血液透析患者合并不寧腿綜合征的危險因素

張?zhí)鹛?朱紅燦

不寧腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)是臨床常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺運動障礙性疾病，其病理生理機制尚不完全清楚，目前研究多支持與多巴胺功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)鐵缺乏導(dǎo)致鐵穩(wěn)態(tài)控制的改變有關(guān)[1-2]。患者一般表現(xiàn)為在安靜或睡覺時腿部或其他身體部位不適感，包括麻木、腫脹、緊繃、酸痛、瘙癢、灼燒等感覺，迫使患者活動肢體以減輕不適[3]。

RLS分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性RLS與遺傳密切相關(guān)，繼發(fā)性RLS常見于終末期腎病、妊娠、帕金森病等[4-5]。終末期腎病行血液透析患者RLS的發(fā)病率為19.4%～57.3%[6]，并與睡眠障礙、抑郁、心血管事件和死亡率增加有關(guān)[7]。缺鐵在血液透析RLS的病理生理中起重要作用，反映鐵水平相關(guān)的臨床指標(biāo)包括血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵調(diào)素等，哪項指標(biāo)能較好地預(yù)測RLS的發(fā)生仍需深入研究。本研究回顧性分析影響腎病行血液透析患者繼發(fā)RLS的危險因素，旨在為及早識別、及早干預(yù)、提高患者生活質(zhì)量等提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性收集2019年12月至2021年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的終末期腎臟病行血液透析的患者148例，其中并發(fā)RLS 40例，未并發(fā)RLS 108例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2002年美國腎臟病基金會慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南(K/DOQI)》[8]中終末期腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲且透析時間≥12個月；(3)臨床資料完整；(4)排除有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重貧血、感染、心衰等患者。RLS的診斷依據(jù)國際不寧腿綜合征委員會(IRLSSG)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究臨床資料的收集均獲得患者的知情同意。

1.2 方法收集患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、透析持續(xù)時間、吸煙史以及合并糖尿病、高血壓、冠心病等病史。收集患者透析前血檢測指標(biāo)(空腹采血)，包括血清尿素、肌酐、尿酸、β2微球蛋白、胱抑素C、鈉、鉀、氯、鎂、鈣、磷、甲狀旁腺激素、N端腦鈉肽前體、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、血清鐵、總鐵結(jié)合能力、不飽和鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白和鐵調(diào)素。比較合并RLS組和未并發(fā)RLS組間臨床資料的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；將單因素分析中P<0.1的因素納入多因素Logistic回歸分析影響腎病血液透析患者并發(fā)RLS的獨立危險因素；利用ROC曲線評估多因素回歸分析篩選出的獨立危險因素的曲線下面積、敏感性及特異性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較與未合并RLS組比較，合并RLS組患者BMI高，透析持續(xù)時間長，合并高血壓發(fā)生率高(P<0.05)。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組腎病血液透析患者臨床特征比較

2.2 兩組實驗室檢查指標(biāo)比較與未合并RLS組比較，合并RLS組患者血清鐵蛋白、甲狀旁腺激素水平降低，鐵調(diào)素、葡萄糖、C反應(yīng)蛋白水平升高(P<0.05)，余指標(biāo)兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組腎病血液透析患者血清實驗室檢查指標(biāo)比較

2.3 Logistic回歸分析以是否合并RLS為因變量，以單因素分析中P<0.1的因素(BMI、透析持續(xù)時間、是否合并高血壓、鐵蛋白、葡萄糖、C反應(yīng)蛋白、β2微球蛋白、胱抑素C、甲狀旁腺激素、鐵調(diào)素)為自變量，結(jié)果顯示鐵調(diào)素、合并高血壓是血液透析患者發(fā)生RLS的獨立危險因素(表3)。

表3 Logistic回歸分析腎病血液透析患者發(fā)生RLS的危險因素

2.4 ROC曲線ROC曲線結(jié)果顯示鐵調(diào)素、合并高血壓均可較好預(yù)測血液透析患者RLS的發(fā)生，其中鐵調(diào)素的準(zhǔn)確性(曲線下面積0.933)及靈敏度(95.0%)較高，兩者的特異度無明顯差異。結(jié)果見表4及圖1。

表4 ROC曲線分析鐵調(diào)素、合并高血壓對腎病血液透析患者發(fā)生RLS的診斷價值

注：RLS：不寧腿綜合征

3 討論

該組148例終末期腎病血液透析患者RLS發(fā)生率為27.0%，與既往報道的19.4%～57.3%相一致[6]，但屬于偏低水平，這可能與血液透析患者RLS的低知曉率有關(guān)[10]。

