醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式改善射血分數(shù)保留型心力衰竭患者心肺功能的研究

邱清艷，杜 薇，牟 英，戴 閩，羅彩東，李 郁

(四川省綿陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 綿陽 621000)

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的臨床綜合癥，是心血管疾病的終末階段[1]。以呼吸困難、乏力、運動能力差為特點，嚴重影響患者生活和生命質(zhì)量[2]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3，4]，至少有50%的心力衰竭患者為左室收縮功能正常，而左室舒張功能下降，即射血分數(shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，其患病率以每年增加1%的速度增長，是心力衰竭最主要的類型，具有較高的絕對死亡率。HFpEF預后差，有效的康復干預是改善慢性心力衰竭患者預后的重要措施[5]。同時，心力衰竭具有較高的異質(zhì)性[6]，針對不同患者病因和病情，制定個性化干預方案，可更利于患者的康復。心肺功能是心血管患者病情評估和預后的重要指標，與患者外周血管功能和生存質(zhì)量密切相關(guān)[7]。本研究在藥物常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式對HFpEF患者進行為期1年的康復干預，針對不同患者給予相應的康復措施，觀察HFpEF患者在康復干預前后心肺儲備功能、6分鐘步行距離(6-minute walking distance，6MWT)、N末端B型利鈉肽原 (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平、炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素1β(IL-1β)等指標變化情況，探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式對于HFPEF患者的康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2019年6月本院心內(nèi)科收治的HFpEF患者116例。納入標準：符合2018年中國心力衰竭指南組關(guān)于HFPEF的診斷標準[8]；按照美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ級；年齡49～71歲，于我院治療后處于穩(wěn)定期；具有小學及以上文化程度。排除標準：處于急性心血管事件發(fā)作期；患有嚴重腦、肝、腎、肺等重要臟器疾病的終末期患者；有嚴重認知障礙及精神異常無法交流者；近1個月參加其他臨床試驗。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各58例。所有入選患者均簽署知情同意書。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法對照組根據(jù)個體差異給予利尿劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)等常規(guī)慢性心力衰竭治療方案，詢問患者近期心臟康復情況、是否堅持服藥、體重變化、自我感覺、情緒控制情況以及有無病情變化和定期復查等，并進行相應的健康教育。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予“醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式”方案干預：①管理團隊：組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理體系團隊，包括：心血管專業(yè)副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，康復醫(yī)師1名，康復治療師1名，心理醫(yī)師1名，有豐富心內(nèi)科工作經(jīng)驗的主管護師2名，參加并通過慢性心力衰竭護理培訓的護士2名，社區(qū)全科醫(yī)護人員，接受過系統(tǒng)健康教育的患者家屬。對團隊所有人員進行培訓，內(nèi)容包括心力衰竭專業(yè)知識、本次干預的研究方法和干預措施。使團隊成員掌握本次干預的內(nèi)容和要點，提高醫(yī)囑依從性，建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)對接信息系統(tǒng)；②管理社區(qū)：出院時，主管醫(yī)師和患者協(xié)商后選擇某一社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)作為其實施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式”心臟康復計劃單位，要求患者每1～2周到指定社區(qū)進行1次隨訪，得到個性化指導和針對性建議。同時，醫(yī)院醫(yī)護人員每月對患者進行1次隨訪，對康復方案落實情況進行評估和監(jiān)督；③管理內(nèi)容：通過座談會、發(fā)放宣傳資料、視頻等向患者及其家屬介紹心力衰竭的危害及康復的基本知識，提高其認知水平，使其愿意養(yǎng)成健康的生活方式并進行合理的飲食和營養(yǎng)攝入。指導患者戒煙戒酒，控制HFPEF危險因素，教會患者及家屬識別可能發(fā)生的急性心力衰竭癥狀以及應對處理措施，使家屬能夠主動連續(xù)參與到患者心臟康復過程中；④分階段個體化康復治療：首先對患者病情評估，在運動康復前，通過心肺運動試驗和6MWD客觀評價心臟儲備和運動耐力，為運動處方的制定提供依據(jù)。康復運動分3個階段：院內(nèi)I期運動康復階段：患者在心電、血壓監(jiān)護下，進行間歇性步行訓練，開始時每2～3 min休息1 次，隨著天數(shù)的增加，運動時間可逐漸增加至每次6 min以上。每周3～4次，一般持續(xù)2～4周。隨著病情的穩(wěn)定和運動強度的逐漸增加，可過渡到Ⅱ期運動康復；社區(qū)醫(yī)院Ⅱ期運動康復階段：每天有固定的心內(nèi)科醫(yī)師及護士對患者進行八段錦培訓。采用中強度運動，根據(jù)患者運動能力，從每次20 min漸增加至每次40 min，每周 3～4 次，持續(xù)4～12周；家庭Ⅲ期運動康復階段：該階段為鍛煉階段，仍選擇八段錦康復方案，每次進行20～60 min，每周3～4次。期間患者應與醫(yī)師密切溝通，根據(jù)患者運動后的心率、勞累感等指標水平，制定個體化運動處方。暫停心臟康復訓練指征為：活動引起心前區(qū)不適、疼痛、氣促或心悸；心率>(220-年齡-平常心率)×(40%～70%)+基礎(chǔ)心率。入組后，由我科主治醫(yī)師每月對患者的一般情況進行一次評估，對康復方案的落實情況進行評估和監(jiān)督，干預隨訪時間為1年；⑤心理疏導：慢性心力衰竭護理團隊專業(yè)護士采用傾聽、解釋、鼓勵、商討、建議等技巧緩解患者的焦慮與抑郁情緒，幫助其建立強大的心理和社會支持系統(tǒng)。對存在嚴重負性情緒的患者，由心理醫(yī)生進行心理或藥物干預；⑥通過系統(tǒng)評估，及時發(fā)現(xiàn)誘發(fā)患者心力衰竭的危險因素，并建立對應策略。

