基于韌性提升的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局優(yōu)化研究

申立 陸圓圓

摘要：“韌性”具有全過(guò)程、多尺度、多領(lǐng)域的屬性，基于這一理念來(lái)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局，能更好地應(yīng)對(duì)常態(tài)化疫情防控以及未來(lái)新的公共衛(wèi)生事件。以上海這一超特大城市近年來(lái)的實(shí)踐為例，圍繞當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施防養(yǎng)環(huán)節(jié)相對(duì)滯后、基層與郊區(qū)相對(duì)薄弱、總量冗余度有所不足等問(wèn)題，提出“夯實(shí)兩端，優(yōu)化‘防、治、養(yǎng)’一體的服務(wù)體系”“重心下移，完善多樣化、精細(xì)化的社區(qū)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，支撐完整社區(qū)建設(shè)”“平戰(zhàn)結(jié)合，提高城市資源的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急保障能力”“標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新，為醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃建設(shè)提供技術(shù)支撐”等策略。上海醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施在時(shí)間維度、空間維度和系統(tǒng)維度上的韌性提升，將為全國(guó)常態(tài)化疫情防控背景下醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局優(yōu)化提供借鑒。

關(guān)鍵詞：韌性;醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施;布局優(yōu)化;上海

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2022.01.002

疫情是對(duì)城市韌性的考驗(yàn)。在疫情防控過(guò)程中，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃布局的完善與優(yōu)化對(duì)應(yīng)對(duì)新冠疫情、提升城市韌性具有基礎(chǔ)性作用。當(dāng)前，各大城市已進(jìn)入常態(tài)化疫情防控階段，大量“戰(zhàn)時(shí)”公共衛(wèi)生防控措施應(yīng)當(dāng)逐步內(nèi)化為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系、設(shè)施布局、行業(yè)管理、空間治理等的基本要求，這已成為當(dāng)前我國(guó)大中城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系優(yōu)化面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和主要挑戰(zhàn)。

上海作為全國(guó)人口密度最高與醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施最發(fā)達(dá)的城市之一，其醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃布局具有一定的代表性，近年來(lái)的規(guī)劃實(shí)踐更具有參考價(jià)值：2014年，圍繞《上海市城市總體規(guī)劃（2017-2035年）》（下稱“上海2035”）開(kāi)展了醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃的工作，從健康城市視角進(jìn)一步提升醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃的地位，將其作為上海全球城市未來(lái)的戰(zhàn)略資源。伴隨著2020年初新冠肺炎疫情防控，又進(jìn)一步提出十四五期間建設(shè)“全球公共衛(wèi)生最安全城市之一”的目標(biāo)，并對(duì)上海公共衛(wèi)生體系和應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系開(kāi)展評(píng)估與優(yōu)化，結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和最新政策要求，對(duì)規(guī)劃成果進(jìn)行修改完善。縱觀近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃研究與編制的實(shí)踐，“韌性”概念始終貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施服務(wù)體系創(chuàng)新與規(guī)劃布局優(yōu)化的全過(guò)程，從中能一窺上海韌性城市規(guī)劃建設(shè)的基本思路與特點(diǎn)，對(duì)于全國(guó)城市而言也具有重要價(jià)值。

一、“韌性”的全過(guò)程、多尺度、多領(lǐng)域?qū)傩?/p>

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外對(duì)“韌性”（Resilience）概念已形成基本共識(shí)，即強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)對(duì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)的快速響應(yīng)和災(zāi)后的快速恢復(fù)，但在“韌性”概念的應(yīng)用中，呈現(xiàn)出時(shí)間維度、空間維度、系統(tǒng)維度上總體韌性的特點(diǎn)。

