標準化F波潛伏期對糖尿病周圍神經病的診斷價值

肖天祎 李延峰 沈忱 李繼來 徐曉彤 蔡征碩 王培福

F波是超強刺激運動神經產生動作電位逆向傳導至前角細胞后，部分前角細胞再次被激活產生回返放電，進而在所支配的肌肉記錄到的晚潛伏期復合肌肉動作電位。這種遲發(fā)反應可用于對運動神經全長尤其是近端的檢測。糖尿病是周圍神經病變的主要原因之一，絕大部分長期糖尿病患者存在周圍神經受累[1]。研究顯示，F(xiàn)波的各種參數(shù)異常變化可能是糖尿病患者周圍神經病變中出現(xiàn)最早的、唯一的電生理異常表現(xiàn)指標[2-3]。部分無神經癥狀和體征的糖尿病患者即已出現(xiàn)F波異常改變[4]。F波潛伏期與神經長短有直接關系，國外多項研究報道了F波潛伏期與身高的相關函數(shù)[5-7]，我國也有類似報道，并給出了我國F波潛伏期-身高線性圖作為F波潛伏期正常參考范圍[4]。但F波潛伏期-身高函數(shù)及潛伏期-身高線性圖在臨床應用中具有復雜性和不便利性。本研究結合肢體長度及身高因素，將F波潛伏期標準化，進而探討肢長標準化F波潛伏期及身高標準化F波潛伏期在糖尿病周圍神經病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)患者中的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象連續(xù)收集2019年1月至2020年6月作者醫(yī)院神經內科門診就診的糖尿病患者498例，所有患者符合1999年WHO糖尿病診斷標準[8]，并有詳細的問診和神經系統(tǒng)檢查資料，包括精神狀態(tài)、腦神經功能、肌力、肌容、針刺痛覺、輕觸覺、音叉振動覺和關節(jié)位置覺、腱反射、平衡、步態(tài)和共濟等檢查結果。納入標準：(1)符合DPN診斷標準[9-11]：1)有下肢持續(xù)疼痛、感覺異?；蚋杏X障礙；2)有以下體征之一：①跟腱反射減弱或消失，通常(但不一定)伴有膝跳反射減弱或消失，②具有音叉振動覺、關節(jié)位置覺、輕觸覺或膝關節(jié)下針刺痛覺其中一項減退。(2)完善頸椎MRI、腰椎MRI及必要的實驗室檢查(如血常規(guī)、生化、甲狀腺功能、自身免疫性抗體、血清葉酸及維生素B12測定等)以排除其他原因所致周圍神經病。排除標準：(1)感覺和/或運動神經傳導異常及F波未引出者；(2)重要臟器(心、肝、腎、肺、腦)嚴重功能障礙者、血液病、明確的頸椎病、遺傳性周圍神經病、腕管綜合征等嵌壓性周圍神經病、感染性多發(fā)性神經病、結締組織病、酒精及毒物所導致的周圍神經病、其他營養(yǎng)代謝障礙引起的周圍神經病、神經肌肉接頭疾病、運動神經元病、肯尼迪病及肌肉疾病。最終入組DPN患者48例，其中男25例，女23例，年齡44～73歲，平均(59.8±7.5)歲，糖尿病病程0.5～15年，平均(8.3±4.4)年。另選擇同期與DPN患者性別、年齡相匹配的健康志愿者48名，其中男25名、女23名，年齡45～72歲，平均(59.9±7.2)歲，均經嚴格病史詢問，無糖尿病及神經系統(tǒng)疾病史，無飲酒史，神經系統(tǒng)檢查無陽性體征。

1.2 方法

1.2.1神經傳導速度檢測：采用美國Nicolet公司VikingQuest肌電圖/誘發(fā)電位儀進行檢查，室溫保持在22～25℃，安靜環(huán)境，被檢查者皮溫達30℃以上。采用盲法由同一位檢查者進行肌電圖檢查。記錄雙側正中神經、尺神經、脛神經和腓總神經運動神經傳導速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)、復合肌肉動作電位(compound action potential，CMAP)波幅、末端潛伏期(distal motor latency，DML)，記錄正中神經、尺神經和腓腸神經感覺神經傳導速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV)、感覺神經動作電位(sensory nerve action potential，SNAP)波幅。

