胰腺斷端捆扎術(shù)式在腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

熊 偉，董 科，古 春

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的進(jìn)步和腹腔鏡手術(shù)器械的優(yōu)化，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(LDP)已成為胰體尾腫瘤病變、胰腺創(chuàng)傷、有手術(shù)指征的慢性胰腺炎等胰腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)方式。但LPD術(shù)后胰瘺的發(fā)生仍然同開腹胰體尾切除術(shù)術(shù)后一樣需待研究解決的問題，據(jù)國外文獻(xiàn)報道LPD術(shù)后胰瘺發(fā)生率為20%～27%[1，2]。LPD較開腹手術(shù)有比較優(yōu)勢，所以對于降低LPD術(shù)后胰瘺的發(fā)生成為提高患者術(shù)后恢復(fù)的重要節(jié)點(diǎn)，其中對于胰腺斷端的優(yōu)化處置就是減少胰瘺出現(xiàn)的關(guān)鍵步驟。在LPD手術(shù)操作中筆者對于胰腺斷端處置使用了胰腺斷端捆扎術(shù)式，針對該術(shù)式在LDP術(shù)中操作和術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了相關(guān)研究。本研究選取2018～2020年在我院行LDP的60例患者，根據(jù)不同胰腺斷端處置術(shù)式分為胰腺斷端捆扎組和普通閉合組，比較兩種術(shù)式的術(shù)后胰瘺以及并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月于四川省人民醫(yī)院肝膽外科實(shí)施LDP手術(shù)的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行兩種以上影像學(xué)(超聲檢查、CT、MRI)檢查證實(shí)為胰腺體尾部腫瘤病例，經(jīng)影像學(xué)三維重建后行術(shù)前評估可行 LDP；②全身營養(yǎng)狀態(tài)能耐受手術(shù)治療，相關(guān)肝功異常、貧血、低蛋白血癥患者經(jīng)術(shù)前治療予以糾正；③手術(shù)麻醉方式為全麻，既往無腹部手術(shù)史；④本人同意接受治療并能在治療中密切配合，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有重要臟器功能障礙，經(jīng)治療后難以糾正，不能耐受手術(shù)者；②系統(tǒng)性疾病如合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等其他疾病術(shù)前難以糾正的患者；③患者不能正確表達(dá)自己主訴，如精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥，不能合作者；④術(shù)中聯(lián)合周圍臟器切除的患者。按照手術(shù)不同分為兩組各30例，I組為普通閉合組，男19例，女11例，年齡34～67歲[(50.24±15.63)歲]，伴低蛋白血癥8例，伴糖尿病4例；II組為斷端捆扎組，男18例，女12例，年齡34～70歲[(52.48±15.86)歲]，伴低蛋白血癥9例，伴糖尿病5例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。同時針對低蛋白血癥和糖尿病患者術(shù)前均行糾正低蛋白血癥和控制血糖治療。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法①I組：采用普通閉合法處置胰腺斷端。在腹腔鏡操作下于胰體部預(yù)切處上緣向下鈍性游離胰體部后側(cè)并與下緣切口會師，建立胰腺腹膜后間隙隧道，操作中仔細(xì)游離顯露腹腔干、脾動脈、脾靜脈。通過胰腺后間隙隧道，使用切割閉合器行胰腺離斷閉合，沿離斷處游離切除胰腺體尾部。術(shù)畢于胰腺斷端區(qū)域留置血漿引流管。②II組：采用捆扎術(shù)式法處置胰腺殘端。與普通閉合組同法建立胰腺腹膜后間隙隧道。經(jīng)胰腺腹膜后間隙隧道放置2-0可吸收縫線1根，于胰腺預(yù)估離斷位置約2.0 cm處環(huán)繞胰腺近端，在腹腔鏡操作下捆綁結(jié)扎胰腺。根據(jù)操作者習(xí)慣左手或右手打結(jié)均可，保持打結(jié)力度適中、動作平緩，保證線結(jié)緊實(shí)，減少結(jié)扎線對胰腺組織的切割。捆綁結(jié)扎胰腺后使用切割閉合器行胰腺離斷閉合完成胰腺體尾部切除。手術(shù)完成后同普通閉合組置血漿引流管。術(shù)后處理：術(shù)后均常規(guī)禁食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染 、止血、抑酸、維持水鹽電解質(zhì)平衡、 抑制胰腺分泌治療，術(shù)后第2天予以腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)后監(jiān)測患者血常規(guī) 、血生化和血糖指標(biāo)，補(bǔ)充人血白蛋白或新鮮血漿，根據(jù)血糖變化情況進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)后第3天檢測腹腔引流液的淀粉酶定量和血清淀粉酶定量分析有無胰瘺發(fā)生。