一是時(shí)間維度上的全過(guò)程，強(qiáng)調(diào)災(zāi)前預(yù)警防范、災(zāi)中有效應(yīng)對(duì)、災(zāi)后快速恢復(fù)等全過(guò)程治理。對(duì)于城市與區(qū)域研究者而言，“韌性”指的是城市及其社會(huì)空間作為一個(gè)復(fù)雜巨系統(tǒng)對(duì)各種自然災(zāi)難、人為災(zāi)害、急性沖擊或慢性擾動(dòng)的總體韌性，既包括物質(zhì)空間層面的韌性——城市的生態(tài)環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施在受災(zāi)的前中后的性能與表現(xiàn)，也包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)層面的韌性——經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)、文化系統(tǒng)、價(jià)值系統(tǒng)的前后一致或是傳承和進(jìn)步程度。[1]韌性理念已體現(xiàn)在一些城市戰(zhàn)略決策和規(guī)劃建設(shè)中，《東京2040》總體規(guī)劃就旨在“創(chuàng)建對(duì)抗災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)與環(huán)境問(wèn)題的城市”，提出了六大政策方針和十五項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，從災(zāi)害發(fā)生前提升防災(zāi)能力和社區(qū)營(yíng)造、到災(zāi)害發(fā)生時(shí)保證市民正常開(kāi)展活動(dòng)并迅速投入災(zāi)后重建等形成韌性應(yīng)對(duì)的策略①。

二是空間維度上的多尺度，從個(gè)體家庭到社區(qū)再到城市和區(qū)域。其中，社區(qū)韌性或韌性社區(qū)建設(shè)是近年來(lái)學(xué)界研究和規(guī)劃實(shí)踐的重點(diǎn)領(lǐng)域，社區(qū)韌性指的是“預(yù)測(cè)多種災(zāi)害威脅的能力，降低社區(qū)整體的脆弱性風(fēng)險(xiǎn)，并在災(zāi)害等突發(fā)事件發(fā)生后做到及時(shí)響應(yīng)和恢復(fù)”，[2]強(qiáng)調(diào)要構(gòu)建系統(tǒng)性、便捷性、包容性、成長(zhǎng)性與參與性等社區(qū)生活圈來(lái)塑造社區(qū)韌性共同體等。[3]不過(guò)，由于疫情等災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)本身就具有區(qū)域性和傳播性的特征，社區(qū)韌性往往離不開(kāi)城市和區(qū)域?qū)用娴闹危蠓秶鷥?nèi)打造韌性城市和區(qū)域就成為地方政府重要工作之一。就此而言，學(xué)者們將城市與區(qū)域韌性定義為“城市和區(qū)域系統(tǒng)通過(guò)合理準(zhǔn)備，緩沖和應(yīng)對(duì)不確定性的擾動(dòng)，實(shí)現(xiàn)公共安全、社會(huì)秩序和經(jīng)濟(jì)建設(shè)等正常運(yùn)行的能力”。[4]

三是系統(tǒng)維度上的多領(lǐng)域，涵蓋生態(tài)、社會(huì)、環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)領(lǐng)域目標(biāo)?！绊g性”這一概念極具適應(yīng)性和包容性，社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域最為常見(jiàn)，并延伸至經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域和企業(yè)韌性研究。其中，專項(xiàng)規(guī)劃往往就作為上述領(lǐng)域韌性建設(shè)的支撐，通過(guò)聚焦于規(guī)劃對(duì)象——人的行為，探討如何通過(guò)空間手段實(shí)現(xiàn)空間正義，促進(jìn)社會(huì)交往和健康，改善城市的空間結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)，以提升城市和區(qū)域在面對(duì)不確定性時(shí)的總體韌性和治理能力。例如，通過(guò)城市防災(zāi)減災(zāi)規(guī)劃來(lái)提升社區(qū)韌性，包括評(píng)估受災(zāi)前后需求、倡導(dǎo)智慧收縮的理念、設(shè)立巨災(zāi)中心等;[5]制定醫(yī)療衛(wèi)生防疫體系韌性策略，包括基于分級(jí)診療制度和設(shè)置“醫(yī)療共同體”來(lái)疏解和優(yōu)化醫(yī)療資源布局等。[6]

