基于行為改變模式理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式對(duì)服用阿片類(lèi)藥物的癌痛患者的管理效果▲

凌國(guó)珍 李妹英 韋汝瓊 黃金玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院呼吸腫瘤內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

癌痛是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的癥狀，雖然目前已有較為有效的鎮(zhèn)痛藥物可用于治療疼痛，但是約50%的癌痛患者的癥狀仍得不到充分控制[1]。癌痛會(huì)導(dǎo)致患者病情進(jìn)展、惡化，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此有效的癌痛管理對(duì)患者病情的控制尤為關(guān)鍵[2]。健康教育是癌痛管理中的一項(xiàng)內(nèi)容，通過(guò)健康教育可糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其用藥依從性，使其積極面對(duì)治療[3]。行為改變模式(behavior change wheel,BCW)理論最初由Michie等提出，該模式中的能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)是行為的基礎(chǔ)，通過(guò)實(shí)施教育、說(shuō)服、激勵(lì)、強(qiáng)制、培訓(xùn)、限制、環(huán)境重建、建模及實(shí)現(xiàn)等方面的干預(yù)，可促進(jìn)患者的健康行為，加快患者康復(fù)[4]。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)模式是通過(guò)多學(xué)科綜合評(píng)估，為患者提供最全面的診療方案的一種診療模式，該模式在當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)界受到廣泛推崇。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，MDT模式能夠明顯提高癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果[5]。臨床藥師作為MDT的一員，在管理服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的癌痛患者中發(fā)揮著重要作用。本研究探討基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式對(duì)服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的癌痛患者的管理效果，以期為規(guī)范門(mén)診癌痛患者的用藥和癌痛管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的100例癌痛患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查確診為惡性腫瘤。(2)均為住院患者，主訴有疼痛癥狀，疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numerical Rating Scale,NRS)[6]≥4分；(3)生存質(zhì)量受到影響，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分[7]≥70分；(4)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；(5)均給予阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病或患有精神疾病、意識(shí)模糊、溝通障礙者；(2)治療依從性差、不配合研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為兩組，每組50例。對(duì)照組中男性34例、女性16例，年齡25～70(58.12±11.49)歲；TNM分期為Ⅱ期8例，Ⅲ期17例，Ⅳ期25例；胃癌14例，肺癌13例，肝癌9例，結(jié)直腸癌7例，乳腺癌3例，其他4例；學(xué)歷為小學(xué)/初中35例，高中/中專(zhuān)10例，大專(zhuān)及以上5例。觀察組中男性35例、女性15例，年齡25～70(58.61±11.07)歲；TNM分期為Ⅱ期7例，Ⅲ期16例，Ⅳ期27例；胃癌15例，肺癌14例，肝癌8例，結(jié)直腸癌8例，乳腺癌2例，其他3例；學(xué)歷為小學(xué)/初中37例，高中/中專(zhuān)8例，大專(zhuān)及以上5例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、癌癥類(lèi)型、文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛及管理方法 按醫(yī)囑給予兩組患者口服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物鹽酸美沙酮片(天津市中央藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19983219，規(guī)格10 mg)，初始固定劑量 10～20 mg/次,口服，每12 h口服1次，當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類(lèi)藥物鹽酸嗎啡緩釋片(商品名為美菲康，西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930001，規(guī)格10 mg)解救處理，解救劑量為前24 h用藥總量的10%～20%。兩組均給予常規(guī)干預(yù)，即對(duì)患者進(jìn)行癌痛相關(guān)內(nèi)容的健康教育，建立患者隨訪檔案，指導(dǎo)患者記錄疼痛日記。此外，觀察組在上述藥物治療及干預(yù)的基礎(chǔ)上施行基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與的MDT模式的管理。兩組患者出院后，通過(guò)微信、QQ、電話等對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括癌痛情況是否得到好轉(zhuǎn)，是否按時(shí)服用藥物，有無(wú)中途對(duì)服用的藥物進(jìn)行減量，服用阿片類(lèi)藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，癌痛對(duì)日常生活有無(wú)較大影響等，共隨訪4周。