1.2.2F波潛伏期檢測：患者自然平臥，上肢于腕部刺激正中神經和尺神經，分別在拇短展肌和外展小指肌進行記錄。下肢于踝部刺激脛神經和腓總神經，分別在踇展肌和趾短伸肌進行記錄。帶通 2 Hz～10 kHz、靈敏度為 0.5 mV/cm、掃描速度為 5～10 ms/cm、頻率1 Hz、時限0.2 ms的方波脈沖進行超強刺激(即刺激量逐漸增加至引出最大CMAP波幅后再增加20%的刺激量)，連續(xù)刺激20次。記錄連續(xù)測定的F波潛伏期中所取的最小值(FLmin)、平均值(FLmean)和最大值(FLmax)。

1.2.3標準化F波潛伏期：肢長標準化F波潛伏期=F波潛伏期×(1 m/臂長或腿長)；身高標準化F波潛伏期= F波潛伏期×(1 m/身高)。臂長為上肢外展位腕部刺激點經鎖骨中點至C7棘突的距離，腿長為下肢踝部刺激點經股骨大轉子至T12棘突的距離，測量精度為1 mm[12]。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩均數(shù)間比較采用配對t檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析標準化F波潛伏期的診斷價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組F波潛伏期比較DPN組正中神經、脛神經和腓總神經的FLmin、FLmean、FLmax較對照組均延長(均P<0.05)，而兩組間尺神經FLmin、FLmean、FLmax比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表1。

表1 兩組F波潛伏期比較

2.2 兩組標準化F波潛伏期比較除尺神經身高標準化FLmax外，DPN組4條神經的肢長和身高標準化F波潛伏期均較對照組延長(P<0.01或P<0.05)。具體結果見表2～3。

表2 兩組肢長標準化F波潛伏期比較

表3 兩組身高標準化F波潛伏期比較

2.3 ROC曲線分析(1)常規(guī)F波潛伏期：正中神經、脛神經和腓總神經常規(guī)F波潛伏期對DPN有診斷意義，ROC曲線下面積(AUC)為0.631～0.699(P<0.01或P<0.05)，而尺神經常規(guī)F波潛伏期對DPN無診斷意義。(2)身高標準化F波潛伏期：正中神經、脛神經和腓總神經的身高標準化F波潛伏期以及尺神經身高標準化FLmin對DPN具有診斷意義(P<0.01或P<0.05)，其中正中神經的身高標準化FLmin的AUC最大，為0.780。(3)肢長標準化F波潛伏期：對DPN均具有診斷意義(均P<0.01)，其中AUC最大者為正中神經肢長標準化FLmin，達0.995。結果見表4。

表4 各神經F波潛伏期及標準化F波潛伏期對DPN的診斷價值比較

3 討論

DPN是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制包括有多元醇蓄積、氧化應激、線粒體功能障礙、微血管功能障礙、糖基化終產物蓄積、蛋白激酶C信號通路、轉錄核因子信號通道等[13]。DPN的發(fā)病機制是動態(tài)的，同時受代謝和血管因素的影響，不同的致病因素具有協(xié)同作用。有研究顯示，過量的脂類物質作為輔助因素參與了DPN的發(fā)病，體外研究也證明游離脂肪酸對施萬細胞具有直接損傷作用[14]。因此，DPN即可損害軸索，也可損害髓鞘。Liu等研究發(fā)現(xiàn)，DPN的周圍神經病變癥狀和神經病理性疼痛也可由神經脫髓鞘引起[15]。DPN可表現(xiàn)為彌漫性神經病[16]，亞臨床DPN患者運動傳導末端潛伏期和F波潛伏期延長，神經傳導速度減慢，而波幅與對照組無統(tǒng)計學差異，提示糖尿病患者在早期即可發(fā)生脫髓鞘[17]。常規(guī)運動神經傳導檢測可以評價該神經自Erb’s點、肘部、腕部、腘窩及踝部等刺激部位至其所支配的肌肉之間的神經功能，而F波則可以評估運動神經全長(包括近端)的神經功能。當患者以近端病變?yōu)橹鲿r，傳統(tǒng)的神經傳導檢測可能無法發(fā)現(xiàn)異常，而F波檢測則可彌補這一局限。本研究結果顯示，DPN患者正中神經、脛神經和腓總神經常規(guī)F波潛伏期較對照者延長，而尺神經兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能是由于兩組間神經長度的差異而抵消了尺神經傳導速度的差異。