顯然，“韌性”具有全過(guò)程、多尺度、多領(lǐng)域的屬性，因而本研究基于韌性提升而構(gòu)建的分析框架同樣不能局限于單一維度，而是要充分考慮時(shí)間、空間和系統(tǒng)各維度，系統(tǒng)考察上海醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局的韌性策略，從而為提升上海城市韌性提供更為完善的優(yōu)化策略和治理框架。

二、上海醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局的現(xiàn)狀評(píng)估

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施韌性特征的現(xiàn)狀評(píng)估主要從公眾滿意度、設(shè)施結(jié)構(gòu)、空間布局、總量規(guī)模等展開(kāi)。

（一）總體滿意度有所改善

根據(jù)2014年開(kāi)展的“上海市城市總體規(guī)劃公眾愿景調(diào)查”，42.6%被調(diào)查市民最希望改善的城市公共服務(wù)設(shè)施就是醫(yī)院，在公共服務(wù)設(shè)施中排名第一。其中，公眾認(rèn)為，市級(jí)綜合醫(yī)院需要解決諸如機(jī)構(gòu)太少、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題;區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院則需要改善床位數(shù)太少和停車不便等問(wèn)題;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)等則普遍存在設(shè)施陳舊、床位數(shù)太少等問(wèn)題。[7]而根據(jù)同一調(diào)查機(jī)構(gòu)在2020年開(kāi)展的“上海2035”實(shí)施公眾滿意度調(diào)查工作，上述情形已經(jīng)有所改善：一是在各類公共服務(wù)設(shè)施中，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施滿意度為81.58，超過(guò)了80.58的平均水平（圖1），其中，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施不滿意情況主要集中在服務(wù)能力或環(huán)境品質(zhì)方面、周邊缺乏該類設(shè)施、開(kāi)放時(shí)間較短等方面。二是受訪者回答“對(duì)比五年前，在您家15分鐘步行范圍內(nèi)，以下基礎(chǔ)設(shè)施是否有變化”這一問(wèn)題時(shí)，社區(qū)醫(yī)療門診等設(shè)施的改善程度略高于平均水平，但卻低于滿意度得分，可見(jiàn)公眾對(duì)15分鐘內(nèi)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施增設(shè)仍有很大需求（圖2）。三是結(jié)合新冠肺炎疫情，當(dāng)受訪者回答“您對(duì)上海建設(shè)健康城市的期待”時(shí)，醫(yī)療安全成為最受關(guān)注的方面，43.25%的受訪者希望上海的食品藥品安全有保障，41.99%的受訪者期待完善的醫(yī)療服務(wù)體系，40.33%的受訪者期盼健全的醫(yī)療保障機(jī)制，35.81%的希望上海市有完善的防疫防災(zāi)機(jī)制?？梢?jiàn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施本身韌性提升，公眾有著更多的期待（圖3）。

