腹腔鏡根治性膀胱切除聯(lián)合不同尿流改道方式的療效評(píng)估

李鵬飛 佟明

[摘要] 目的 研究腹腔鏡根治性膀胱癌切除術(shù)（LRC）后兩種不同尿流改道方式的療效，為臨床選取不同尿流改道提供參考。 方法 回顧性分析錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年8月至2019年12月行LRC聯(lián)合原位回腸新膀胱（IN）或輸尿管皮膚造口（CU）的男性膀胱癌患者43例，根據(jù)不同尿流改道方式，分為IN組（21例）和CU組（22例），比較兩組患者的術(shù)中情況、術(shù)后近期并發(fā)癥（3個(gè)月內(nèi)）及生活質(zhì)量。 結(jié)果 IN組的手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均長(zhǎng)于CU組，出血量也多于CU組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;兩組的近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;IN組的術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于CU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 IN手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜，但接近于生理性排尿，術(shù)后的生活質(zhì)量較高，而CU的手術(shù)時(shí)間較短、出血也少，適合不宜進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的高齡患者，在臨床應(yīng)根據(jù)患者意愿及病情特點(diǎn)選擇合適的尿流改道方式。

[關(guān)鍵詞] 膀胱癌根治性切除術(shù);腹腔鏡;尿流改道;原位回腸新膀胱;輸尿管皮膚造口

[中圖分類號(hào)] R737.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）01-0073-04

Efficacy of laparoscopic radical cystectomy combined with different urinary diversion methods

LI Pengfei? ?TONG Ming

First Ward of Urology Oncology， First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou? ?121000， China

[Abstract] Objective To study the efficacy of two different urinary diversion methods after laparoscopic radical cystectomy （LRC）， and to provide references for clinical selection of different urinary diversion methods. Methods A total of 43 male patients with bladder cancer who underwent LRC combined with orthotopic ileal neobladder （IN） or cutaneous ureterostomy （CU） in First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from August 2015 to December 2019 were selected retrospectively. According to different urinary diversion methods， they were divided into the IN group （21 patients） and the CU group （22 patients）. The intraoperative condition， recent postoperative complications （within 3 months） and quality of life were compared between the two groups. Results The operation time， gastrointestinal recovery time and hospitalization stay in the IN group were longer than those in the CU group， and the amount of bleeding in the IN group was more than that in the CU group， with statistically significant differences（P<0.001）. There were no statistically significant difference in the incidence of recent complications between the two groups （P>0.05）. The postoperative quality of life score in the IN group was higher than that in the CU group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The IN method has long operation time and complicated procedure， but it is close to physiological urination and the postoperative quality of life is higher. The CU method has shorter operation time and less amount of bleeding， which is preferred for elderly patients who are not suitable for long-term surgery. The clinical selection of urinary diversion methods should be based on the patient′s willingness and condition characteristics.

[Key words] Radical cystectomy for bladder cancer; Laparoscopy; Urinary diversion; Orthotopic ileal neobladder; Cutaneous ureterostomy

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在所有惡性腫瘤中，發(fā)病率位居第10位，2018年統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)，膀胱癌新發(fā)患者約54.9萬(wàn)例，死亡約為20萬(wàn)例[1]。膀胱癌分為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。在國(guó)內(nèi)，隨著人民壽命的延長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的提高，膀胱癌的患病人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，其中膀胱癌病例中約30%為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[2]。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌常采用腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)（radical cystectomy for bladder cancer，LRC）聯(lián)合尿流改道[3]，原位回腸新膀胱（ileal orthotopic neo-bladder，IN）和輸尿管皮膚造口（cutaneous ureterostomy，CU）是臨床上廣泛使用的尿流改道方式，不同尿流改道各有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，因此，有必要對(duì)IN和CU的臨床療效進(jìn)行探討。筆者收集43例行LRC聯(lián)合尿流改道的男性患者，其中21例尿流改道患者為IN組，其他22例為CU組，比較兩種不同尿流改道方式的術(shù)中情況、術(shù)后近期并發(fā)癥（3個(gè)月內(nèi)）及生活質(zhì)量（health-related quality of life，HR-QOL），為臨床選取不同尿流改道提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年8月至2019年12月43例行LRC聯(lián)合尿流改道的男性患者。IN組21例，平均年齡（62.00±4.52）歲，膀胱癌的類型：移行細(xì)胞癌9例，鱗癌7例，腺癌5例;病理分級(jí)：G1級(jí)5例，G2級(jí)10例，G3級(jí)6例;CU組22例，平均年齡（62.00±4.41）歲，膀胱癌的類型：移行細(xì)胞癌10例，鱗癌6例，腺癌6例;病理分級(jí)：G1級(jí)6例，G2級(jí)11例，G3級(jí)5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)、膀胱鏡及術(shù)后病理均診斷為膀胱癌，并無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;②均接受腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)聯(lián)合IN或CU術(shù)，無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌證者;③臨床資料齊全，經(jīng)患者及家屬同意后，自愿接受本研究方案治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床材料不齊全;②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者;③無(wú)法手術(shù)治療或患有精神疾患不能配合者。

