方式對(duì)癥處理出血并發(fā)癥，出院前患者均恢復(fù)正常；支架受壓患者重新于原支架近心端植入另一直徑略大的新支架，確保髂靜脈通暢并進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.5 典型病例超聲造影成像病例1，患者女，47歲，IVCS伴左下肢DVT，先行PTA合并支架植入術(shù)再CDT治療，手術(shù)前后超聲成像，見(jiàn)圖1。病例2，患者女，49歲，IVCS伴左下肢DVT，先行CDT治療再行PTA合并支架植入術(shù)，手術(shù)前后超聲成像，見(jiàn)圖2。病例3，患者男，56歲，IVCS伴下肢DVT，行PTA合并支架植入術(shù)再CDT治療后3年支架受壓嚴(yán)重，門(mén)診隨訪(fǎng)超聲成像，見(jiàn)圖3。

圖1 先行PTA合并支架植入術(shù)再行CDT治療超聲成像 a：術(shù)前造影，IVCS患者伴左下肢中央型血栓形成；b：球囊預(yù)擴(kuò)張，術(shù)中球囊擴(kuò)張撐開(kāi)狹窄，髂靜脈重度狹窄，球囊呈“蜂腰征”；c、d：植入支架再行溶栓治療；e：溶栓后造影，造影顯示血流通暢

圖2 先行CDT治療后再行PTA合并支架植入術(shù)超聲成像 a：術(shù)前造影，髂靜脈閉塞，盆底靜脈及腰靜脈顯影，血栓形成；b：開(kāi)通，導(dǎo)絲通過(guò)受阻，提示髂靜脈狹窄或閉塞；c、d：球囊擴(kuò)張及溶栓治療，術(shù)中球囊擴(kuò)張撐開(kāi)狹窄，造影見(jiàn)造影劑滯留，提示髂總靜脈狹窄，行溶栓治療；e：置入支架后造影，支架置入術(shù)后血流通暢。

圖3 術(shù)后支架受壓超聲成像 a：超聲造影，支架植入術(shù)部位血流通暢；b：血管內(nèi)超聲，提示14 mm支架受擠壓至7 mm

3 討論

研究表明，下肢發(fā)生DVT與髂靜脈受壓有關(guān)，髂靜脈直徑越狹窄，伴發(fā)下肢DVT的可能性越大，若IVCS合并下肢DVT患者不及時(shí)疏通髂靜脈，疾病復(fù)發(fā)率將超過(guò)50%[17]。置管溶栓是目前治療下肢DVT的主要微創(chuàng)技術(shù)，可有效清除血栓，對(duì)于合并IVCS患者，聯(lián)合CDT不僅給同期支架創(chuàng)造植入環(huán)境，且具備創(chuàng)傷小、降低出血風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院周期等優(yōu)勢(shì)[18]。

臨床常用腔內(nèi)治療包括PTA、PTA合并支架植入術(shù)，學(xué)者們將兩種治療方式進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PTA合并支架植入術(shù)治療后患者近期髂靜脈暢通率普遍高于單純PTA治療[19]。因此，本研究采用PTA合并支架植入術(shù)，對(duì)管腔狹窄>70%的重度患者采取先放置支架再CDT治療，并與CDT治療后再植入支架的方式對(duì)比。本研究顯示，先支架植入比先CDT治療的溶栓時(shí)長(zhǎng)少，而血栓評(píng)級(jí)、血栓消除率、患者健患肢直徑差及患肢消腫率比較無(wú)明顯差異，提示不同溶栓與支架植入時(shí)機(jī)可影響溶栓效率，而不影響術(shù)后近期治療效果。原因可能在于：先植入支架可使髂靜脈及下腔靜脈壓力減小，血流加快，促使低分子肝素等抗凝藥物從遠(yuǎn)心端向近心端擴(kuò)散增強(qiáng)，及時(shí)發(fā)揮溶栓作用，且溶栓之前的PTA擴(kuò)張對(duì)CDT的進(jìn)行創(chuàng)造環(huán)境，輔助溶栓治療[20]。因此，重度狹窄患者采用先PTA合并支架植入術(shù)再經(jīng)CDT治療具有縮短導(dǎo)管留置時(shí)間、提高溶栓效率的優(yōu)勢(shì)，可縮短住院時(shí)長(zhǎng)，減少醫(yī)療費(fèi)用。

盡管兩種治療方式近期療效無(wú)顯著差異，但本研究發(fā)現(xiàn)，先行髂靜脈支架植入患者遠(yuǎn)期髂靜脈通暢率明顯低于先CDT治療患者，而Villalta評(píng)分明顯高于先CDT治療患者，且先行髂靜脈支架植入患者發(fā)生支架受壓的例數(shù)多于先CDT治療患者，說(shuō)明不同溶栓與支架植入時(shí)機(jī)可影響術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果，傳統(tǒng)先CDT治療后PTA合并支架植入的遠(yuǎn)期療效比先行髂靜脈支架植入的好。分析原因可能在于：臍靜脈嚴(yán)重狹窄可能對(duì)支架產(chǎn)生擠壓效應(yīng)，下腔深靜脈血栓可影響髂靜脈支架的選擇及定位，當(dāng)血栓經(jīng)CDT消除后，經(jīng)PTA后的髂靜脈呈“蜂腰征”，造影后可清晰直觀評(píng)估髂靜脈狹窄情況，避免支架植入頭端時(shí)頂壓健側(cè)靜脈影響腔內(nèi)血液回流。若對(duì)于髂靜脈狹窄處的評(píng)估出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致支架植入位置不當(dāng)，患者長(zhǎng)期活動(dòng)后支架易出現(xiàn)受壓嚴(yán)重的不良并發(fā)癥，影響遠(yuǎn)期治療效果。為避免支架并發(fā)癥的發(fā)生，可從健側(cè)深靜脈按血流方向造影，精準(zhǔn)定位下肢靜脈健側(cè)及狹窄處。

綜上所述，對(duì)于IVCS伴下肢DVT患者，若靜脈重度狹窄可選擇先行PTA合并支架植入術(shù)再經(jīng)CDT治療，能縮短溶栓時(shí)間，提高溶栓效率而不影響近期治療效果。所有植入治療前均需明確髂靜脈狹窄位置再選取適宜支架植入，最大程度緩解患者髂靜脈及下腔深靜脈血液阻塞情況，降低遠(yuǎn)期血栓復(fù)發(fā)率，減少支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。