（二）防治養(yǎng)環(huán)節(jié)尚不完善

近年來(lái)，上海持續(xù)加大醫(yī)療衛(wèi)生資源投入力度，基本醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施體系不斷完善，基本建立了以三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的醫(yī)療服務(wù)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，以及以市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的疾病預(yù)防控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。不過(guò)，從災(zāi)前災(zāi)中災(zāi)后各類設(shè)施完善程度來(lái)看，仍存在一定的結(jié)構(gòu)性矛盾，在“防”和“養(yǎng)”兩個(gè)環(huán)節(jié)上，公共衛(wèi)生、康復(fù)護(hù)理等設(shè)施還存在不足。針對(duì)“防”的環(huán)節(jié)，一是在疾病預(yù)防控制設(shè)施上，市（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制中心在布局、規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)上仍有提升空間，集中健康觀察和隔離場(chǎng)所在本輪新冠肺炎疫情發(fā)生前也存在儲(chǔ)備不足的問(wèn)題。二是在公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)預(yù)警設(shè)施上，盡管上海現(xiàn)有發(fā)熱門診總量較高，但人均發(fā)熱門診指標(biāo)低于其他比較城市的平均水平，特別是各郊區(qū)發(fā)熱門診空間密度偏低。[8]針對(duì)“治”的環(huán)節(jié)，對(duì)應(yīng)急醫(yī)療救治設(shè)施來(lái)說(shuō)，全市二甲及以上綜合性醫(yī)院均設(shè)置了感染科，但感染科病房設(shè)置率較低，二級(jí)醫(yī)院感染科病房設(shè)置率低，僅為20%，即使是三級(jí)綜合醫(yī)院，病房設(shè)置率也只有55.56%，仍有一部分醫(yī)院僅開(kāi)設(shè)了門急診而沒(méi)有感染科病房，感染性疾病防治的硬件設(shè)置薄弱。[9]針對(duì)“養(yǎng)”的環(huán)節(jié)，全市康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等床位總量和布局等方面仍滯后于需求②。

（三）基層與郊區(qū)相對(duì)薄弱

社區(qū)是韌性城市規(guī)劃建設(shè)的重要層級(jí)，在醫(yī)療設(shè)施領(lǐng)域，基層社區(qū)特別是郊區(qū)社區(qū)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的配置相對(duì)薄弱，制約著社區(qū)韌性的提升。主要體現(xiàn)在兩大失衡：

一是縱向失衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置較弱，達(dá)不到居民預(yù)期，實(shí)現(xiàn)不了建立分級(jí)診療制度的目標(biāo)（表1）。相比之下，日本、新加坡等均是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施體系呈現(xiàn)“金字塔型”，高等級(jí)醫(yī)療設(shè)施主要承擔(dān)轉(zhuǎn)診，基本沒(méi)有門診服務(wù)。

二是空間失衡，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源主要集中在中心城區(qū)，全市23處三甲綜合醫(yī)院（含主要院區(qū)）中，有14處位于中心城，中心城以外地區(qū)僅有9處，南部和西部地區(qū)目前未有三甲醫(yī)院，奉賢新城、青浦新城等無(wú)三甲綜合醫(yī)院;虹橋、松江、青浦、臨港、崇明東部等地區(qū)目前難以實(shí)現(xiàn)三乙、二甲、二乙醫(yī)院30～60分鐘覆蓋的程度;全市社區(qū)服務(wù)設(shè)施15分鐘生活區(qū)圈覆蓋率僅有72%，在青浦區(qū)、奉賢區(qū)等覆蓋率相對(duì)較低;同時(shí)，在千人床位等指標(biāo)上，2019年全市每千人床位數(shù)已達(dá)到6床以上，中心城周邊等過(guò)去人口快速導(dǎo)入的近郊地區(qū)如寶山、松江、嘉定等，千人床位數(shù)僅有3～4床，明顯低于全市平均水平。

（四）總量冗余度較為不足

在韌性城市建設(shè)中，保障設(shè)施總量規(guī)模的冗余度、提升各類設(shè)施平戰(zhàn)結(jié)合能力、為抵御各類災(zāi)害預(yù)留空間具有重要意義。從設(shè)施總量上來(lái)講，2019年上海市當(dāng)年人均醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地為0.5平方米，遠(yuǎn)低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《城市公共設(shè)施規(guī)劃規(guī)范》（GB50442-2008）的人均0.9～1.1平方米，同時(shí)，床均用地面積和建筑面積也均低于國(guó)家相關(guān)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。盡管上海本身高密度和節(jié)約集約利用土地等要求下，總量規(guī)模相比于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)偏小也無(wú)可厚非，但這一差距值得重視。

