海派中醫(yī)張、顏二氏流派關于內(nèi)科病診療特點

林志康 秦建曄 李晨蕾 趙宇俠 寧忠平 張夢玘 李新明

摘 要 探討海派中醫(yī)兩大經(jīng)典流派張氏內(nèi)科和顏氏內(nèi)科的學術思想和診療特點，為臨床一線工作者提供思路和借鑒。

關鍵詞 內(nèi)科病；海派中醫(yī)；診療特點

中圖分類號：R24 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）02-0007-04

基金項目：國家自然科學基金資助項目（21307031）；上海市浦東新區(qū)重點學科群建設項目（PWZxq2017-01）；上海市浦東新區(qū)高原學科建設項目（PWYgy2018-03）；上海市浦東新區(qū)科委民生科研專項（PKJ2017-Y38）

The characteristics of diagnosis and treatment of internal disease with the two classic schools of Shanghai style traditional Chinese medicine of Zhangs’ and Yans’ internal medicine

LIN Zhikang1， QIN Jianye2， LI Chenlei2， ZHAO Yuxia3， NING Zhongping4， ZHANG Mengqi3， LI Xinming1，4，5

（1. Shanghai Traditional Chinese Medicine University， Shanghai 200120， China； 2. Clinical Medicine School of Shanghai Health and Medicine University， Shanghai 201138， China； 3. School of Medical Technology and School of Pharmacy of Shanghai Health and Medicine University， Shanghai 201138. China； 4. Zhoupu Hospital， Shanghai Health and Medicine University， Shanghai 201138， China； 5. Health Committee of Pudong New District， Shanghai 200125， China ）

ABSTRACT The academic thought and diagnosis and treatment characteristics of Zhang’s internal medicine and Yan’s internal medicine， the two classic schools of Shanghai style traditional Chinese medicine are explored to provide ideas and references for front-line clinical workers.

KEY WORDS internal disease； Shanghai style traditional Chinese medicine； diagnosis and treatment characteristics

上海自開阜以來，依附吳越傳統(tǒng)文化，并吸納融合中外文化優(yōu)點，形成特點鮮明的海派文化。以此為基，依托上海所特有的經(jīng)濟文化吸引力，不斷吸納醫(yī)學名家落戶上海（以蘇州一帶的孟河醫(yī)派等為主），與上海本土中醫(yī)學派如張氏內(nèi)科一道懸壺濟世，加之在與現(xiàn)代醫(yī)學的矛盾和學習中，形成有著濃厚地域特色的中醫(yī)學派——海派中醫(yī)。海派中醫(yī)至此名家輩出并不斷掙脫中醫(yī)傳統(tǒng)“醫(yī)術家傳”之約束以及打破派別壁壘，醫(yī)學理論逐漸完善并形成體系。由此，獨取張、顏二氏內(nèi)科，以其學術代表人物為主干，探討規(guī)整此二氏內(nèi)科流派的學術思想和診療特點，為臨床醫(yī)師提供較為完善的理論指導框架，具有重要意義。

張氏內(nèi)科乃滬本土流派，至十二代傳人張鏡人先生，承祖遺學，擅取中西之長，使得張氏內(nèi)科學術理論更為完善，臨床療效顯著。張氏內(nèi)科認為“治外感熱病重在祛邪，治內(nèi)傷雜病扶正固本”，同時秉承吳地醫(yī)派用藥輕靈之特點，治療靈活多變。

1.1 脾胃為先

張老非常注重脾胃理論在臨床上的應用，認為脾胃乃“后天之本”，起著中焦樞紐、溝通上下的作用，不論病位是否在脾胃，均可累及脾胃。因此，治療內(nèi)科雜病，張老的治療策略中均涉及脾胃的調(diào)治，不論是對病家正氣的扶助還是對外邪的驅散都有著重要作用。據(jù)張老的臨床經(jīng)驗，慢性胃炎當從肝胃失調(diào)或者脾胃不和入手，將肝脾兩臟緊密結合，并總結出治胃病“十法”[1]。治療慢性淺表性胃炎，張老認為此病當側重肝胃失調(diào)，表現(xiàn)為氣滯熱郁；而隨著病程的進一步延伸，熱邪損傷血絡，病理上出現(xiàn)胃黏膜腺體萎縮而轉化為慢性萎縮性胃炎，此階段病機又當側重脾胃不和，應從氣虛血瘀論治。由此，張老在20世紀70年代提出的“調(diào)氣活血”法治療慢性萎縮性胃炎開創(chuàng)治法先河，打破腺體萎縮不可逆轉的定論[2]。此外，不論是慢性病毒性肝炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全，還是胃癌、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，張老在辯證過程中，均能看到“健脾”之影。例如，張老認為脾胃健運失司導致生痰生濕，進一步則影響人體脂肪代謝，從而最終影響心血管疾病的形成[3]。將脾作為整個人體病機變化的核心，值得廣大中醫(yī)師借鑒。

