鄉(xiāng)村振興背景下西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展?fàn)顩r及發(fā)展對(duì)策▲

朱曉宇 王前強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)1 健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究中心，2 人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，廣西南寧市 530021)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在“縣-鄉(xiāng)-村”三級(jí)醫(yī)療體系中起到樞紐作用，發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有利于實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村居民“小病在基層”的目標(biāo)。西部農(nóng)村地區(qū)由于地理位置等因素，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后，在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，如何鞏固西部地區(qū)的健康扶貧工作成果，避免“因病致貧、因病返貧”發(fā)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展尤為重要。2021年2月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)鄉(xiāng)村人才振興的意見》[1]明確指出，加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康人才隊(duì)伍建設(shè)，從宏觀層面提出推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展、服務(wù)鄉(xiāng)村振興的路徑。本研究通過分析西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展?fàn)顩r，提出發(fā)展的新思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于2012年和2021年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》[2-3]、《中國(guó)2010年人口普查資料》[4]、《2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[5]、《2013中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[6]、《2014中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[7]、《2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[8]、《2016中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[9]、《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[10]、《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[11]、《2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[12]、《2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[13]、《2021中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[14]。依據(jù)《2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個(gè)省(直轄市)，中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個(gè)省。

1.2 研究方法 收集2011～2020年我國(guó)西部地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)行政區(qū)劃數(shù)量，鄉(xiāng)村人口數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、醫(yī)護(hù)比、診療人次數(shù)、入院人數(shù)、醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次、床護(hù)比、病床使用率、平均住院日等數(shù)據(jù)。同時(shí)收集了全國(guó)、中部地區(qū)和東部地區(qū)的同期部分指標(biāo)(除診療人數(shù)、入院人數(shù)和鄉(xiāng)村人口數(shù))。運(yùn)用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)算上述指標(biāo)年均增速。運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)行政區(qū)劃數(shù)量，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次、入院人數(shù)與鄉(xiāng)村人口數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2011～2020年全國(guó)及西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)行政區(qū)劃數(shù)量的變化情況 2011～2020年，西部地區(qū)僅有西藏、青海和新疆3個(gè)省(自治區(qū))的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量的年均增速呈正增長(zhǎng)，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量年均增速低于中部地區(qū)和全國(guó)水平；全國(guó)范圍內(nèi)、西部地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)行政區(qū)劃數(shù)量均呈下降趨勢(shì)。西部地區(qū)各省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)行政區(qū)劃數(shù)量呈正相關(guān)關(guān)系(rs=0.683，P=0.014)。見表1。

表1 2011～2020年全國(guó)及西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)行政區(qū)劃數(shù)量的變化情況

2.2 2011～2020年全國(guó)及西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)的變化情況 相較于2011年，2020年西部地區(qū)各省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)均增多，且總體年均增速高于東部地區(qū)、中部地區(qū)和全國(guó)水平；其中西藏鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)年均增速最大，高達(dá)18.44%；除青海和新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的注冊(cè)護(hù)士數(shù)年均增速低于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)年均增速外，其余西部地區(qū)各省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的注冊(cè)護(hù)士數(shù)年均增速均高于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)年均增速。見表2。

表2 2011～2020年全國(guó)及西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)的變化情況

相較于2011年，除青海和新疆外，2020年西部地區(qū)其他省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)比均升高；2011年，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)比與東部地區(qū)、中部地區(qū)和全國(guó)水平相近，2020年，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)比已達(dá)到0.91，高于東部地區(qū)、中部地區(qū)和全國(guó)水平；然而，僅有廣西、云南和陜西3個(gè)省(自治區(qū))的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比超過1，而內(nèi)蒙古鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比低于0.5。見表3。

表3 2011～2020年全國(guó)及西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比的變化情況