1.2 方法

患者全身麻醉，消毒鋪單，插入導(dǎo)尿管，取頭低腳高位。臍上約1 cm取一切口，切開皮膚、皮下脂肪等組織直達(dá)腹腔，放10 mm Trocar，置入腹腔鏡。在臍下約2 cm，在左右側(cè)腹直肌外側(cè)緣取小的切口，左右側(cè)髂前上棘的內(nèi)上方2 cm處各取一小切口，置入不同大小的Trocar后放入分離鉗等操作器械。用腹腔鏡檢查腹腔后將乙狀結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，切開盆腔腹膜，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管后進(jìn)行游離，直至膀胱壁，切斷，同法切斷右側(cè)輸尿管，左右側(cè)盆腔腹膜切開后，將腸管移向頭側(cè)，使直腸膀胱陷凹暴露，將弓狀隆起處腹膜切開。游離輸精管并將其切斷，一直游離到前列腺基底部外側(cè)。將狄氏筋膜打開，并把前列腺后方分離開。切斷周圍韌帶及筋膜，并游離膀胱前間隙，使前列腺的尖部充分暴露，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，使用ligasure離斷膀胱及前列腺周圍韌帶。分離前列腺尖部，撤出尿管，hamolock夾閉尿管，剪斷，使前列腺、膀胱和精囊完整切除。從髂總動(dòng)脈分叉至腹股溝韌帶，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，切除閉孔淋巴結(jié)，同理進(jìn)行右側(cè)淋巴結(jié)清掃。IN術(shù)：常規(guī)尋找闌尾并將其切除。在下腹部正中取一8 cm切口，依次切開皮膚、皮下、腹直肌前后鞘，打開腹膜，取出切除組織，在回盲部約20 cm處截取一段長(zhǎng)約35 cm回腸。見圖1。稀釋碘伏沖洗，使用吻合器將回腸側(cè)側(cè)吻合（圖2）。殘端閉合器關(guān)閉，試通暢，1號(hào)線縫合關(guān)閉系膜。將截取回腸段側(cè)側(cè)吻合，擴(kuò)大新膀胱容量，近端兩側(cè)分別與雙輸尿管端縫合（圖3），雙輸尿管內(nèi)分別留置單J輸尿管導(dǎo)管，于新膀胱近端取小切口，單J導(dǎo)管由此引出，新膀胱還納腹腔，逐層關(guān)閉切口，腹腔鏡下將輸尿管導(dǎo)管由尿道引出，尿道留置F20雙腔尿管1枚，尿道斷端與新膀胱遠(yuǎn)端切口吻合，檢查盆腔有無(wú)出血，確認(rèn)無(wú)出血后，留置盆腔引流管1枚，撤出Trocar，術(shù)畢安返。切除標(biāo)本送檢病理。

CU術(shù)：撤出Trocar，取下腹部正中切口長(zhǎng)約6 cm，游離雙側(cè)輸尿管中上段，輸尿管于左右腹直肌旁皮膚造口（圖4），4-0可吸收線間斷縫合。檢查盆腔無(wú)活動(dòng)性出血，留置潘氏管做盆腔引流，盆腔留置止血材料，逐層縫合，術(shù)畢，安返。切除標(biāo)本送檢做病理檢驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)門診和電話的形式進(jìn)行隨訪，查閱我院病案資料，43例患者均無(wú)失訪。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后近期并發(fā)癥（3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生率及生活質(zhì)量評(píng)分。術(shù)后近期并發(fā)癥包括尿路感染、急性腸梗阻、吻合口瘺及術(shù)后出血等。

生活質(zhì)量（HR-QOL）評(píng)分采用膀胱癌癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)（function assessment of cancer therapy-bladder cancer form，F(xiàn)ACT-BL）[6]，該系統(tǒng)是由共性量表FACT-G和膀胱癌癥特意量表（BSS）共同組成，F(xiàn)ACT-G是整個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的關(guān)鍵，并主要由生理狀況、社會(huì)家庭、情感狀況和功能狀況四個(gè)方面共計(jì)27個(gè)條目組成，每個(gè)條目均采用五級(jí)評(píng)分法，分為：一點(diǎn)也不（0）、有一點(diǎn)（1）、有些（2）、相當(dāng)（3）、非常（4）五個(gè)等級(jí)。正向條目（等級(jí)越高生命質(zhì)量越好的條目）計(jì)為0～4分，逆向條目反向計(jì)分，各條目分?jǐn)?shù)相加即為該領(lǐng)域得分，膀胱癌板塊共有12個(gè)問(wèn)題，包括排尿、控尿、性功能、身體外觀等問(wèn)題，這些問(wèn)題與尿流改道有密切關(guān)系。每個(gè)問(wèn)題0～4分，所有問(wèn)題得分相加即得總量表分?jǐn)?shù)。FACT-G總分為108分，F(xiàn)ACT-BL總分為156分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