三、上海醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局優(yōu)化的韌性策略

（一）夯實(shí)兩端，優(yōu)化“防、治、養(yǎng)”三位一體的設(shè)施體系

以韌性為理念完善上海醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施體系，應(yīng)在完善醫(yī)療應(yīng)急救治功能與設(shè)施體系的基礎(chǔ)上，更加注重“預(yù)防”和“康復(fù)”兩端，提升醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施對(duì)災(zāi)前風(fēng)險(xiǎn)的防控能力和災(zāi)后健康的恢復(fù)能力。

前端的“預(yù)防”環(huán)節(jié)包括公共衛(wèi)生和健康管理兩方面，涵蓋環(huán)境疾病預(yù)防應(yīng)對(duì)、傳染病及其他?？萍膊☆A(yù)防控制、食品安全管理以及覆蓋產(chǎn)婦、嬰幼、兒童、青少年、中壯年、老年人等全人群的身心健康管理，應(yīng)進(jìn)一步完善支撐“防”環(huán)節(jié)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，如疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健設(shè)施、眼病防治設(shè)施、口腔疾病防治設(shè)施、精神衛(wèi)生防治設(shè)施、院前急救設(shè)施以及健康教育、采供血、食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)管理、計(jì)劃生育等。后端的“康復(fù)護(hù)理”環(huán)節(jié)包括專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)護(hù)理、居家療養(yǎng)、長(zhǎng)期護(hù)理、短期護(hù)理、日間護(hù)理、臨終關(guān)懷等多種形式，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化支撐“養(yǎng)”環(huán)節(jié)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，完善醫(yī)療康復(fù)設(shè)施和老年護(hù)理設(shè)施等。以精神衛(wèi)生防治為例，除了要完善市級(jí)、區(qū)級(jí)、社區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生防控設(shè)施，如市疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心、心理危機(jī)干預(yù)中心、區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心、心理咨詢點(diǎn)之外，還要注重全市精神病專科醫(yī)院建設(shè)，更要探索完善精神病康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)站等康復(fù)環(huán)節(jié)的優(yōu)化。

需要注意的是，設(shè)施體系的完善根本上來(lái)講是相關(guān)床位的精細(xì)化管理，因而規(guī)劃還要在確立每千人床位總量基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確“防、治、養(yǎng)”各自的床位結(jié)構(gòu)比例和彈性標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)各區(qū)人口老齡化程度、易感人群集中程度等對(duì)結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，重點(diǎn)優(yōu)化床位的橫向、縱向和空間結(jié)構(gòu)，提高床位周轉(zhuǎn)率，為健全時(shí)間維度上的風(fēng)險(xiǎn)防控與病后恢復(fù)提供支撐。

（二）重心下移，完善多樣化、精細(xì)化的社區(qū)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

將醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)管控重心下沉至社區(qū)，重在進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度和多級(jí)聯(lián)動(dòng)“醫(yī)療共同體”，同時(shí)強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建。一方面，健全完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。另一方面，完善慢行15分鐘可達(dá)的社區(qū)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以5～10萬(wàn)人為基本服務(wù)人口單元，突出以居民健康為中心，構(gòu)筑精細(xì)化覆蓋“防、治、養(yǎng)”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

目前，上海社區(qū)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施類型較為單一，僅有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室，醫(yī)療服務(wù)功能尚不完善，應(yīng)借鑒英國(guó)的健康服務(wù)中心和心理健康（精神衛(wèi)生）咨詢中心、澳大利亞的兒童保健中心和社區(qū)康復(fù)站、日本的成人健康診斷中心和類型豐富的護(hù)理設(shè)施等經(jīng)驗(yàn)，對(duì)設(shè)施功能、類型、布局等進(jìn)行完善：在定位上，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“除承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、國(guó)家和本市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)外，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的公共衛(wèi)生應(yīng)急職責(zé)，配合開(kāi)展重大疾病與健康危害因素的檢測(cè)調(diào)查任務(wù)”;在功能上，建議每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少設(shè)置發(fā)熱、腸道等監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，并鼓勵(lì)有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置發(fā)熱、腸道等感染門診;在布局上，不僅需要考慮服務(wù)半徑，還要在公共交通站點(diǎn)周邊、社區(qū)公共活動(dòng)中心地區(qū)預(yù)留一定的公益性社區(qū)診所空間，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的補(bǔ)充，共同構(gòu)筑健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高居民醫(yī)療服務(wù)可及性。