2.3 2011～2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括診療人次數(shù)、入院人數(shù)、醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次、床護(hù)比、病床使用率和平均住院日等。2020年我國(guó)發(fā)生新型冠狀病毒感染疫情，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于疫情管控，相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常波動(dòng)，影響趨勢(shì)判斷，故本文選取2011～2019年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.3.1 2011～2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次和入院人數(shù)的變化情況：2011～2019年，除內(nèi)蒙古、重慶、甘肅、青海4個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)外，西部地區(qū)其余省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次均呈正增長(zhǎng)；除內(nèi)蒙古、貴州、西藏、青海、寧夏5個(gè)省(自治區(qū))外，西部地區(qū)其余省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入院人數(shù)均呈正增長(zhǎng)，見表4。結(jié)合鄉(xiāng)村人口變化，2011～2019年，除西藏外，西部地區(qū)其余省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)村人口數(shù)均出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，見表5。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次和入院人數(shù)年均增速與鄉(xiāng)村人口數(shù)年均增速均無相關(guān)性(rs=0.217，P=0.499；rs=0.343，P=0.276)。

表4 2011～2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次和入院人數(shù)的變化情況

表5 2011～2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)村人口數(shù)的變化情況

2.3.2 2011～2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次的變化情況：2019年，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次高于東部地區(qū)、中部地區(qū)和全國(guó)水平，其中廣西、四川、貴州、云南、西藏、寧夏、新疆7個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次均達(dá)到10人次及以上。見表6。

表6 2011～2019年全國(guó)及西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次的變化情況

2.3.3 2011～2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床護(hù)比、病床使用率和平均住院日的變化情況：2019年，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床護(hù)比為0.28，低于東部地區(qū)和全國(guó)水平，但年均增速高于東部地區(qū)、中部地區(qū)和全國(guó)水平；各省(自治區(qū)、直轄市)中，僅新疆的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床護(hù)比出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。見表7。

表7 2011～2019年全國(guó)及西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)和床護(hù)比的變化情況

2019年，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率高于東部地區(qū)、中部地區(qū)和全國(guó)水平，并且是全國(guó)各地區(qū)(東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū))中唯一呈現(xiàn)正增長(zhǎng)的地區(qū)，其中廣西、重慶、四川、新疆4個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率大于60%；西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均住院日少于東部地區(qū)、中部地區(qū)和全國(guó)水平，但年均增速高于東部地區(qū)、中部地區(qū)和全國(guó)水平。見表8。

表8 2011～2019年全國(guó)及西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率和平均住院日的變化情況

3 討 論

3.1 西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，應(yīng)強(qiáng)化其樞紐地位 2011～2020年，除西藏、青海和新疆3個(gè)省(自治區(qū))外，西部地區(qū)其他省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量均呈負(fù)增長(zhǎng)。在國(guó)家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)[15]和“撤鎮(zhèn)”工作影響下，西部地區(qū)各省(自治區(qū)、直轄市)不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程，其間部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤銷、合并、升格，故而出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量減少的情況。經(jīng)合并、升格后，不少城鎮(zhèn)的人口規(guī)模擴(kuò)大，為落實(shí)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)，更應(yīng)做大做強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力，以便更好地服務(wù)城鎮(zhèn)居民，并輻射周邊鄉(xiāng)村，穩(wěn)固樞紐地位。此外，2011～2019年，我國(guó)東部、中部、西部地區(qū)中，僅西部地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率呈現(xiàn)正增長(zhǎng)，并且雖然鄉(xiāng)村人口數(shù)普遍存在負(fù)增長(zhǎng)現(xiàn)象，但是西部地區(qū)中的廣西、四川、云南、陜西和新疆等省(自治區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次和入院人數(shù)仍然呈正增長(zhǎng)，反映了西部地區(qū)農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)需求較高，這與管文博等[16]、王桂霞等[17]的研究結(jié)論相似。

3.2 西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和護(hù)士人才隊(duì)伍發(fā)展趨勢(shì)向好，但仍存在諸多不穩(wěn)定因素 2010年國(guó)家發(fā)展改革委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見的通知》[18]，自此，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人才資源有了制度保障，護(hù)士人才隊(duì)伍發(fā)展尤為迅速，除青海和新疆外，西部地區(qū)其他省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊(cè)護(hù)士數(shù)年均增速均高于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生數(shù)年均增速，使得醫(yī)護(hù)比年均增速呈現(xiàn)正增長(zhǎng)。然而，直到2020年，西部地區(qū)仍有9個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)比低于1，未能達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生行政部門建議的農(nóng)村醫(yī)護(hù)比例水平(1∶1)[19]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍存在諸多不穩(wěn)定因素。