本研究采用ROC曲線分析F波潛伏期對DPN的診斷價值，結果顯示，除尺神經外，正中神經、脛神經和腓總神經的常規(guī)F波潛伏期均有診斷效能，但診斷效能較低。其原因主要是由于F波與神經長短有直接關系，而神經長度與身高及肢體長度有關。為校正身高和肢體長度對F波的影響，本研究采用身高標準化F波潛伏期及肢長標準化F波潛伏期。除了尺神經身高標準化FLmax外，其他所測神經身高及肢長標準化后的F波潛伏期在DPN組和對照組之間的差異均有統(tǒng)計學意義；此外，兩組間比較無統(tǒng)計學差異的尺神經常規(guī)F波潛伏期FLmin和FLmean，經標準化后亦具有統(tǒng)計學差異，表明常規(guī)F波潛伏期受身高或肢長的影響，其中尺神經受影響程度可能最高。身高標準化F波潛伏期診斷DPN效能最高者為正中神經身高標準化FLmin，AUC為0.780，而尺神經身高標準化F波潛伏期的診斷效能偏低?？傮w來說，4條神經的身高標準化F波潛伏期診斷DPN的效能均高于常規(guī)F波潛伏期，表明經身高標準化后能糾正部分F波潛伏期因身高的差異所致的偏差，但部分神經的身高標準化F波潛伏期診斷DPN的AUC未達0.7以上，提示身高并非是影響神經長短的惟一因素。

本研究結果顯示，4條神經的肢長標準化F波潛伏期診斷DPN的AUC均高于身高標準化F波潛伏期和常規(guī)F波潛伏期，提示F波潛伏期與肢體長度的相關性高于與身高的相關性，經過標準化后的F波潛伏期能夠較為準確地反映神經受損的真實性，對于神經近端及全長的受損均具有較高的參考價值。既往研究顯示，DPN患者神經遠端和近段均可能出現(xiàn)神經傳導減慢，神經越長越可能發(fā)現(xiàn)F波潛伏期異常[18-19]。但本研究結果顯示，總體而言正中神經的診斷準確性最高，其次為下肢的腓總神經和脛神經，最低為尺神經。其原因可能為：外展位時正中神經從神經根經臂叢至腕部刺激點基本呈直線，其長度更接近于上臂長度，而尺神經、腓總神經和脛神經由于跨肘、跨腓骨小頭和踝關節(jié)部繞行等因素，導致神經實際的長度與肢體長度存在差異，而上肢的尺神經長度多較下肢的腓總神經和脛神經更短，故而其準確性較低。

各種F波參數(shù)尤其是FLmin在周圍神經疾病的診斷評估中具有明顯的地位[20]。標準化F波潛伏期檢測臨床操作相對簡便，且其診斷DPN效能總體高于常規(guī)F波潛伏期，可以用于臨床實際應用。但由于本研究樣本量偏少，結果可能產生偏倚，并且病例年齡偏大，尚不適合推廣到所有周圍神經病診斷中。因此，標準化F波潛伏期在DPN中的確切價值需要擴大臨床病種、樣本及增大年齡范圍進一步論證。