IN組的手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均長(zhǎng)于CU組，出血量也多于CU組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組患者近期并發(fā)癥（3個(gè)月內(nèi)）比較

兩組的近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

IN組的術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于CU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前肌層浸潤(rùn)性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為膀胱根治術(shù)聯(lián)合尿流改道[7]，其中尿流改道包括IN、Bricker 膀胱術(shù)和CU等。近年來(lái)隨著對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床研究不斷深入，放化療[8]、靶向治療[9]及免疫療法[10]等新式治療手段為膀胱癌的治療帶來(lái)多種選擇，但根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道仍為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療方法。在尿流改道中，IN因不需體外造口，排尿接近于生理性排尿，近年來(lái)逐漸受到患者及術(shù)者的認(rèn)可，甚至在國(guó)際會(huì)議上認(rèn)為原位新膀胱術(shù)是根治性膀胱切除術(shù)后下尿路重建的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，但其存在手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、步驟繁多、對(duì)術(shù)者要求高等不足，而CU具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，但需體外皮膚造口。筆者通過(guò)對(duì)IN和CU兩種不同的尿流改道療效的比較，為不同肌層侵潤(rùn)性膀胱癌患者提供合適的尿流改道方式。

本研究顯示，IN組的手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均長(zhǎng)于CU組，出血量也明顯多于CU組，這可能和IN需要術(shù)中選取部分回腸重建新膀胱，操作過(guò)程復(fù)雜，對(duì)胃腸影響較大，而IN組手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)腸管影響小，因此無(wú)論在手術(shù)時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間還是住院時(shí)間方面，IN組均比CU組時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)中出血量也有所增加。故筆者認(rèn)為對(duì)于身體狀況較好的患者可選擇IN尿流改道，而對(duì)于年齡大、合并有基礎(chǔ)疾病的患者可傾向于行CU尿流改道。在并發(fā)癥方面，原位新膀胱作為最復(fù)雜的尿流改道方式之一，術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率高，即使在經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)療中心，術(shù)后早期和晚期的發(fā)生也普遍存在[13-14]。CU是最簡(jiǎn)單的尿流改道方式，它的最大優(yōu)點(diǎn)是減少手術(shù)時(shí)間及出血量，避免對(duì)腸道的干擾，從而減少術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率[15]，但符仕寶等[16]認(rèn)為在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上IN與CU并無(wú)區(qū)別。本研究顯示，兩組的術(shù)后近期并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與本次研究的患者人數(shù)較少、不同患者身體狀況的差異及不同術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，仍需要增加患者例數(shù)和研究時(shí)間來(lái)進(jìn)一步探討。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以往的生理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗纳?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[17]，因此本研究對(duì)LRC聯(lián)合原位回腸新膀胱或者輸尿管皮膚造口的患者進(jìn)行術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示 IN組的術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于CU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），行IN尿流改道不需要其他外接裝置，不影響患者的生理性排尿，從而降低患者的心理障礙，提高患者的社會(huì)家庭和情感功能狀況，心理狀況同時(shí)也能進(jìn)一步改善患者的生理功能[18-19]。Tsaturyan等[14]運(yùn)用兩種不同的量表對(duì)126例行IN或CU尿流改道的患者進(jìn)行中位隨訪期為45個(gè)月的調(diào)查研究，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)IN組的HR-QOL評(píng)分高于CU組，并認(rèn)為除尿流改道外，術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥也會(huì)影響患者的HR-QOL評(píng)分，但也有研究認(rèn)為兩者的HR-QOL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20-21]，筆者認(rèn)為這與運(yùn)用的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表不同及隨訪時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡根治性膀胱癌切除術(shù)聯(lián)合回腸原位新膀胱不需要外接裝置，接近生理性排尿，患者術(shù)后生活質(zhì)量高，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜，適合生活質(zhì)量要求高的非老年患者;而腹腔鏡根治性膀胱癌切除術(shù)聯(lián)合輸尿管皮膚造口手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，但需要外接造口裝置，適合于生活質(zhì)量要求低的老齡患者。但在臨床中具體選取何種尿流改道方式，仍需要結(jié)合患者意愿及不同患者的具體病情而定。

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（收稿日期：2021-06-25）