1.2.1 MDT模式干預(yù)：成立由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、疼痛專(zhuān)科護(hù)士、臨床藥師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。腫瘤內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者的疼痛情況，詢(xún)問(wèn)既往用藥史、不良反應(yīng)等，同時(shí)負(fù)責(zé)進(jìn)行專(zhuān)科檢查，排除其他病因?qū)е碌奶弁?，最后由團(tuán)隊(duì)成員共同制訂鎮(zhèn)痛治療方案。麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者病情查找疼痛原因，分析疼痛是由腫瘤侵犯或是由腫瘤壓迫其他組織器官所致，根據(jù)患者既往用藥的鎮(zhèn)痛效果，提出阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化建議。疼痛專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，如患者有嚴(yán)重的焦慮、抑郁癥狀，則給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予抗抑郁藥治療。臨床藥師負(fù)責(zé)提供鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化建議，進(jìn)行不良反應(yīng)和用藥依從性管理，為患者提供個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)。(1)不良反應(yīng)管理。對(duì)于既往用藥出現(xiàn)便秘的患者，建議配合使用刺激性瀉藥聯(lián)合糞便軟化劑；強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物服藥初期可導(dǎo)致惡心、嘔吐，因此對(duì)既往用藥出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者，建議在服藥初期給予止吐藥物預(yù)防。(2)用藥依從性管理。患者服用阿片類(lèi)藥物3 d后，若鎮(zhèn)痛效果不理想，且隨訪時(shí)疼痛NRS評(píng)分≥4分，則應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行用藥依從性評(píng)估。對(duì)于不按醫(yī)囑服藥的患者，應(yīng)提醒其及時(shí)糾正，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑；對(duì)于病情進(jìn)展的患者，可為其預(yù)約腫瘤內(nèi)科醫(yī)師復(fù)診，及時(shí)調(diào)整用藥劑量或改用其他鎮(zhèn)痛藥物，直至疼痛NRS評(píng)分<4分；患者服用阿片類(lèi)藥物7 d后，若其疼痛NRS評(píng)分仍≥4分，可為患者預(yù)約MDT專(zhuān)家組進(jìn)行會(huì)診。