目前關(guān)于血液透析患者高血壓與RLS關(guān)系的研究不多，且結(jié)論尚不一致。Zhang等[10]研究結(jié)果顯示高血壓與血液透析患者的RLS有關(guān)；而Tsai等[6]及Tufekci等[11]研究則提示高血壓與血液透析患者的RLS無關(guān)。本研究結(jié)果顯示高血壓是血液透析患者發(fā)生RLS的危險因素。

高血壓在血液透析患者中很常見，其發(fā)病機制主要有鈉和容量超載、交感神經(jīng)過度興奮、內(nèi)皮功能障礙、炎癥等[12]。關(guān)于高血壓與RLS的一項薈萃分析提示RLS和高血壓間可能存在相互作用，但其詳細(xì)病理生理機制仍未完全闡明[13]。高血壓與血液透析患者RLS的相關(guān)關(guān)系可能與抗高血壓藥物有關(guān)，如某些α2受體激動劑及β受體拮抗劑可介導(dǎo)RLS的癥狀[14]；另外，由于RLS的低知曉率，終末期腎病行血液透析患者的高血壓與RLS出現(xiàn)的先后時間并不能完全明確，因此提高對RLS的認(rèn)識，深入研究二者之間發(fā)生的時間關(guān)系非常重要?？偠灾P(guān)于高血壓與血液透析RLS之間的關(guān)系及相關(guān)病理生理機制有待進一步大規(guī)模研究。

本研究發(fā)現(xiàn)鐵調(diào)素是血液透析患者發(fā)生RLS的危險因素，可較好地預(yù)測RLS的發(fā)生。既往一項關(guān)于血液透析患者RLS與鐵調(diào)素的研究表明，RLS與鐵調(diào)素水平升高顯著相關(guān)[11]，這與本研究結(jié)果相一致。目前有關(guān)血液透析患者出現(xiàn)RLS的病理生理機制尚不明確。尸檢數(shù)據(jù)、核磁共振成像、腦脊液分析等研究表明原發(fā)性RLS和中樞神經(jīng)系統(tǒng)鐵缺乏存在聯(lián)系[15-16]。鐵是腦合成多巴胺和調(diào)節(jié)多巴胺受體的必要輔因子，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中鐵儲存減少會影響突觸中可用的多巴胺含量[17]。終末期腎病行血液透析的患者中大約24%～85%者存在缺鐵性貧血[11]，較高的缺鐵發(fā)生率和較高的RLS發(fā)病率支持缺鐵在血液透析患者發(fā)生RLS的病理生理機制中可能發(fā)揮作用[18-19]；此外，亦有研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者腎移植后鐵的利用率增加，RLS的癥狀亦得到改善[1，20]。血清鐵蛋白被認(rèn)為是目前與體內(nèi)鐵儲存總量相關(guān)的最特異的指標(biāo)[21]，但鐵蛋白同時也是一種急性期蛋白，其水平會受到炎癥的影響[11]。終末期腎病持續(xù)存在炎癥狀態(tài)[22]，在炎癥狀態(tài)下，血清鐵蛋白水平的升高尚不能十分準(zhǔn)確反映鐵的狀態(tài)[11]。鐵調(diào)素是調(diào)控人體內(nèi)鐵水平的主要激素，由肝臟產(chǎn)生[23]，鐵水平、炎癥等在調(diào)控其生成中有重要作用[23]。終末期腎病血液透析患者腎臟清除率的降低和炎癥刺激的增加會導(dǎo)致體內(nèi)鐵調(diào)素水平明顯增高[21，23]，從而導(dǎo)致血清鐵水平降低，進而可能降低大腦對鐵的利用[1，21，23]，此外炎癥本身也可能降低鐵在中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺通路中的生物可利用性[24]。目前有研究表明終末期腎病血液透析RLS患者的鐵缺乏與炎癥介導(dǎo)的鐵利用率受損有關(guān)[1，21]，其機制可能與鐵調(diào)素水平升高有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，終末期腎病血液透析患者易發(fā)生RLS，鐵調(diào)素、合并高血壓是終末期腎病血液透析患者RLS發(fā)生的獨立危險因素。限于本研究樣本量偏小，有關(guān)影響腎病血液透析患者發(fā)生RLS的確切因素尚需進一步研究證實。及早識別血液透析患者RLS的發(fā)生并給予及時治療，可提高患者的生活質(zhì)量。