老年糖尿病視網(wǎng)膜病變患者激光治療后黃斑水腫發(fā)生及其影響因素

張沫 何沛原

(電子科技大學附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院健康管理中心，四川 成都 610072)

作為糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)治療的重要方式，激光治療可有效控制患者的病情，且可有效減輕視力損傷。但DR患者經(jīng)激光治療后早期仍有并發(fā)癥發(fā)生風險，其中以黃斑水腫最為常見。研究指出，黃斑水腫可引起持續(xù)性視力下降，嚴重者可導致失明〔1〕。同時老年DR患者因晶狀體老化，且多合并內科疾病，若在激光治療后出現(xiàn)黃斑水腫，可進一步增加治療難度，不利于患者預后〔2〕。因此尋找老年DR患者激光治療后黃斑水腫發(fā)生的影響因素尤為必要。目前，已有報道指出，黃斑水腫的發(fā)生可能與血糖、血壓等因素有關〔3〕。但關于激光治療后的研究較少，尤其是對于老年DR患者的研究更少。本研究擬分析老年DR患者激光治療后黃斑水腫發(fā)生狀況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性納入2018年1月至2020年11月四川省人民醫(yī)院收治的106例單眼發(fā)病的老年DR患者。納入標準：①符合《眼科學》〔4〕中關于DR的診斷標準，且經(jīng)眼底及熒光素眼底血管造影檢查確診為DR；②首次接受激光治療；③單眼發(fā)病；④非增生性DR。排除標準：①合并高血壓；②合并青光眼、眼部惡性腫瘤等眼科疾??；③存在肝腎功能障礙；④依從性差；⑤術中出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；⑥合并血液系統(tǒng)疾??；⑦近3個月接受糖皮質激素類藥物或玻璃體腔注射抗內皮生長因子(VEGF)藥物治療；⑧合并白內障，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。其中男58例，女48例；年齡61～82歲，平均(69.31±2.62)歲；糖尿病病程3～20年，平均(8.31±1.02)年。

1.2激光治療方法 治療前所有患者進行眼壓、視力等檢查，復方托吡卡胺滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.，批準文號H20171349，規(guī)格1 ml)散瞳，熒光素眼底血管造影、眼底彩色照相檢查，全視網(wǎng)膜光凝采用532 nm氬綠激光，能量120～280 mW，曝光時間0.10～0.15 s，光斑直徑200～300 μm，1次/w，共治療3次，由同一醫(yī)師完成治療。

1.3黃斑水腫評估方法〔5〕治療后3個月，采用光學相干斷層掃描技術檢查發(fā)現(xiàn)黃斑中心亞區(qū)域厚度較治療前增加30%以上。

1.4基線資料統(tǒng)計方法 設計基線資料調查表，詳細統(tǒng)計所有患者的基線資料，包括性別(男、女)、年齡、糖尿病病程、非增殖期DR分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，參照《眼科學》〔4〕中相關標準，其中Ⅰ期：以后極部為中心，出現(xiàn)微血管瘤和小出血點；Ⅱ期：出現(xiàn)黃色硬性滲出物及出血斑；Ⅲ期：出現(xiàn)白色棉絨斑和出血斑)、糖尿病類型(2型糖尿病、1型糖尿病，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔6〕判斷)、胰島素使用史(有、無)。

1.5血清指標檢測 治療前，采集靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min后，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，采用全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)水平。

1.6房水指標檢測 治療前取未稀釋房水0.1～0.2 ml，置于1 ml無菌針管內，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細胞介素(IL)-6水平。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發(fā)生與未發(fā)生黃斑水腫患者的基線資料比較 治療后3個月，106例老年DR患者中有16例(15.09%)發(fā)生黃斑水腫。發(fā)生組與未發(fā)生組糖尿病病程、DR分期、HbA1c、IL-6水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)，組間性別、年齡、糖尿病類型、胰島素使用史、TC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫的影響因素 將老年DR患者激光治療后黃斑水腫發(fā)生狀況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.1基線資料中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，并對自變量進行賦值，其中DR分期：1=Ⅲ期，2=Ⅱ期，3=Ⅰ期；逐個納入作單項Logistic回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量(糖尿病病程、DR分期、HbA1c、TC、IL-6)同時作為自變量，建立多元回歸模型，結果顯示，糖尿病病程長、DR分期為Ⅲ期、HbA1c過表達、IL-6過表達均是老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討 論