1.3 觀察指標觀察兩組患者康復干預前后以下指標：①心肺儲備功能和運動實驗指標檢測：采用荷蘭飛利浦EPIQ7C型彩色多普勒超聲檢測儀測定兩組患者的左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分數(shù)(LVEF)以及左心房容積指數(shù)(LAVI)水平；采用南京瀚雅健康科技有限公司提供的心肺運動測試系統(tǒng)，根據(jù)心肺功能狀態(tài)選擇適合的功率負荷，測定并記錄每次呼吸時的氣體交換指標、心率、血壓和血氧飽和度，觀測峰值攝氧量(peak VO2)、達到無氧代謝閾值(AT)時的吸氧量(VO2AT)等指標。② 運動耐量檢測：采用6MWD：患者在30 m的平直走廊里以自身能耐受的最快速度行走6 min，記錄其最大距離。③NT-proBNP水平及TNF-α和IL-1β水平檢測：兩組患者分別于心臟康復干預前和心臟康復干預1年后，抽取空腹靜脈血，離心后取上清液。采用雙抗體夾心法測定血清中NT-pro BNP、TNF-α和IL-1β水平。NT-pro BNP檢測試劑盒購自蘇州光景生物科技有限公司，TNF-α試劑盒購自上海勁馬生物科技有限公司，IL-1β檢測試劑盒購自上海森雄科技實業(yè)有限公司。④一氧化氮(NO)檢測：采用比色法檢測血清NO含量，試劑購自Biovision公司。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布計量資料以 [M (Q25，Q75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心肺功能比較康復干預前，兩組LVESV、LVEDV、LVEF、LAVI、PeakVO2、VO2AT指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組LVESV、LVEDV、LAVI水平均低于康復干預前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。兩組患者康復干預前后LVEF水平無明顯變化(P>0.05)；兩組PeakVO2、VO2AT均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者康復干預前后心肺功能比較

2.2 兩組治療前后6MWD比較康復干預后，兩組6MWD均增加，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者治療前后血清學指標水平比較干預后，兩組患者NT-pro BNP、TNF-α水平均低于康復干預前，NO水平均升高，且觀察組較對照組顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，兩組IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后6MWD比較 (m)