1.2 平和輕靈

面對繁雜的內(nèi)科諸病，張老依托其豐富的臨床經(jīng)驗，針對性地總結出相關理論，教以提綱掣領的診療策略，具體表現(xiàn)在用藥靈活多變，平和輕靈，不拘于舊論，這在張老和張氏門人的論著、醫(yī)案集本中可窺得一二。

胃癌的病因病機多為氣結、痰瘀、熱毒等，而張老認為，胃癌以正虛為本，瘀毒為結，治療原則上仍然提倡健脾和胃，并在此基礎上強調(diào)加用清熱解毒藥，以防傳變（腫瘤細胞的轉移）。張老治療胃癌提倡“三不”：不宜用大毒大攻之品，不宜用苦寒敗胃之藥，不宜用礙胃滋膩之劑[4]，善用黃精、北沙參、孩兒參、香谷芽、鐵樹葉、旋覆花等，用量輕巧，配伍得當。即便需要投入峻藥，張老仍根據(jù)患者體質堅持峻藥緩用，為的是減少患者食用峻藥后正氣不固反而虛脫引起嚴重的不良反應。有一患者胃病多年，伴有反酸、噯氣等癥狀，張老學生以一方連、萸相配左金丸用之。張老審查后，施黃芩、蘇梗二藥代連、萸，認為患者胃病病程已長，胃氣已傷，黃芩、蘇梗二味藥性較苦燥之黃連更為溫和，加之蘇梗辛散，寒溫相適，若是盲目用以黃連、吳茱萸，只怕會雪上加霜[5]。

臨床中醫(yī)師一般見到病毒性肝炎所致的黃疸患者，常投以清熱苦寒之山梔子、大黃等，而張老則認為，不能僅僅依據(jù)臨床實驗室檢查結果草率給予黃梔，當在已辯證的基礎上加以用藥，若患者證中濕熱不盛，當投以萱草花、扁豆花等花葉輕清之品，祛濕而不傷正[6]。同樣的，張老喜用孩兒參以治心氣閉阻患者之脾氣不足，因孩兒參不似生曬參那般容易壅塞氣機；在治療一肝腎兩虛、心氣不足的高血壓患者時，張老給予補益肝腎，活血清熱祛邪，所用生、熟地不過30 g，病機相顧，養(yǎng)而不礙[3]。

綜上，可以得知，張老治病用藥主張行而不破，攻不傷正，整體風格輕靈善巧，經(jīng)典詮釋了“輕劑可以治重病，小方也可以治大病”這句話。

1.3 痰瘀同治

張氏內(nèi)科認為，內(nèi)科雜病多由痰瘀所致或者參與其中，需要醫(yī)家給予足夠的重視。同時張老指出，導致瘀、痰出現(xiàn)的重要原因就是氣機不暢，氣不暢則津液留滯為痰，氣不運則血不行為瘀，這為張老的臨床診療提供了理論基礎。

在內(nèi)科雜病中，痰瘀互結是常見證候，張老對治此類證候，提出不能以活血化瘀或者化濕祛痰單法單用，需兩者兼顧，否則容易導致瘀留滯不去或者痰不能盡化。在具體臨床實踐中，張老緊抓“氣機不暢”是痰瘀互結之前提，故而在活血化瘀、化濕除痰中并施理氣之品，令其引邪而出。充分體現(xiàn)了“氣為血之帥”的道理[7]。