1.2.2 基于BCW理論的健康教育：(1)成立健康教育干預(yù)小組。由疼痛專(zhuān)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師各1名，疼痛專(zhuān)科護(hù)士、臨床藥師各2名組成。小組成員均接受相關(guān)理論培訓(xùn)，熟練掌握癌痛知識(shí)，同時(shí)建立相應(yīng)的癌痛患者群，成立微信公眾號(hào)，以便于對(duì)患者進(jìn)行健康教育。(2)實(shí)施干預(yù)。根據(jù)BCW理論設(shè)計(jì)干預(yù)方案，包括動(dòng)機(jī)、能力、機(jī)會(huì)3個(gè)方面。① 動(dòng)機(jī)包括教育、說(shuō)服、激勵(lì)、強(qiáng)制和建模。即與患者面對(duì)面進(jìn)行癌痛健康教育，提高患者對(duì)癌痛的認(rèn)知；與患者溝通交流，讓患者能以樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病，激發(fā)患者的積極主動(dòng)性；設(shè)定預(yù)期達(dá)標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)制度，患者未達(dá)預(yù)期目標(biāo)則需要接受懲罰，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)能得到獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)患者付出努力達(dá)成相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)，預(yù)期目標(biāo)完成度高的患者可為其他患者樹(shù)立榜樣，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。② 能力包括教育、培訓(xùn)、實(shí)現(xiàn)。即教會(huì)患者NRS評(píng)估方法；對(duì)患者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括不同阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用指征、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、正確服藥方法、遵醫(yī)服藥的重要性等；通過(guò)微信公眾號(hào)和微信群等向患者推送疼痛知識(shí)。③ 機(jī)會(huì)包括限制、環(huán)境重建和實(shí)現(xiàn)。即向患者發(fā)放癌痛知識(shí)手冊(cè)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)匯報(bào)病情和用藥狀態(tài)；為患者創(chuàng)建醫(yī)患交流平臺(tái)，加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)人員的溝通，同時(shí)增加患者對(duì)癌痛知識(shí)的了解；患者之間也可以通過(guò)醫(yī)患交流平臺(tái)互相交流鼓勵(lì)，成為彼此的榜樣，增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受程度。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度：分別于干預(yù)前、干預(yù)28 d后，采用NRS評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。疼痛NRS評(píng)分范圍0～10分，其中1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(2)用藥依從性：分別于干預(yù)前、干預(yù)28 d后采用8條目Morisky服藥依從性量表(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[8]評(píng)估患者的用藥依從性。該量表包括8個(gè)條目，其中問(wèn)題1、2、4、5是關(guān)于是否漏服藥物，問(wèn)題3、6是關(guān)于是否有減少服藥量或是停止用藥，問(wèn)題7、8是關(guān)于服藥的困難程度。問(wèn)題1～7的備選答案為“是”“否”，其中“否”計(jì)1分，“是”計(jì)0分，問(wèn)題5為反向計(jì)分；問(wèn)題8有5個(gè)備選答案，為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“所有時(shí)間”，分別計(jì)1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。該量表總分范圍0～8分，其中<6分為低依從性，6～7分為中依從性，>7分為高依從性。(3)生存質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)28 d后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(the World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)[9]評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量。該量表包括4個(gè)維度共26個(gè)條目，4個(gè)維度為生理維度(7個(gè)條目)、心理維度(6個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系維度(3個(gè)條目)及環(huán)境維度(8個(gè)條目)，總分范圍為13～80分，分值越高代表生存質(zhì)量越好。(4)不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄兩組患者在用藥期間便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。(5)患者癌痛控制滿意度：干預(yù)28 d后，采用美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)疼痛控制滿意度問(wèn)卷(American Pain Society Patient Outcome Questionnaire,APS-POQ)[10]的疼痛控制滿意度部分調(diào)查兩組患者對(duì)癌痛控制的滿意度，包括對(duì)疼痛控制效果的滿意度、對(duì)醫(yī)師處理方法的滿意度、對(duì)疼痛教育的滿意度和對(duì)臨床藥師隨訪的滿意度4個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，對(duì)“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”依次計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，總分范圍為4～20分，分值越高說(shuō)明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者疼痛NRS評(píng)分、MMAS-8總分和WHOQOL-BREF總分的比較 干預(yù)前，兩組患者的疼痛NRS評(píng)分、MMAS-8總分、WHOQOL-BREF總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者疼痛NRS評(píng)分均低于干預(yù)前，MMAS-8、WHOQOL-BREF總分均高于干預(yù)前，且觀察組患者疼痛NRS評(píng)分低于對(duì)照組，MMAS-8、WHOQOL-BREF總分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛NRS評(píng)分、MMAS-8總分、WHOQOL-BREF總分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 在用藥期間，觀察組患者共有23例(46.0%)發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組患者共有34例(68.0%)發(fā)生不良反應(yīng)，觀察組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.937，P=0.026)，其中觀察組便秘發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者APS-POQ評(píng)分的比較 觀察組患者對(duì)疼痛控制效果的滿意度、對(duì)醫(yī)師處理方法的滿意度、對(duì)疼痛教育的滿意度、對(duì)臨床藥師隨訪的滿意度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者APS-POQ評(píng)分比較(x±s，分)

3 討 論

惡性腫瘤患者治療周期較長(zhǎng)，多數(shù)患者伴有疼痛癥狀，若得不到有效控制，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[11]。本研究采用基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式對(duì)服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的癌痛患者進(jìn)行管理，結(jié)果顯示其管理效果優(yōu)于采用口服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的常規(guī)干預(yù)效果。

3.1 疼痛程度 本研究中，觀察組患者干預(yù)后的疼痛NRS評(píng)分低于干預(yù)前且低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的癌痛管理能更有效地緩解服用阿片類(lèi)藥物的住院癌痛患者的疼痛癥狀，這可能是因?yàn)樵撃Ｊ街匾暬颊咝拍詈托袨閷?duì)疼痛的影響，通過(guò)改變患者健康信念和行為，提高患者疼痛閾值，從而更能有效地緩解患者的疼痛癥狀。