表4 兩組患者治療前后血清學指標水平比較

3 討論

慢性心力衰竭需要長時間的治療和康復。住院康復不僅占用巨大醫(yī)療資源，且費用昂貴[9]；家庭康復成本低，患者對康復環(huán)境熟悉，康復時間充足，是心力衰竭患者理想的康復場所。社區(qū)分布廣泛，具備最基本的社會功能。如果將患者家庭康復與社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合，可使患者在熟悉的環(huán)境下進行康復，同時能得到及時的康復支持，最大程度上發(fā)揮了家庭和社區(qū)康復的優(yōu)勢。而三甲醫(yī)院指導、社區(qū)醫(yī)院協(xié)同、患者及家屬共同參與，可使心力衰竭患者康復的安全性、依從性和有效性得到保證[10]。

HFpEF患者心室充盈率降低，導致在運動時心臟順應性降低，左心室舒張內(nèi)壓及肺毛細血管楔壓明顯升高，引發(fā)心力衰竭。心肺功能是人體新陳代謝和運動耐力的基礎(chǔ)，能反映維持機體工作的整體功能[11]；6MWD為一種次級量運動試驗，可部分反映患者心肺儲備功能；而peak VO2可對心肺儲備功能進行客觀評估，是反映有氧運動能力和心力衰竭預后的重要指標；LAVI能客觀反映HFpEF患者左心室充盈壓或舒張功能異常[12]，與左心室舒張功能不全的嚴重程度及持續(xù)時間密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復管理模式對患者進行為期1年的干預后，HFpEF患者LAVI水平明顯低于對照組，peak VO2、VO2AT和6MWD明顯高于對照組，說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式可有效改善HFpEF患者心肺儲備功能和心臟舒張功能。分析其原因，可能有以下幾點：①運動方案個性化。多項臨床研究證實，運動康復對慢性心力衰竭患者安全有效。Edelmann[13]等研究發(fā)現(xiàn)，運動訓練不僅能改善舒張性心力衰竭患者的運動耐力和生活質(zhì)量，同時可逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和改善舒張功能。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式中，心內(nèi)科醫(yī)生定期根據(jù)患者不同心電、血壓情況，制定適合患者自身的運動方案，其心肺負荷既不超負荷，又能得到最大程度的鍛煉；②心理護理得到強化。心理護理是心力衰竭患者臨床治療和康復的重要環(huán)節(jié)[14]。心力衰竭患者年齡普遍較大，同時伴有多種基礎(chǔ)疾病，導致患者心理負擔不斷增加，強化了其緊張焦慮等負面情緒，會直接影響其心肺功能和身體機能，對治療造成不良影響。根據(jù)患者個體情況采取針對性的護理措施，提升患者對他人的信任，強化其求生意識和治療依從性[15]，對于慢性病病情的轉(zhuǎn)歸可起到積極的效果[16]；③患者對疾病認知的科學化和生活方式的合理化。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式對患者和家屬進行了疾病知識的宣講，使患者能夠客觀認識疾病，不盲目樂觀和悲觀。并使其認識到生活方式對疾病轉(zhuǎn)歸的重要作用。另外，研究表明，個性化的心理護理和運動可改善慢性病的轉(zhuǎn)歸[16]，降低靜息和運動時去甲腎上腺素水平[17]，增強迷走神經(jīng)控制，通過平衡交感-副交感系統(tǒng)改善了心率變異性。因此間接改善了內(nèi)皮依賴的血管舒張和外周血管阻力，有利于外周肌肉攝氧，提高了患者骨骼肌耐力和運動耐力[18]。幾個因素相互作用，共同促進HFpEF患者心肺功能的改善和轉(zhuǎn)歸。

NT-pro BNP是心力衰竭患者病情衡量的重要指標，是死亡和再次入院的獨立危險因素，而炎癥因子激活是心力衰竭患者的早期特征。有研究表明，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子的減少，可誘導骨骼肌中NO合成[19]，從而改善心室重構(gòu)進程[20，21]。本研究對NT-pro BNP和炎癥因子進行檢測發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復干預后，患者NT-pro BNP、TNF-α、IL-1 β水平明顯降低，且顯著低于對照組，說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式對HFpEF患者的康復效果顯著。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復模式可顯著改善HFpEF患者心肺儲備功能，降低炎癥水平，預后良好，具有良好的臨床推廣價值。