《2022國際腹膜透析協(xié)會關(guān)于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎防治指南建議》的解讀

成水芹 綜述 俞雨生 審校

腹膜透析(PD)相關(guān)性腹膜炎是PD患者中最常見的感染類型,是導致PD患者治療失敗和死亡的主要原因之一[1],降低其發(fā)生率需要醫(yī)護人員、患者、研究人員、醫(yī)療政策制定者的共同努力[2]。一旦發(fā)生PD相關(guān)性腹膜炎,患者易出現(xiàn)疼痛、腸梗阻、轉(zhuǎn)移至血液透析(HD),增加治療費用[3]。國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)對2016年版指南[4]進行了修訂和更新,發(fā)布了2022年ISPD指南[5](簡稱新指南),本文就新指南對PD相關(guān)性腹膜炎的防治建議進行解讀和綜述。

PD相關(guān)性腹膜炎的定義與監(jiān)測

診斷PD相關(guān)性腹膜炎應至少符合以下三條中的兩條:(1)符合腹膜炎的臨床特征,即腹痛和(或)透析液混濁;(2)透析液白細胞計數(shù)>100個/μL 或>0.1×109/L(留腹時間至少2 h),其中多形核白細胞比例>50%;(3)透析液培養(yǎng)陽性。新指南修訂并明確了難治性腹膜炎、復發(fā)性腹膜炎、培養(yǎng)陰性的腹膜炎的定義,并定義了腹膜炎的新類別包括PD前腹膜炎、PD相關(guān)性腹膜炎、導管相關(guān)性腹膜炎、腸源性腹膜炎及腹膜炎相關(guān)結(jié)局等,新指南中腹膜炎的監(jiān)測參數(shù)更多,且腹膜炎控制率要求更高(表1)。

PD相關(guān)性腹膜炎的預防

與以往指南一樣,推薦放置PD導管前應全身預防性使用抗生素?？稍赑D導管出口處局部應用抗生素乳膏預防感染。恰當固定PD導管和減少出口處的機械應力有助于降低出口處感染率[6]。降低PD導管出口處或隧道感染可減少后續(xù)腹膜炎風險[7]。新指南增加了PD系統(tǒng)濕性污染狀態(tài)需預防性使用抗生素,在飼養(yǎng)寵物、低鉀血癥、使用H2受體拮抗劑時需進行相應干預以預防腹膜炎的發(fā)生(表2)。

表1 國際腹膜透析協(xié)會關(guān)于PD相關(guān)性腹膜炎的類型、相關(guān)結(jié)局與監(jiān)測對比

檢測新技術(shù)

一些創(chuàng)新性診斷技術(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)腹膜炎,包括白細胞酯酶試紙、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)8和9、中性粒細胞明膠酶相關(guān)的載脂蛋白、細菌來源的DNA片段的聚合酶鏈式反應(PCR)、PCR/電噴霧電離-質(zhì)譜分析、16 SrRNA 基因測序、特定病原體的“免疫指紋”圖譜等。即時檢測MMP-8 和白細胞介素6水平的設備可用于快速排除腹膜炎,其陰性預測值超過98%[8]。測定透析液和血清半乳甘露聚糖指數(shù),可快速診斷真菌性腹膜炎,但其假陽性率較高,可能導致不必要的抗真菌藥物使用[9-10]。新指南更新的上述診斷新技術(shù)可為腹膜炎的下一步診療提供方向和指導,但也指出標準病原微生物培養(yǎng)才是診斷的金標準。

PD相關(guān)性腹膜炎的治療

抗生素的選擇和劑量在正確留取微生物標本后應盡早開始抗生素治療,可以通過腹腔給藥或全身用藥,首選腹腔用藥,如患者出現(xiàn)全身感染征象需聯(lián)合全身給藥。經(jīng)驗性抗生素治療方案覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌,頭孢吡肟單藥治療可作為替代治療方案。一旦有透析液病原學及其藥物敏感性證據(jù),需及時調(diào)整抗生素治療方案。各種病原菌相關(guān)的PD相關(guān)性腹膜炎的治療詳見表2，腹腔內(nèi)及全身使用抗生素的推薦劑量見表3。

表2 國際腹膜透析協(xié)會關(guān)于PD相關(guān)性腹膜炎防治指南的對比

表3 PD相關(guān)性腹膜炎腹腔和全身性使用抗生素的推薦劑量

拔除PD導管的相關(guān)建議難治性腹膜炎發(fā)作時建議拔除PD導管。對于復發(fā)性腹膜炎、再發(fā)性腹膜炎、重現(xiàn)性腹膜炎均需及時拔除PD導管,但在透析液培養(yǎng)為陰性且透析液白細胞計數(shù)<100個/μL后,沒有伴隨的出口處或隧道感染的情況下,考慮同時拔除和重置新的PD導管。真菌性腹膜炎需立即拔除PD導管。

展 望

一些新診斷工具的研究,如蛋白質(zhì)組學研究[16]、病原體特異性“免疫指紋”圖譜研究[17]具有較好的前景。與CAPD相比,APD的藥物劑量研究較少,需要進一步的藥代動力學數(shù)據(jù)來管理APD患者的腹膜炎。PDOPPS研究[18]表明降低腹膜炎的危險因素來可預防腹膜炎,但目前仍缺乏干預性隨機對照試驗。盡管ISPD和全球腎臟運動網(wǎng)絡實踐建議最新發(fā)布了關(guān)于游泳、水上運動或桑拿的建議[19],但證據(jù)支持度仍較低,增加這方面的研究將有利于減少PD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生。

小結(jié):PD相關(guān)性腹膜炎是PD治療的常見并發(fā)癥,采取及時有效的防治措施是其治療的關(guān)鍵。本文就ISPD最新指南關(guān)于PD相關(guān)性腹膜炎的定義、預防、治療和展望進行了解讀,希望對PD臨床工作有一定的參考價值。