首先，雖然西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量多于東部、中部地區(qū)，但是高水平醫(yī)務(wù)人員的流失人數(shù)比東部地區(qū)更多，條件更好的醫(yī)院的“虹吸”作用明顯[20-21]。上級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大辦醫(yī)規(guī)模，可以提供更好的發(fā)展機(jī)會(huì)和更優(yōu)渥的待遇，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的離職[22]。衛(wèi)生行政部門應(yīng)做好衛(wèi)生資源規(guī)劃，協(xié)調(diào)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的合理發(fā)展，減少上級(jí)醫(yī)院的虹吸作用可能帶來的基層醫(yī)療人才流失。其次，完善農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的免費(fèi)培養(yǎng)政策。周曉峰等[23]、廖世廣等[24]發(fā)現(xiàn)，大部分農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生在6年服務(wù)期滿之后都不愿意繼續(xù)留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。鑒于此，要挽留這些全科醫(yī)學(xué)人才，國(guó)家和地方政府不僅要在待遇上給予保障，還應(yīng)重視其職稱晉升等職業(yè)發(fā)展問題，讓他們能安心留在基層服務(wù)。最后，可以推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一類事業(yè)單位二類管理試點(diǎn)[25]，充分發(fā)揮績(jī)效分配制度的激勵(lì)作用，破除“平均主義”和“大鍋飯”[26-27]，讓衛(wèi)生人才獲得與之付出相匹配的報(bào)酬。

3.3 發(fā)揮醫(yī)共體職能，推進(jìn)分級(jí)診療制度，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力 本研究結(jié)果顯示，西部地區(qū)鄉(xiāng)村人口數(shù)總體呈下降趨勢(shì)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次數(shù)和入院人數(shù)并沒有隨之下降，其原因可能是大多數(shù)西部地區(qū)的交通不夠便利，居民到縣級(jí)以上醫(yī)院就診費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本較低，且住院報(bào)銷比例較高，故鄉(xiāng)村居民更愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。但是，要留住患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要進(jìn)一步提升自身的醫(yī)療服務(wù)能力，本研究中內(nèi)蒙古、陜西、甘肅、青海4個(gè)省(自治區(qū))尚未達(dá)到《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南(2019年版)》[28]提出的醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次不低于10人次、病床使用率不低于60%的要求。有研究顯示，加入醫(yī)共體后，醫(yī)院的平均住院日逐漸減少[29]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院日呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，推測(cè)是因?yàn)獒t(yī)保管控力度加大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)無住院指征的疾病把關(guān)更加嚴(yán)格，“輕癥、小病”入院病例減少，且隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療水平的提高，可以收治一些以前沒有能力醫(yī)治的病情較嚴(yán)重的患者，故平均住院日相對(duì)延長(zhǎng)。綜上，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)共體作用，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)水平，合理提高醫(yī)療收入。一方面，在“廣撒網(wǎng)”組建醫(yī)共體的同時(shí)，應(yīng)樹立典型案例標(biāo)桿，加大宣傳，體現(xiàn)醫(yī)共體的制度優(yōu)勢(shì)，吸引鄉(xiāng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，讓他們不僅可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看好“小病”，如果罹患“大病”，也能通過對(duì)口支援的三級(jí)醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療診治，改變基層群眾的首診認(rèn)識(shí)。在建設(shè)醫(yī)共體的過程中，要因地制宜探索利益共享、責(zé)任共擔(dān)的治理模式[30]。另一方面，大力推進(jìn)分級(jí)診療制度，發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)杠桿作用，引導(dǎo)鄉(xiāng)村居民“首診在基層”，優(yōu)化首診轉(zhuǎn)診制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，努力提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)意識(shí)，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，樹立良好的社會(huì)口碑，吸引優(yōu)秀人才留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的承載力[31]。