不同類型CHD患者臨床特征、危險(xiǎn)因素及遠(yuǎn)期預(yù)后

張普 王衛(wèi)平 李美蘭

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

冠心病(CHD)即冠狀動脈粥樣硬化所致血管腔狹窄或冠狀動脈功能變化引起心肌缺血、壞死而導(dǎo)致的心臟病，是臨床常見心血管疾病之一，主要臨床癥狀為胸部疼痛，發(fā)病與季節(jié)變化、情緒波動等密切相關(guān)，近年來CHD患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢〔1〕，嚴(yán)重威脅患者生命安全。明確CHD發(fā)病危險(xiǎn)因素并予以針對性防控，對于疾病的預(yù)防十分關(guān)鍵，目前臨床對于CHD危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道較為常見〔2,3〕，認(rèn)為CHD是綜合作用的結(jié)果，并基本明確一些與CHD發(fā)病存在密切關(guān)系的危險(xiǎn)因素，如年齡、家族史、血脂、既往史(糖尿病、高血壓、痛風(fēng)等)、吸煙、運(yùn)動等，但不同類型CHD患者之間臨床特征存在差異，且針對CHD類型進(jìn)行劃分并系統(tǒng)性大樣本分析不同類型CHD臨床特點(diǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道較為鮮見，尤其缺乏不同類型CHD患者危險(xiǎn)因素及遠(yuǎn)期預(yù)后的觀察分析，本研究擬回顧性分析不同類型CHD患者臨床特征、危險(xiǎn)因素及遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院2015年1月至2018年1月收治的120例CHD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：CHD診斷符合心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織頒布的CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；符合2007年美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟學(xué)會(AHI)慢性穩(wěn)定型心絞痛(SAP)處理指南〔5〕；符合2008年ACC和AHI急性心肌梗死(AMI)處理指南〔6〕；符合2011年ACC和AHI不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)與非ST段抬高性心肌梗死處理指南〔7〕；均接受相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、生化、肝腎功能、血脂、炎性因子等)；均接受心電圖、CT、磁共振成像(MRI)、冠狀動脈造影等檢查；病例資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；腦血管疾病者；合并慢性消耗性疾病；甲狀腺功能異常；自身免疫性疾病；風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病等；惡性腫瘤者；急慢性感染；近期(1個(gè)月內(nèi))具有嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或出血者；近期內(nèi)(2 w)服用抗生素、免疫抑制劑等。120例CHD患者依據(jù)世界衛(wèi)生組織CHD分類標(biāo)準(zhǔn)分為AMI 組65例，UAP組28例，SAP組27例；另選取醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的不明原因胸悶30例患者為對照組，對照組經(jīng)常規(guī)檢查無明顯異常，且冠狀動脈造影結(jié)果顯示無冠狀動脈病變，排除CHD。

1.2一般臨床資料獲取 所有患者入院時(shí)建立完善的病例檔案，利用醫(yī)院醫(yī)生工作站系統(tǒng)及病例檔案室獲得研究對象的詳細(xì)檔案資料，具體包括姓名、ID號、性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、入院時(shí)收縮壓及舒張壓、空腹血糖(Glu)、血脂〔高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)〕、既往史(高血壓、糖尿病)、吸煙史等。

1.3炎性指標(biāo)檢測 所有研究對象入院第2天行空腹靜脈采血3～5 ml，靜置20 min后以3 000 r/min離心10 min后收集血清，置于-20℃低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9水平。

1.4冠狀動脈造影結(jié)果評定 采用Judkins造影法進(jìn)行冠狀動脈造影，通過橈動脈進(jìn)行穿刺，以直徑法測量左主干、左前降支、右冠狀動脈、左回旋支及其大分支，以其中任何一支狹窄程度≥50%判定為CHD，并依據(jù)Gensin評分評估冠狀動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，Gensin評分依據(jù)冠狀動脈狹窄程度及分支進(jìn)行評分，分值越高表明冠狀動脈粥樣硬化越嚴(yán)重。

1.5隨訪 所有研究對象進(jìn)行為期2年的隨訪，采用電話隨訪、門診隨訪等形式，每2個(gè)月進(jìn)行一次，以患者死亡或隨訪截止時(shí)間(2020年1月)為隨訪終點(diǎn)，記錄所有患者生存情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析，采用生存分析Keplan-Meier曲線及COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評價(jià)遠(yuǎn)期預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1不同類型CHD臨床特征分析 3組不同類型CHD患者與對照組性別、年齡、BMI、入院時(shí)收縮壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同類型CHD患者入院時(shí)舒張壓、Glu、吸煙史、HDL-C、TC、TG、糖尿病、高血壓與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且不同類型CHD患者HDL-C、TG水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同類型CHD患者炎性指標(biāo)比較 不同類型CHD患者TNF-α、IL-6、MMP-9水平與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且不同類型CHD患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3不同類型CHD冠狀動脈病變情況比較 不同類型CHD患者冠狀動脈病變支數(shù)、Gensin評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4CHD的危險(xiǎn)因素分析 以是否CHD為因變量，將入院時(shí)舒張壓、Glu、吸煙史、HDL-C、TC、TG、糖尿病、高血壓作為自變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，Glu、HDL-C、TG、糖尿病及高血壓是CHD的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響CHD發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

