伴“無(wú)脈手”的兒童肱骨髁上骨折的治療

于鐵強(qiáng)，左玉明，王月光，廉小婧，李飛，萬(wàn)廣亮，李曉亮

唐山市第二醫(yī)院小兒骨科，河北 唐山 063000

移位的肱骨髁上骨折為兒童肘關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的骨折，常常需要手術(shù)治療，其中約20%合并血管損傷[1]。當(dāng)肱骨髁上骨折時(shí)，不能觸及橈動(dòng)脈、但手指血液灌注正常者稱(chēng)為“粉紅無(wú)脈手”，簡(jiǎn)稱(chēng)“粉紅手”；不能觸及橈動(dòng)脈、且手指無(wú)血液灌注、顏色蒼白者稱(chēng)為“蒼白無(wú)脈手”，簡(jiǎn)稱(chēng)“蒼白手”。對(duì)于此類(lèi)損傷文獻(xiàn)報(bào)道不多，特別是“粉紅手”的治療存在爭(zhēng)議[2,3]。本文回顧性分析我科2010年1月至2018年6月伴“無(wú)脈手”的肱骨髁上骨折患兒，總結(jié)治療原則與效果，并探討多普勒彩超的應(yīng)用意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧2010年1月至2018年6月在我科住院治療且隨訪1年以上的肱骨髁上骨折伴“無(wú)脈手”的患兒45例。男孩23例，年齡1歲10個(gè)月至11歲6個(gè)月，平均年齡5歲8個(gè)月；女孩22例，年齡1歲6個(gè)月至9歲4個(gè)月，平均年齡5歲6個(gè)月。摔傷37例，乘坐電動(dòng)車(chē)摔傷4例，高空墜落傷3例，交通傷1例。均為GartlandⅢ型骨折，29例伴隨正中神經(jīng)損傷，1例伴隨橈神經(jīng)損傷?！吧n白手”1例；“粉紅手”44例，其中3例來(lái)診時(shí)尚存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)但閉合復(fù)位后出現(xiàn)“粉紅手”。開(kāi)放性骨折2例，其中1例為“蒼白手”。2例伴同側(cè)其他部位骨折，其中1例伴前臂骨折，1例伴類(lèi)蓋氏骨折[4]（亦稱(chēng)為浮肘損傷[5]）。

1.2 診療方法及過(guò)程

無(wú)脈手處理流程見(jiàn)（圖1）。對(duì)于開(kāi)放性骨折，予以急診清創(chuàng)、探查血管、骨折復(fù)位克氏針固定術(shù)，有動(dòng)脈斷裂者予以吻合，術(shù)前未行多普勒檢查?！胺奂t手”術(shù)前行多普勒檢查，可測(cè)及動(dòng)脈搏動(dòng)，尺橈動(dòng)脈存在血流信號(hào)者，予以C臂透視下閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)，為達(dá)到復(fù)位要求予3枚克氏針固定。術(shù)后繼續(xù)評(píng)估手指血液灌注狀態(tài)，如多普勒檢查可測(cè)及動(dòng)脈搏動(dòng)、尺橈動(dòng)脈有血流通過(guò)，密切觀察血運(yùn)情況及有無(wú)疼痛加重等癥狀；如多普勒與術(shù)前有異，不能測(cè)及動(dòng)脈搏動(dòng)，尺橈動(dòng)脈無(wú)血流通過(guò)，經(jīng)觀察20 min無(wú)改善（圖2），則行探查血管、骨折切開(kāi)復(fù)位克氏針固定術(shù)。“蒼白手”及閉合復(fù)位術(shù)失敗者予以探查血管、骨折切開(kāi)復(fù)位克氏針固定術(shù)。前述來(lái)診時(shí)尚存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)但閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)“粉紅手”的3例中，首例予以切開(kāi)探查血管及骨折復(fù)位克氏針固定術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈損傷或嵌入骨折端（圖3）；繼之2例予行多普勒檢查存在動(dòng)脈搏動(dòng)且尺橈動(dòng)脈有血流信號(hào)，經(jīng)密切觀察后順利愈合。

圖1 無(wú)脈手治療流程圖Fig.1 Flow chart of the treatment of supercondylar humerus fractureswith pulseless hand