（三）平戰(zhàn)結(jié)合，提高城市各類資源對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防控的韌性保障能力

應(yīng)對(duì)上海醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施總量規(guī)模不足等問(wèn)題，在人口資源緊約束條件下，需要充分利用城市各類資源來(lái)保障“戰(zhàn)時(shí)”醫(yī)療服務(wù)能力，同時(shí)以戰(zhàn)時(shí)來(lái)強(qiáng)平時(shí)，對(duì)日常社區(qū)健康環(huán)境營(yíng)造、污染源衛(wèi)生情況改善、防疫設(shè)施預(yù)留等進(jìn)行引導(dǎo)。

一是推進(jìn)公共設(shè)施平戰(zhàn)兩用改造。對(duì)存量設(shè)施來(lái)說(shuō)，應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生部門為牽頭單位，協(xié)調(diào)規(guī)劃資源、住房建設(shè)、教育、體育等部門以及物業(yè)管理，對(duì)各個(gè)社區(qū)各類存量資源的衛(wèi)生設(shè)施轉(zhuǎn)化條件進(jìn)行梳理，形成公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急的設(shè)施清單，以供“戰(zhàn)時(shí)”靈活調(diào)配和使用。對(duì)新增設(shè)施來(lái)說(shuō)，應(yīng)借鑒方艙醫(yī)院和人防工程改造經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合體育館、展示館、倉(cāng)庫(kù)、工廠、酒店、高校等新增計(jì)劃，在上述設(shè)施中預(yù)留相關(guān)設(shè)施向醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施轉(zhuǎn)換的條件，提高相關(guān)設(shè)施場(chǎng)地設(shè)置、通風(fēng)系統(tǒng)、后勤保障、預(yù)留管道接口等標(biāo)準(zhǔn)，為各類城市設(shè)施迅速轉(zhuǎn)化為隔離和救治場(chǎng)所提供條件。此外，在空間布局上，既要考慮上述設(shè)施能夠在相關(guān)醫(yī)療設(shè)施周邊形成集聚，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防、治療和康復(fù)的整體效能;也要考慮服務(wù)半徑，實(shí)現(xiàn)上述設(shè)施在各個(gè)區(qū)縣和社區(qū)的均衡布局。

二是進(jìn)一步完善智慧高效的公共衛(wèi)生應(yīng)急指揮體系。對(duì)疾病預(yù)防控制、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)預(yù)警、應(yīng)急醫(yī)療救治等醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)的協(xié)作與運(yùn)營(yíng)，同時(shí)還要對(duì)上述應(yīng)急指揮體系進(jìn)行賦能，在“戰(zhàn)時(shí)”該機(jī)制有能力對(duì)各個(gè)條線城市資源進(jìn)行靈活轉(zhuǎn)換，對(duì)公共應(yīng)急物資儲(chǔ)備資源、應(yīng)急避難場(chǎng)所、物資流通系統(tǒng)、隔離觀察系統(tǒng)、應(yīng)急交通系統(tǒng)等進(jìn)行調(diào)配，并對(duì)社會(huì)文化和心理干預(yù)領(lǐng)域等參與災(zāi)后重建進(jìn)行統(tǒng)籌安排。

（四）標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新，為醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃建設(shè)提供技術(shù)支撐

基于韌性提升的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施在設(shè)施體系建設(shè)、社區(qū)級(jí)公共服務(wù)功能提升、平戰(zhàn)結(jié)合設(shè)施改造等方面都提出了新的要求，為了更好地落實(shí)公共衛(wèi)生防疫背景下醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施韌性規(guī)劃建設(shè)的要求，亟待相關(guān)規(guī)劃技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善。