激光治療可有效阻斷DR的病情發(fā)展，減輕DR造成的視力損傷，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分DR患者在接受激光治療后會發(fā)生黃斑水腫、視野縮小等并發(fā)癥，其中以黃斑水腫最為常見〔7〕。研究指出，黃斑水腫的發(fā)生是影響DR患者術后視力恢復及波動的重要影響因素之一，嚴重者可導致失明〔8〕。同時老年DR患者因多合并內科疾病，眼部功能降低，若在激光治療后發(fā)生黃斑水腫，可增加治療難度，影響預后〔9〕。因此，分析老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫的影響因素尤為必要。

高莎莎等〔10〕研究指出，DR患者經(jīng)白內障手術后1個月黃斑水腫發(fā)生率為15.60%。本研究結果較上述研究結果低，可能與本研究納入的患者有關，但仍說明老年DR患者激光治療后有較高的黃斑水腫發(fā)生風險，需尋找解決措施及指導意見，以幫助改善現(xiàn)狀。本研究進一步分析顯示，糖尿病病程長、DR分期為Ⅲ期、HbA1c過表達、IL-6過表達均是老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫的影響因素，逐個分析可能的原因：(1)糖尿病病程長：糖尿病是一種累及全身多個臟器的代謝性疾病，若患者的病程較長，說明DR患者長期處于糖代謝紊亂狀態(tài)，毛細血管內皮細胞功能不良，視網(wǎng)膜處于氧供給不足狀態(tài)，經(jīng)外界刺激，如激光治療，毛細血管的通透性增加，炎癥因子血漿滲漏至視網(wǎng)膜，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，水分在血管及組織之間流動不平衡，過多的水分積聚在視網(wǎng)膜下可引發(fā)黃斑水腫〔11，12〕。對此，建議糖尿病病程較長的老年DR患者在治療前應加強血糖的管理，同時重視降糖的速度與幅度，糾正患者的糖代謝紊亂狀態(tài)，可能會對預防患者激光治療后黃斑水腫的發(fā)生有一定作用。DR分期為Ⅲ期：DR分期為Ⅲ期可能因視網(wǎng)膜存在病變，自身結構及功能異常導致視網(wǎng)膜對外界刺激的抵抗能力下降，更容易受到外界刺激的影響，引發(fā)黃斑水腫〔13，14〕。對此，建議對于DR分期為Ⅲ期的老年DR患者在進行激光治療前應注重血糖、血壓的控制，改正不良生活習慣，如戒煙、戒酒，并通過改善生活方式，良好的營養(yǎng)支持，適當運動等，可能對預防黃斑水腫的發(fā)生有一定作用。(2)HbA1c過表達：HbA1c過表達是血糖控制的核心指標，若在治療前老年DR患者HbA1c過表達，說明機體處于高糖狀態(tài)〔15〕。長期的高糖狀態(tài)可導致患者體內代謝異常，增強氧化應激反應，刺激血管內皮生長因子及炎性介質的產(chǎn)生，導致細胞之間的緊密連接蛋白受損，血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，導致液體滲漏，并在組織間積聚，增加激光治療后光斑水腫發(fā)生風險〔16，17〕。對此，建議在激光治療前應嚴格控制及定期監(jiān)測老年DR患者HbA1c水平，可能對預防和延緩黃斑水腫發(fā)生有積極意義。(3)IL-6過表達：IL-6是一種源于單核-巨噬細胞、淋巴及非淋巴細胞的多功能細胞因子，是免疫及炎癥反應重要調節(jié)因子，且IL-6表達失調在糖尿病發(fā)病過程中起重要作用〔18〕。若在治療前老年DR患者IL-6過表達，可間接誘導內皮生長因子表達，并與其相互作用，導致血-視網(wǎng)膜屏障的通透性增高，引發(fā)黃斑水腫發(fā)生〔19〕。對此，建議在老年DR患者治療前應檢測房水中IL-6水平，對于IL-6水平高表達患者，可采取積極的抗炎治療措施，以降低激光治療后黃斑水腫發(fā)生風險。

綜上，老年DR患者激光治療后有較高的黃斑水腫發(fā)生風險，可能與糖尿病病程長、DR分期為Ⅲ期、HbA1c過表達、IL-6過表達有關，因此在術前應注重血糖控制，改善生活習慣，并積極實施抗炎治療措施，可能對降低老年DR患者激光手術后黃斑水腫的發(fā)生有一定作用。