圖2 典型病例1，2歲10個(gè)月女孩，左側(cè)GartlandⅢ型骨折a：術(shù)前正位片b：術(shù)前側(cè)位片c：術(shù)中正位片d：術(shù)中側(cè)位片，閉合復(fù)位術(shù)后多普測(cè)不能測(cè)及動(dòng)脈搏動(dòng)及血流e：探查見(jiàn)肱動(dòng)脈周?chē)钅で度牍钦鄱?、牽拉肱?dòng)脈成角Fig.2 Typical case1.A 2-year-old girl with Gartland type IIIfractureson left sidea:Preoperative anteroposterior X-ray film；b:Preoperative lateral X-ray film；c:Intraoperative anteroposterior X-ray film；d:Intraoperative lateral X-ray film.Doppler could not detect arterial pulsation and blood flow after closed reduction；e:The brachial artery wasangled and theperipheral artery fasciawasembedded in thefractureend

圖3 典型病例2，6歲女孩，右側(cè)GartlandⅢ型骨折，閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)“粉紅手”a：術(shù)前正位片b：術(shù)前側(cè)位片c：術(shù)中見(jiàn)側(cè)位骨折斷端有間隙d：術(shù)后正位片e：術(shù)后側(cè)位片F(xiàn)ig.3 Typical case 2.A 6-year-old girl with Gartland type III fractures on right side,pink pulseless hand after closed reductiona:Preoperative anteroposterior X-ray film；b:Preoperativelateral X-ray film；c:Lateral X-ray film in operation:there was gap at thefracturesiteafter closed reduction；d:Postoperativeanteroposterior X-ray film；e:Postoperativelateral X-ray film

探查血管、骨折切開(kāi)復(fù)位均選擇內(nèi)側(cè)入路，做“L”形4～6 cm長(zhǎng)的切口，先尋及肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)，僅1例“蒼白手”發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈斷裂，予以吻合。其他25例肱動(dòng)脈被骨折近端壓迫或隨軟組織嵌入骨折端或者動(dòng)脈周?chē)浗M織嵌入骨折端致動(dòng)脈成角，對(duì)癥處理，血管內(nèi)膜破損者予以切除內(nèi)膜破損部分、端端吻合。保護(hù)好動(dòng)脈、復(fù)位骨折克氏針固定后，評(píng)估橈動(dòng)脈搏動(dòng)及手顏色、多普勒評(píng)價(jià)動(dòng)脈搏動(dòng)及有無(wú)血流。

1.3 術(shù)后處理

所有患兒術(shù)后密切觀察手指皮膚的顏色、溫度及指腹充盈程度，應(yīng)用多普勒監(jiān)測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)至能觸及脈搏。閉合復(fù)位術(shù)后住院觀察3 d。血管吻合術(shù)后給予注射用鹽酸罌粟堿入壺治療。術(shù)后2周皮膚拆線。術(shù)后4周去除石膏及克氏針。

2 結(jié)果

本組病例成功實(shí)施閉合復(fù)位術(shù)18例，其中7例骨折復(fù)位后20 min內(nèi)觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，4例術(shù)后第1 d觸及（包括1例來(lái)診時(shí)存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)但閉合復(fù)位術(shù)后呈現(xiàn)“粉紅手”），3例術(shù)后第2 d觸及，4例術(shù)后第3 d觸及（包括1例來(lái)診時(shí)存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)但閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)“粉紅手”），2例因閉合復(fù)位術(shù)后多普勒不能測(cè)及動(dòng)脈搏動(dòng)及血流，予以切開(kāi)探查血管、骨折復(fù)位及克氏針固定術(shù)（圖2）。

切開(kāi)復(fù)位探查血管的患兒中，2例吻合動(dòng)脈后、18例骨折復(fù)位后20 min內(nèi)觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，5例術(shù)后第1 d可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，2例術(shù)后第2 d觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)。24例“粉紅手”切開(kāi)探查復(fù)位術(shù)后多普勒檢測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)、血流與術(shù)前基本一致。切開(kāi)復(fù)位的患兒手術(shù)當(dāng)天觸及動(dòng)脈的比率高于閉合復(fù)位者。

術(shù)后患兒切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

45例隨訪時(shí)間12至15個(gè)月，平均隨訪13個(gè)月。骨折均在4～12周骨性愈合。參照Flynn等臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)42例，良3例。末次隨訪時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，未出現(xiàn)再移位、針道感染、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥，1例輕微骨化性肌炎。

典型病例見(jiàn)圖2～3。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的損傷之一，其肱骨髁上骨折約98%為伸直型[6]，分為GartlandⅠ～I(xiàn)V型，其中Ⅱ～I(xiàn)V型骨折有移位，需手術(shù)治療。兒童有移位的肱骨髁上骨折中近20%為“無(wú)脈手”，主要是“粉紅手”[7]?！吧n白手”本文僅1例，是開(kāi)放性骨折，直接予以探查血管、骨折復(fù)位克氏針固定并吻合血管治療。