當(dāng)前，中國(guó)城市規(guī)劃學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《城市防疫專項(xiàng)規(guī)劃編制導(dǎo)則》（T/UPSC 0005-2021）已經(jīng)頒布，對(duì)一定時(shí)期內(nèi)城市傳染病疫情防治的規(guī)劃目標(biāo)、防疫體系、配置標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施布局的綜合部署、具體安排和實(shí)施管理等進(jìn)行規(guī)范，其中，各類設(shè)施的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)源于疾病預(yù)防控制中心、傳染病醫(yī)院、急救中心、城市社區(qū)應(yīng)急避難場(chǎng)所等各類設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。此外，自然資源部《城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生應(yīng)急空間規(guī)劃規(guī)范》正在征求意見(jiàn)之中，該規(guī)范對(duì)于各類設(shè)施的規(guī)劃原則、功能定位、分類分級(jí)、配置標(biāo)準(zhǔn)和具體用地和用房指標(biāo)等進(jìn)行控制，并規(guī)定了平戰(zhàn)結(jié)合設(shè)施、公共衛(wèi)生應(yīng)急留白空間等空間要求。這些領(lǐng)域的探索為系統(tǒng)性提升醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的韌性提供了技術(shù)支撐，當(dāng)前，國(guó)家和地方涉及醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范等有10余項(xiàng)，分別從千人床位數(shù)、規(guī)劃用地占比、人均規(guī)劃用地、床均建筑面積以及各類各級(jí)設(shè)施用地面積、建筑面積等方面提出了具體的配建要求，但是由于各部門管理重點(diǎn)和范圍不同，導(dǎo)致出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)在管控口徑、分類分級(jí)、指標(biāo)要求等方面均有所不同。

基于此，應(yīng)當(dāng)結(jié)合上海的特點(diǎn)和國(guó)土空間規(guī)劃相關(guān)準(zhǔn)則等編制工作，探索相關(guān)領(lǐng)域的規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則和規(guī)程等，可以從以下領(lǐng)域著手：一是在總量規(guī)模測(cè)算上應(yīng)當(dāng)跳出戶籍制度和行政邊界的約束，探索從區(qū)域視角確立醫(yī)療衛(wèi)生資源的總量規(guī)模，提升醫(yī)療設(shè)施應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的總量冗余度;二是對(duì)各類醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施尤其是社區(qū)服務(wù)中心的功能設(shè)定、配置標(biāo)準(zhǔn)、用地指標(biāo)等進(jìn)行研究與確定，符合當(dāng)前公共衛(wèi)生事件防疫的基本要求。三是針對(duì)“平戰(zhàn)結(jié)合”等問(wèn)題明確城市更新、項(xiàng)目實(shí)施規(guī)劃管理等方面醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)則。通過(guò)規(guī)劃建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)更新來(lái)全面重塑醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)體系。

四、結(jié)論與討論

醫(yī)療衛(wèi)生是當(dāng)前公眾迫切需求和高度關(guān)注的領(lǐng)域，也是城市韌性提升中必不可少的環(huán)節(jié)。本研究基于全過(guò)程、多尺度、多領(lǐng)域的韌性理念，提出了夯實(shí)兩端、重心下移、平戰(zhàn)結(jié)合和標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施韌性提升的規(guī)劃策略，然而，從規(guī)劃編制到建設(shè)落實(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施作為主要由政府投入的公共產(chǎn)品，還需要統(tǒng)籌成本與成效，為此，有必要建立一套韌性的治理體系：