2.5隨訪結(jié)果及預(yù)后分析 截止至隨訪終點(diǎn)，120例CHD患者獲得隨訪106例(88.33%)，14例(11.67%)因?yàn)槁?lián)系方式錯(cuò)誤或地址變遷發(fā)生失訪，其中失訪者中AMI 8例，UAP 3例，SAP 3例，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均(18.14±3.22)個(gè)月。影響CHD預(yù)后的多因素COX分析顯示，年齡、心功能、CHD類型是影響CHD預(yù)后的重要因素，見表5；不同類型CHD患者生存情況存在差異，見圖1。

表5 影響CHD預(yù)后的多因素COX分析

圖1 不同類型CHD患者生存曲線

3 討 論

CHD是臨床常見心臟病之一，多發(fā)于中老年患者，心絞痛是該病較為典型的臨床癥狀，雖然臨床對于CHD的發(fā)病機(jī)制及產(chǎn)生心絞痛機(jī)制尚未完全明確，但部分學(xué)者認(rèn)為，較小的冠狀動脈血管收縮可致冠狀動脈缺血，而心臟心肌細(xì)胞則會因缺氧缺血產(chǎn)生心絞痛癥狀〔8〕。

本研究結(jié)果說明舒張壓、Glu、血脂、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓)及吸煙史等均會影響CHD的發(fā)病，但多因素Logistic回歸模型顯示，Glu、HDL-C、TG、糖尿病及高血壓是影響CHD發(fā)病的獨(dú)立影響因素，既往有報(bào)道顯示〔9〕，吸煙者CHD患病率及病死率是不吸煙者的2～6倍，吸煙是CHD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，與本研究結(jié)果略有不同，可能與納入樣本量、統(tǒng)計(jì)學(xué)分偏倚等相關(guān)。關(guān)于吸煙影響CHD發(fā)病的機(jī)制尚未完全明確，但有研究指出〔10〕，煙草中的一氧化碳、尼古丁等會導(dǎo)致心肌缺氧，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣及內(nèi)壁水腫，促進(jìn)膽固醇沉著，導(dǎo)致動脈粥樣硬化；同時(shí)，吸煙還會影響新陳代謝，加促血小板吸附，提高胰島素抵抗，以上這些因素均會加重粥樣硬化。另外，本研究證實(shí)了血糖、血脂及糖尿病、高血壓對CHD發(fā)病的影響作用，血糖、血脂及血壓的升高均可能會加重冠狀動脈的病變，是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因子。本研究結(jié)果說明TNF-α、IL-6、MMP-9作為炎性標(biāo)志物，其水平升高與CHD的發(fā)展相關(guān)，是CHD臨床危險(xiǎn)分層的較好標(biāo)志物。研究證實(shí)〔11,12〕，CHD的發(fā)生、發(fā)展過程中炎性因子發(fā)揮重要作用，其能通過介導(dǎo)炎癥對內(nèi)皮細(xì)胞的蛋白水解與氧化損傷、增加組織因子表達(dá)、介導(dǎo)高凝狀態(tài)等病理學(xué)機(jī)制參與CHD的發(fā)生，既往研究表明〔13,14〕，AMI患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與心功能不全、心肌灌注不良、梗死面積擴(kuò)大等不良心血管事件均相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

既往關(guān)于不同類型CHD患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的研究結(jié)果并不完全一致，有學(xué)者認(rèn)為，AMI、UAP的斑塊病變更嚴(yán)重〔12〕；也有學(xué)者認(rèn)為，SAP冠狀動脈病變更嚴(yán)重〔14〕。本研究結(jié)果認(rèn)為CHD危險(xiǎn)程度與血管病變數(shù)目無明顯相關(guān)性。另外，AMI、UAP患者Gensin評分略高于SAP，認(rèn)為病情的發(fā)展可能并不是漸進(jìn)性的，部分患者重度狹窄，病變嚴(yán)重，但臨床病情穩(wěn)定，另有部分患者動脈病變輕度狹窄，卻能夠?qū)е掳邏K破裂，引發(fā)AMI〔15〕。

本研究結(jié)果顯示，年齡、心功能、CHD類型是影響CHD預(yù)后的重要因素，年齡較大患者心功能更差，因此預(yù)后較差，因此針對老年患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療方案；而不同類型CHD患者冠狀動脈狹窄程度可能不同，因此臨床診療方案不同，預(yù)后亦不盡相同，本研究結(jié)果提示不同類型CHD患者臨床診療、治療方案不同，遠(yuǎn)期預(yù)后亦存在差異。

綜上，血糖、血壓、血脂等均是CHD的重要危險(xiǎn)因子，且不同類型CHD患者炎性因子水平存在差異，炎性因子參與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，與CHD嚴(yán)重程度密切相關(guān)；不同類型CHD患者預(yù)后存在明顯差異，AMI患者預(yù)后往往較差。