顏氏內(nèi)科起源于孟河醫(yī)派，其主要代表人物包括創(chuàng)始人顏亦魯先生，其哲嗣顏德馨先生以及第三代傳人顏乾麟先生。顏氏內(nèi)科一派頗有孟河醫(yī)派診病之風格，同時又有海派中醫(yī)的創(chuàng)新精神，不斷推陳出新，為中醫(yī)藥的理論構架和臨床實踐作出了巨大貢獻。

2.1 氣血為基

顏氏內(nèi)科特別是在國醫(yī)大師顏德馨先生的整個理論框架中，氣血理論是基礎，也是最重要的一環(huán)。因為，不論是從病因還是病機分析，諸病難離氣血而立，其中包括痰瘀二病理產(chǎn)物也是基于氣血理論而成。顏老從《素問·調(diào)經(jīng)論篇》“人之所有者，血與氣耳”出發(fā)，結合《素問·舉痛論》中的“百病生于氣”而得出“氣為百病之長，血為百病之胎”的辨證綱領。氣為人體內(nèi)的精微物質，而血是構成人體的有形物質，人身得于氣而成于血，且氣能生血，血能養(yǎng)氣，因此人體正常的生理活動包括五臟六腑和經(jīng)絡的運化轉歸都依賴于正常的氣血運行。在《當代孟河醫(yī)派名家·醫(yī)論集萃》[8]中，顏老指出，八綱辨證中雖無氣血，但氣血卻是貫穿于整個理論體系中，不論陰陽還是表里辯證，其實都有氣血的思想牽涉其中，如表里辨證中，表證多表現(xiàn)在營衛(wèi)，營衛(wèi)實質則為血氣，而里證多跟臟腑相關，臟腑病變又多發(fā)生在氣血的基礎上。由此可知，氣血不和，百病乃生，醫(yī)家當在臨床實踐辯證過程中，多加考慮氣血因素。

2.2 “衡法”為則

衡法，顏老將其歸結為“疏其血氣，令其條達”，具體含義為通過行氣活血等方法，疏通臟腑經(jīng)絡，令其歸于正常的平衡狀態(tài)，氣血調(diào)和，則病自除。這是顏老的獨創(chuàng)性治療法則，是獨立于傳統(tǒng)中醫(yī)八法治則之外。在具體的應用中，根據(jù)顏乾麟先生在《國醫(yī)大師顏德馨》[9]中的記述，衡法當從三個思維層次應用：從氣論治、從血論治、氣血同治，調(diào)節(jié)氣機的升降，靈活辨證血與痰瘀的關系，加減用藥，以求得“氣機調(diào)順，血液通暢”之衡法目標。衡法在肝脾胃病、心血管病、腫瘤等疾病領域應用極為恰當，因這些系統(tǒng)之疾病與氣血的直接相關度極高。中醫(yī)認為，肝為血臟，肝主疏泄全賴氣之調(diào)運；脾氣主升清，脾又能統(tǒng)血、生血以充養(yǎng)四臟；心氣推動血液運行，其功能體現(xiàn)就在血；而腫瘤是組織細胞的異常增生，乃是氣血失衡，實邪蘊留，久而化痰化瘀所致，這些只是衡法應用的典型病，旨在調(diào)氣活血，平衡陰陽。在一篇顏老應用川芎藥的數(shù)據(jù)挖掘文獻中發(fā)現(xiàn)，顏老在其膏方中應用的川芎的頻率極高，因此品被譽為“血中氣藥”，既能行氣通滯，又可活血化瘀，并運行于三焦，與衡法的治療思想相得益彰，再配以補氣之白術、養(yǎng)血之當歸、活血之丹參、化痰之茯苓，靈活化裁，常有奇效[10]。

2.3 擅治疑難

2.3.1 脾統(tǒng)四臟

正所謂脾胃失衡，氣之升降紊亂，血不達四末，易成瘀成痰，同時脾為后天之臟，無法生血涵養(yǎng)四臟，自然怪病叢生，令醫(yī)家不得要領。筆者曾隨顏老弟子之一的陳百先教授抄方，陳老師深得顏老擅調(diào)補脾胃的思想，習用香砂六君湯為底方進行用藥化裁，使得慕名而來的腫瘤患者能夠很好地帶瘤生存，提高其生存質量，當然這其中同時也應用了燥濕化痰、活血化瘀等治療方法。