一是暢通的規(guī)劃傳導(dǎo)，以上海市國(guó)土空間規(guī)劃的編制體系為基礎(chǔ)，進(jìn)一步厘清醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施落地的規(guī)劃傳導(dǎo)機(jī)制，明確從總體層面的市級(jí)專項(xiàng)規(guī)劃向詳細(xì)層面的設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃的傳導(dǎo)路徑，針對(duì)近期迫切需要增設(shè)的設(shè)施，在單元規(guī)劃編制中進(jìn)行落實(shí)。二是精準(zhǔn)的設(shè)施落實(shí)，基于災(zāi)害發(fā)生時(shí)公眾需求高低的評(píng)估來(lái)確定規(guī)劃實(shí)施和設(shè)施供給的輕重緩急，辨明城市和社區(qū)中最需要迫切完善的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，更好地促進(jìn)政府有效的財(cái)政投入。三是長(zhǎng)效的隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生和護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生在居民健康和應(yīng)急管理過(guò)程中的“守門人”作用。四是多元的社區(qū)共治，應(yīng)對(duì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)既需要專業(yè)知識(shí)，也需要有溫度的社區(qū)關(guān)愛(ài)，在社區(qū)層面應(yīng)大力倡導(dǎo)居民參與公共事務(wù)，完善社區(qū)規(guī)劃師在社區(qū)平戰(zhàn)結(jié)合設(shè)施中的作用、建立應(yīng)急志愿者隊(duì)伍、加強(qiáng)公眾宣傳普及和災(zāi)后心理療愈，將多元主體的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，從社區(qū)層面更好的應(yīng)對(duì)災(zāi)害和風(fēng)險(xiǎn)，減少社會(huì)發(fā)展的損失。[10]五是完善的制度保障，建立完備的醫(yī)療衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的法律體系，使服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、資金投入、醫(yī)護(hù)隊(duì)伍、設(shè)施改造、應(yīng)急指揮等得到保障，同時(shí)還要建立和健全嚴(yán)格的應(yīng)急管理、傳染病預(yù)防、衛(wèi)生保健、醫(yī)療保險(xiǎn)等制度，將動(dòng)態(tài)的應(yīng)急管理固化為常態(tài)化的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理。

注釋：

①《都市營(yíng)造的宏偉設(shè)計(jì)——東京2040》

②上海市城市規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院，《上海市衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃（2017-2035）前期研究報(bào)告》，2017。

參考文獻(xiàn)：

[1][2]許嬋，文天祚，劉思瑤.國(guó)內(nèi)城市與區(qū)域語(yǔ)境下的韌性研究述評(píng)[J].城市規(guī)劃，2020，44（4）：106-120.

[3]趙寶靜，奚文沁，吳秋晴，等.塑造韌性社區(qū)共同體：生活圈的規(guī)劃思考與策略[J].上海城市規(guī)劃，2020（2）：14-19.

[4]邵亦文，徐江.城市韌性：基于國(guó)際文獻(xiàn)綜述的概念解析[J].國(guó)際城市規(guī)劃，2015，30（2）：48-54.

[5]馬超，運(yùn)迎霞，馬小淞.城市防災(zāi)減災(zāi)規(guī)劃中提升社區(qū)韌性的方法研究[J].城市規(guī)劃，2020，44（6）：65-72.

[6]張帆，胡亮.構(gòu)建更為韌性的醫(yī)療衛(wèi)生防疫體系策略研究——以北京醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施為例[J].城市規(guī)劃，2020，44（11）：9-14.

[7]金忠民，陸圓圓，申立.超大城市衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃研究：上海的探索[J].上海城市規(guī)劃，2020（2）：20-26.

[8]劉璐，王蘭.新冠肺炎疫情期間上海市發(fā)熱門診空間分布研究[J].上海城市規(guī)劃，2020（2）：87-93+98.

[9]蔣萍梅，盛滋科，謝青，等.上海市綜合性醫(yī)院感染病學(xué)科現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].肝臟，2019，24（9）：1043-1045.

[10]王琳，程玉蓮.韌性社區(qū)建設(shè)：基于自治與協(xié)同的視角[J].上海城市管理，2021，30（1）：27-33.