胃腸道功能恢復(fù)后拔除胃腸減壓管，進(jìn)水后逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。復(fù)查腹部影像學(xué)檢查腹腔無積液，腹水淀粉酶正常且引流量減少后拔除腹腔引流管?；颊呤中g(shù)切口完全愈合，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)，可辦理出院。對術(shù)后發(fā)生胰瘺患者需保持腹腔引流管通暢，必要時可行超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流，若患者情況穩(wěn)定可帶引流管出院，門診隨訪后拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血紅蛋白、血白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，術(shù)前影像學(xué)檢查對胰管管徑評估，術(shù)中胰腺質(zhì)地狀態(tài)，手術(shù)時長，手術(shù)失血量，術(shù)后腹腔引流量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括：①胰瘺：參考2016年版國際胰腺疾病外科研究組(ISGPS)提出的胰瘺定義及相關(guān)分級[3]，術(shù)后大于3天腹腔引流液的淀粉酶含量在血清淀粉酶正常值上限3倍以上，同時并發(fā)病理改變需要治療干預(yù)。相關(guān)分級分成生化瘺、B級胰瘺、C級胰瘺。②腹腔出血：參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組提出的定義[4]，源于腹腔內(nèi)動靜脈斷緣、術(shù)區(qū)創(chuàng)緣、假性動脈瘤等結(jié)構(gòu)部位出血。分為輕度出血，指血紅蛋白下降小于30 g/L，癥狀體征輕微，予以輸血、止血、液體治療能改善；重度出血患者血液丟失量大，血紅蛋白下降大于30 g/L，出現(xiàn)低血容量性休克臨床癥狀體征，在糾正休克治療同時進(jìn)行介入或再次手術(shù)止血。③腹腔感染：指術(shù)后3天患者體溫大于37.5 ℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，同時除外呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染。④胃排空障礙：指手術(shù)后胃腸減壓時間大于3天以及停止胃腸減壓后發(fā)生嘔吐而重新予以胃腸減壓，另外術(shù)后1周仍出現(xiàn)進(jìn)食障礙而無吻合口狹窄等機(jī)械性梗阻造成的胃排空功能失調(diào)。⑤切口感染：指術(shù)后切口創(chuàng)緣愈合不良，前期表現(xiàn)脂肪液化，后期有膿性分泌物溢出切口并見壞死組織，分泌物培養(yǎng)檢出病原菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、胰腺狀況及病理資料比較在兩組共60例病例中，32例患者同時行脾切除手術(shù)，28例患者行Kimura法保脾手術(shù)。術(shù)前行影像學(xué)檢查后行三維重建，評估胰管管徑大小。60例患者病理結(jié)果構(gòu)成：胰腺惡性腫瘤15例，其中2例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，2例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，3例胰腺漿液性囊腺癌，8例胰腺導(dǎo)管腺癌；胰腺良性及交界性腫瘤45例，其中3例胰腺假性囊腫，3例胰島細(xì)胞瘤，4例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，5例慢性胰腺炎，6例實(shí)性假乳頭狀瘤，7例胰腺粘液性囊腺瘤，17例胰腺漿液性囊腺瘤。兩組患者在術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、良惡性腫瘤占比、術(shù)前影像學(xué)評估胰管管徑及術(shù)中胰腺質(zhì)地比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組胰體尾切除術(shù)患者手術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、胰腺狀況及病理資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，II組手術(shù)失血量、腹腔引流量少于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有病例胰瘺發(fā)生率為16.7%(10/60)，II組胰瘺發(fā)生率明顯低于I組(P<0.05)； I組B級胰瘺8例，II組B級胰瘺2例，均行腹腔引流保守治療后緩解，兩組均無C級胰瘺。兩組病例均無腹腔出血、腹腔感染發(fā)生，胃排空障礙發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、輸血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。60例患者中無死亡病例。