對(duì)于“粉紅手”的診治爭(zhēng)議較大[1～3,8～11]。有作者認(rèn)為需要對(duì)所有伴有正中神經(jīng)或正中神經(jīng)前皮支損傷的肱骨髁上骨折患兒探查血管，因?yàn)榇祟?lèi)損傷的血管均卡壓在骨折端[9]。有學(xué)者對(duì)所有無(wú)脈的髁上骨折探查血管[3]。多數(shù)學(xué)者按流程圖治療“無(wú)脈手”（圖1）[2]。首先閉合復(fù)位骨折，復(fù)位成功后密切觀察48 h，如復(fù)位失敗則予切開(kāi)探查血管復(fù)位骨折。本組病例按此流程圖治療，同時(shí)運(yùn)用多普勒評(píng)價(jià)動(dòng)脈情況。在閉合復(fù)位成功的患兒，閉合復(fù)位前、后多普勒均可看到動(dòng)脈搏動(dòng)、肱動(dòng)脈有血流通過(guò)。Benedetti[12]等認(rèn)為多普勒無(wú)創(chuàng)、可以快速可靠地評(píng)價(jià)血管狀態(tài)。雖然多普勒有一定的主觀性，但不失為一種評(píng)價(jià)血管狀態(tài)的方法。本組2例“粉紅手”患兒閉合復(fù)位術(shù)后多普勒測(cè)量橈動(dòng)脈搏動(dòng)與術(shù)前有異，術(shù)后彩色多普勒檢查未見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈無(wú)血流通過(guò)，切開(kāi)探查肱動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)其1例肱動(dòng)脈嵌入骨折端，在動(dòng)脈骨折端解除壓迫后多普勒測(cè)量橈動(dòng)脈搏動(dòng)仍和術(shù)前不同，最后確定血管內(nèi)膜損傷，遂行血管吻合術(shù)；另1例為軟組織嵌入骨折端牽拉肱動(dòng)脈成角畸形，解除嵌入組織后多普勒測(cè)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)并可見(jiàn)血流通過(guò)?？梢?jiàn)多普勒對(duì)評(píng)價(jià)血管狀態(tài)有幫助作用。

有作者報(bào)道1例患兒術(shù)前橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常、閉合復(fù)位術(shù)后不能觸及，經(jīng)觀察出現(xiàn)患肢缺血表現(xiàn)，急診手術(shù)探查血管發(fā)現(xiàn)血管卡在骨折端[13]。本組中來(lái)診時(shí)存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)但閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)“粉紅手”3例，其中第1例側(cè)位骨折端確實(shí)存在間隙，雖然為“粉紅手”、多普勒可測(cè)及動(dòng)脈搏動(dòng)及肱動(dòng)脈內(nèi)有血流，借鑒上述報(bào)道，予行切開(kāi)探查血管及骨折復(fù)位固定術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)血管嵌入骨折端，考慮骨折移位大致由腫脹較嚴(yán)重、閉合復(fù)位過(guò)程中骨折端刺激肱動(dòng)脈等因素引起。所以當(dāng)后面2例出現(xiàn)時(shí)，行多普勒檢查可測(cè)及動(dòng)脈搏動(dòng)及肱動(dòng)脈內(nèi)有血流，即按“粉紅手”流程治療、避免了切開(kāi)復(fù)位。多普勒評(píng)價(jià)血管狀態(tài)有重要參考意義。

綜上，“無(wú)脈手”的診治應(yīng)遵循：“蒼白手”立刻探查血管，“粉紅手”術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)用多普勒彩超幫助評(píng)估血管狀態(tài)。“粉紅手”且多普勒可測(cè)及動(dòng)脈搏動(dòng)、肱動(dòng)脈內(nèi)有血流的患兒予以閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)后應(yīng)密切觀察48 h，如若閉合復(fù)位術(shù)失敗或術(shù)后多普勒與術(shù)前有異者可行切開(kāi)探查血管、復(fù)位骨折及克氏針固定術(shù)。移位大的肱骨髁上骨折閉合復(fù)位術(shù)后應(yīng)注意有無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)。本組病例數(shù)量有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)多普勒的作用，提高多普勒測(cè)量的客觀性和精確度。閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)的“粉紅手”是否需要探查血管需要進(jìn)一步研究。