2.3.2 怪病有瘀

怪病之為怪，就在于其病機復雜，八綱各因素交錯存在，面對疑難怪病，能找到其中共通點，就能執(zhí)其牛耳。一方面，根據(jù)顏老的臨床實踐經(jīng)驗，諸多難以治愈的、病因病機不明確的疾病之患者，都有血瘀的表現(xiàn)；另一方面，《血證論》明確提出“一切不治之證，終以不善祛瘀之故”，這為疑難病的病機把握提供了重要線索。從氣血理論出發(fā)，不論何種病邪或者病因，不論急緩，都容易導致機體內(nèi)氣血失衡，氣之升降功能失調(diào)，血行不暢，津液分布不均出現(xiàn)障礙，停滯則生痰，痰則加重血液的阻塞，瘀血則生或加重，彼此互相影響，最后根據(jù)病邪和瘀血的停滯位置的不同，甚至是臟腑經(jīng)絡或者髓竅都出現(xiàn)瘀阻，在人體的癥狀上就表現(xiàn)為千奇百怪，并且用藥無效。需要明白，藥物藥效的作用依賴氣血的轉輸，若是本身為瘀所困，自然藥力無法準確到達病處。由此，顏老提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理論指導。顏老在不同的辨證基礎上，結合怪病有瘀的特點對治各種疑難雜病，常用活血化瘀、行氣逐瘀、軟堅逐瘀等法，配合化瘀名方如血府逐瘀湯、通竅活血湯、人參鱉甲活血湯等，病家瘀除則怪自消。

2.3.3 溫陽為要

根據(jù)《國醫(yī)大師顏德馨》所載，顏老崇尚張景岳“無陽則無生，陽盛則精血盛”之論，重視在氣血辯證、調(diào)脾和胃、活血祛瘀等一系列思辨分析基礎上，著重辯證病家陽氣的強弱以及分析陽氣在各個治療環(huán)節(jié)中的作用。李露露等[11]在著述中總結道：病在脾胃，脾胃虛弱，當調(diào)補脾胃，升發(fā)陽明之氣；心血瘀阻，陽氣不行，活血通脈之余，當溫補心陽；腎水不利，肝脾俱虛，可補益腎陽，以利水布等。在用藥上，顏老習用附子溫補陽氣。在《顏德馨診治疑難雜病秘笈》[12]一書中明確指出，附子辛熱，為百藥之長，攻兼通補，為通十二經(jīng)純陽之要藥，配麻黃可溫肺化飲，配茵陳可化濕退黃，配石葦可通淋排石等。顏老善用附子，每遇不愈疾患，酌加附子一味，總有奇效，這給予了中醫(yī)師一個重要啟示。

可知，顏老治療疑難雜病，重在調(diào)于氣血，和于陰陽，辯證血瘀。

在治療內(nèi)科雜病的學術思想和臨床應用上，張、顏二老有著諸多共通點，包括：（1）忠于脾胃論，認為脾胃居于人體中焦，起承上啟下之用，奏交通樞紐之功。兩家在治療的整個過程中，都注重脾胃在病機變化中的作用，樂于分析其與其他臟腑的關系，以求調(diào)暢脾胃，而無后顧之憂。（2）二老都深知各味中藥的藥性、歸經(jīng)、共性，擅長隨證加減用藥，并權衡各藥配伍的利弊，為達藥入病位而邪不留的目的。（3）兩家同樣重視痰瘀這兩種病理產(chǎn)物在人體的整個致病過程中所起到的關鍵作用，不論是張老所認為的痰瘀當同治，還是顏老將瘀視為怪病之因，都是對前人痰瘀理論的豐富，更加切合當代病家的疾病發(fā)生特點。

當然，兩家也各自特點鮮明，包括張老施藥輕巧平和而顏老用藥老辣、張老在胃腸疾病的診治造詣深厚而顏老則尤精于冠心病的診療等。這都是兩家學術思想的異同所致，后代醫(yī)家當多加研習，各取所長，融會貫通。我輩當學張、顏二老，一方面飽覽醫(yī)書，深入經(jīng)典，熟悉中藥屬性和用法，另一方面，應注重臨床經(jīng)驗積累，配合名家醫(yī)案，對比參考，結合現(xiàn)代醫(yī)學技術，推陳出新，自成一派。

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