表2 兩組胰體尾切除術(shù)患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況保比較

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)上的廣泛應(yīng)用和腹腔鏡器械的改進(jìn)優(yōu)化，腹腔鏡下完成胰體尾切除術(shù)也成為一種成熟術(shù)式[5]。但是無論何種術(shù)式，術(shù)后胰瘺仍是困擾胰腺外科的難題。胰瘺的發(fā)生可引起腹腔內(nèi)出血、消化道瘺、腹腔感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥影響患者愈后，而重癥胰瘺導(dǎo)致的嚴(yán)重感染以及侵蝕血管所致嚴(yán)重出血造成病死率為20%～50%[6]。綜合分析與LDP術(shù)后胰瘺有關(guān)聯(lián)發(fā)生因素如年齡、性別、BMI值、胰腺質(zhì)地情況、手術(shù)時長、手術(shù)出血等[7～12]，其中胰腺斷端處置方式是胰瘺發(fā)生的重要影響因素[13]。當(dāng)前LDP術(shù)中常規(guī)離斷胰腺處置方式為切割閉合器離斷閉合胰腺斷端[14]，并根據(jù)手術(shù)中具體情況以及手術(shù)醫(yī)生操作水平可予以Prolene血管滑線連續(xù)縫合殘端加強(qiáng)。結(jié)合腹腔鏡手術(shù)操作情況下筆者在臨床手術(shù)中應(yīng)用胰腺斷端捆扎術(shù)式配合切割閉合器離斷閉合胰腺，在實(shí)際手術(shù)中具有可操作性。

筆者認(rèn)為在腹腔鏡操作下胰腺斷端捆扎術(shù)式需重視以下步驟：①術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查明確胰腺占位病變與周圍血管組織毗鄰關(guān)系以及胰管的走行、管徑大小，建議予以三維重建更清楚直觀了解術(shù)區(qū)解剖層次，做到術(shù)前手術(shù)預(yù)估的優(yōu)選設(shè)計(jì)和指導(dǎo)術(shù)中具體精細(xì)解剖操作，避免損傷病灶周圍組織血管達(dá)到減少術(shù)中損傷和出血；②在捆綁結(jié)扎時選擇適宜的捆綁線，由于2-0可吸收線具有比較好的組織相容度和柔韌度，筆者通常選擇2-0可吸收線對胰腺斷端捆綁結(jié)扎；③選擇距胰腺預(yù)切處2.0 cm捆綁結(jié)扎胰腺，既要防止捆扎太短導(dǎo)致結(jié)扎線結(jié)滑落，也不能太長造成無效捆扎；④術(shù)中先行胰腺預(yù)切處捆綁結(jié)扎，再游離胰體尾并離斷結(jié)扎脾血管與胰體尾間分支血管，若聯(lián)合脾臟切除則一并游離松解脾周韌帶、離斷胃短血管、脾血管，最后閉合離斷胰腺，可減少胰腺斷面出血；⑤在操作中要保持打結(jié)力度適中、動作平緩，保證線結(jié)緊實(shí)，減少結(jié)扎線對胰腺組織的切割。研究中可見術(shù)后胰瘺的發(fā)生率II組(胰腺斷端捆扎組)為6.7%，明顯小于I組(普通閉合組)(P<0.05)。綜合分析腹腔鏡下胰腺斷端捆扎術(shù)式對控制胰瘺發(fā)生有如下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)胰腺斷端結(jié)扎后有效閉合主胰管以及分支胰管，可減少LDP術(shù)后因胰液代償性分泌增多導(dǎo)致的胰瘺發(fā)生；②腹腔鏡手術(shù)視角具有放大效應(yīng)，且視野清晰，在游離胰腺預(yù)切段與周圍組織血管建立胰腺后間隙隧道時能做到精準(zhǔn)操作減少不必要損傷；③在腹腔鏡操作下行胰腺捆綁結(jié)扎簡便、易行、可靠，胰管管徑、胰腺質(zhì)地、胰腺厚度等因素對操作沒有影響。同時通過本研究對傳統(tǒng)腹腔鏡下切割閉合器常規(guī)閉合的比較分析，認(rèn)為傳統(tǒng)閉合造成胰瘺有以下因素：①若胰腺質(zhì)地軟脆且柔韌度不足，在切割閉合器切割閉合胰腺時可造成胰腺斷面處張力增加漿膜撕裂[15]；②切割閉合器可能無法完全閉合主胰管以及閉合時胰管撕裂[16]；③針對胰腺質(zhì)地柔韌度的不同而對切割閉合器釘倉選擇的不適宜，造成閉合后出現(xiàn)殘端的出血和胰瘺[17]