3.2 用藥依從性 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的MMAS-8評(píng)分高于干預(yù)前且高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的癌痛管理可顯著提高服用阿片類(lèi)藥物住院癌痛患者的用藥依從性。研究顯示，通過(guò)有效的健康教育能夠影響患者的行為，使患者形成正確的康復(fù)信念，提高患者學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)的主動(dòng)性，同時(shí)能督促患者不斷學(xué)習(xí)自我管理技能，促進(jìn)其自我康復(fù)[12]?；贐CW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式能夠科學(xué)、有效地對(duì)服用阿片類(lèi)藥物的癌痛患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和用藥監(jiān)督，該模式通過(guò)健康教育促使患者獲取并掌握正確的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)，幫助患者糾正之前對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知；通過(guò)勸導(dǎo)方式激發(fā)患者康復(fù)的強(qiáng)烈愿望，提高患者治療的主動(dòng)性；通過(guò)相關(guān)技能培訓(xùn)，增強(qiáng)患者的疼痛管理能力；通過(guò)康復(fù)或好轉(zhuǎn)患者的榜樣作用增強(qiáng)其他患者積極治療的信心[13]，從而提高患者的用藥依從性。

3.3 生存質(zhì)量 本研究中，觀察組患者干預(yù)后的WHOQOL-BREF評(píng)分高于干預(yù)前且高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的癌痛管理能更好地提高服用阿片類(lèi)藥物的癌痛患者的生存質(zhì)量。該管理方式通過(guò)建立微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)，促進(jìn)患患、醫(yī)患之間的交流，并開(kāi)通了健康教育公眾號(hào)，為患者提供更多的學(xué)習(xí)渠道和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)[14]。此外，經(jīng)過(guò)多學(xué)科評(píng)估和討論，可不斷優(yōu)化患者的治療方案，提升患者癌痛的控制效果，從而改善其生存質(zhì)量。

3.4 不良反應(yīng) 本研究中，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的癌痛管理能夠顯著減少服用阿片類(lèi)藥物的癌痛患者發(fā)生不良反應(yīng)。本研究?jī)山M患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)中，便秘發(fā)生率均較高，便秘是阿片類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)，通常會(huì)伴隨服用阿片類(lèi)藥物的整個(gè)治療過(guò)程[15]。本研究中，觀察組便秘發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，其原因可能是觀察組患者經(jīng)臨床藥師參與下的MDT專(zhuān)家組診療后，依照MDT診療方案服用了刺激性瀉藥和糞便軟化劑等藥物，這些藥物可增加腸道蠕動(dòng)，有效緩解強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的便秘[16]。因此，采用基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式進(jìn)行癌痛管理，有利于緩解住院癌痛患者的便秘情況。

3.5 癌痛控制滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)疼痛控制效果的滿意度、對(duì)醫(yī)師處理方法的滿意度、對(duì)疼痛教育的滿意度、對(duì)臨床藥師隨訪的滿意度評(píng)分及APS-POQ總分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式的管理可顯著提高患者對(duì)癌痛控制的滿意度。癌痛患者常常由于疼痛而感到焦慮、抑郁，因此其不僅需要常規(guī)的治療和護(hù)理，更需要合理的用藥指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)[17]。而該模型的管理可協(xié)調(diào)、整合院內(nèi)資源，以患者為中心，多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化患者的治療方案，能有效改善患者的精神狀態(tài)，并加速疼痛緩解，故能進(jìn)一步提高患者對(duì)癌痛控制的滿意度。

綜上所述，基于BCW理論的健康教育聯(lián)合臨床藥師參與下的MDT模式可有效緩解服用阿片類(lèi)藥物癌痛患者的疼痛癥狀，提高其用藥依從性，改善其生存質(zhì)量，同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者對(duì)癌痛控制的滿意度，增加患者的癌痛耐受力。