在本研究中II組手術(shù)失血量、腹腔引流量小于I組(P<0.05)，筆者認(rèn)為通過對胰腺背側(cè)上、下緣及胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)沿行的血管一并結(jié)扎，可以控制手術(shù)失血量，同時通過捆綁結(jié)扎胰腺斷端可以使胰管完全扎閉，而避免因閉合器離斷閉合胰腺時不單獨(dú)顯露結(jié)扎胰管導(dǎo)致胰管閉合不全，以及結(jié)扎斷端可控制術(shù)后殘胰代償性分泌增加，因而胰腺斷緣區(qū)域滲出減少，腹腔引流量隨之減少。兩組患者在術(shù)后其他并發(fā)癥之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中術(shù)后共發(fā)生胰瘺10例，均先采取腹腔引流保守治療同時予以生理鹽水每日沖洗腹腔引流管，保持引流通暢。經(jīng)上述引流治療后6例患者腹腔引流量逐漸減少，復(fù)查腹腔影像學(xué)檢查術(shù)區(qū)無積液，予以拔除引流管。4例患者復(fù)查提示術(shù)區(qū)出現(xiàn)包裹性積液，遂在超聲定位下調(diào)整原腹腔引流管位置以及行腹腔包裹積液穿刺引流，再次復(fù)查后提示術(shù)區(qū)無積液，予以拔除引流管。因此認(rèn)為保持術(shù)后腹腔引流通暢對于胰瘺發(fā)生后的處置是必要的，并且對于術(shù)后胰瘺所致的術(shù)區(qū)包裹性積液，可以在超聲定位下穿刺引流后能得到有效的控制。若出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染或組織壞死情況發(fā)生可考慮開腹手術(shù)行手術(shù)區(qū)域清創(chuàng)引流，在本組研究中未出現(xiàn)術(shù)后胰瘺以及相關(guān)并發(fā)癥需要再次行手術(shù)治療的病例。在本研究的術(shù)后隨訪中胰腺殘端捆綁結(jié)扎組有4例患者行CT示胰腺殘端處有包裹積液，后經(jīng)觀察隨訪后積液吸收，筆者考慮該術(shù)后改變與胰腺殘端結(jié)扎后遠(yuǎn)端殘存胰腺組織因缺血后部分壞死滲出所致，所以殘端的結(jié)扎應(yīng)控制在2 cm左右，若結(jié)扎殘端過長勢必引起殘端缺血，造成術(shù)后殘端胰腺組織缺血壞死滲出導(dǎo)致術(shù)區(qū)局部積液、感染等病變。

綜上所述，同樣行LDP手術(shù)，胰腺斷端捆扎組較之普通閉合組在胰瘺發(fā)生和手術(shù)失血方面相比較有優(yōu)勢，同時術(shù)后其他并發(fā)癥未出現(xiàn)增加。因此筆者認(rèn)為在腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)中行胰腺斷端捆扎術(shù)式是簡便、易行、可靠，在對胰腺捆綁結(jié)扎基礎(chǔ)上行切割閉合器離斷閉合胰腺斷端可有效控制術(shù)后胰瘺和手術(shù)出血，值得在腹腔鏡胰腺手術(shù)中推廣應(yīng)用。