毛囊-頂泌汗腺單位提取術治療腋臭的臨床療效觀察

唐 越 李祥軍 衛(wèi) 巍 劉 翔 方 正 張 翔 李海紅

（湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院創(chuàng)面修復和皮膚外科，湖北 十堰 442000）

腋臭俗稱狐臭，是由于位于腋窩部位的頂泌汗腺分泌異常所致，以青壯年多見。腋窩部頂泌汗腺常在腋毛分布區(qū)，多數(shù)腋臭患者會伴有明顯的家族遺傳傾向。腋臭對患者心理、社交活動和生活均造成嚴重影響，因而患者治療意愿十分強烈。非手術療法如注射肉毒素、激光、外涂藥物等，均存在有效期短、無法根治等缺點[1]。手術方法包括小切口頂泌汗腺刮除術、射頻微針技術、負壓抽吸等，治療效果較滿意，但存在術區(qū)血腫、皮膚壞死、瘢痕攣縮等并發(fā)癥，在一定程度上成為患者選擇手術治療的障礙[2]。我們采用毛囊-頂泌汗腺單位提取術微創(chuàng)治療28例腋臭患者，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例患者為2019年9月—2021年12月在十堰市太和醫(yī)院武當山院區(qū)創(chuàng)面修復和皮膚外科接受治療、且腋臭按照Park等制定的標準達到2級或3級[3]的腋臭患者，其中男7例，女21例；年齡18～45歲，平均32歲；所有患者病程＞3年，其中25例病程＞10年。28例患者均為雙側(cè)腋臭，26例既往未行有創(chuàng)治療，2例患者于10余年前接受過小切口頂泌汗腺剪除術。腋臭2級9例、3級19例?；加懈?、腎及心腦血管等內(nèi)科疾病以及凝血功能障礙的患者予以排除，女性手術避開月經(jīng)期。所有患者均知情同意，同時患者或其家屬簽署手術同意書。本研究經(jīng)倫理審查委員會審查通過（2020-TH-004）。

1.2 毛囊-頂泌汗腺單位提取術微創(chuàng)治療方法

1.2.1 器材設備 電動毛囊移植機（陜西興茂實業(yè)有限責任公司），顯微剪、顯微鑷或顯微持針鉗（金鐘手術器械江蘇有限公司）等。

1.2.2 手術方法 術前腋窩部備皮，腋窩毛發(fā)長度僅保留1～2 mm(圖1A，見封二)。用記號筆于腋窩部分布的腋毛邊緣外1.0 cm標記出手術范圍?；颊呷⊙雠P位，雙上肢抱頭并外展，常規(guī)消毒鋪巾后，雙側(cè)術區(qū)均用2%利多卡因30 mL+生理鹽水100 mL+1%鹽酸腎上腺素0.5 mL行輕微腫脹法局部麻醉[4]。根據(jù)腋窩部毛囊的方向使用電動毛囊移植機在毛干皮膚處鉆取直徑為1 mm的孔洞，深度至穿透皮膚真皮層即可，以免將毛干鉆斷。用顯微鑷或顯微持針鉗夾持外露的毛干，顯微剪伸入孔洞中，在毛囊周圍至腋淺筋膜層銳性分離毛囊和汗腺直至毛囊、頂泌汗腺、毛干及皮膚形成一團約0.3～0.5 cm的組織塊，將組織塊從鉆取的孔洞中小心提取出來（圖1B，見封二）。徹底止血后沖洗術區(qū)，孔洞無需縫合，外用百多邦軟膏涂抹。術區(qū)放置油紗，雙側(cè)腋窩區(qū)以多層松散的紗布覆蓋，彈力繃帶“8”字法適度壓力包扎。術后雙側(cè)肩部不需完全制動，應可完成日常生活所需活動。術后第2天及第4天創(chuàng)面換藥。

1.3 臨床評價 ①療效：術后1、3、6、12個月時，根據(jù)Park等判斷腋臭的標準判定療效：任何條件下腋窩部都不散發(fā)臭味為0級；僅在重體力活動后，在距患者20 cm的距離內(nèi)能聞及腋窩散發(fā)的輕微臭味為1級；一般的日?；顒雍螅诰嗷颊?.5 m的距離內(nèi)能聞及腋窩發(fā)出的臭味為2級；未活動時也散發(fā)出強烈的臭味，并且在距患者1.5 m外也可以聞到為3級[3]。若評估為0級或1級則不能診斷該患者為腋臭患者，只有當評估為2級或3級才可以判定該患者患有腋臭；術后評估患者為0級或1級時認為腋臭治愈，而評估為2級或3級則認為腋臭復發(fā)[3]。②術后并發(fā)癥：術后換藥時觀察腋窩術區(qū)有無血腫、血清腫、皮膚壞死等并發(fā)癥，半年后觀察術區(qū)瘢痕攣縮、肩關節(jié)活動、腋毛生長及異味情況。③組織學觀察：每位患者隨機取3個術中提取的較完整的組織塊，石蠟包埋，行常規(guī)組織學觀察。若觀察到組織塊中有頂泌汗腺組織，計數(shù)為1；若沒有頂泌汗腺組織，計數(shù)為0，計算能觀察到頂泌汗腺的組織塊的構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

2.1 手術效果 28例患者手術順利，術中無疼痛等不良事件，出血量少，術后即可進行日常生活所需活動，無需完全制動，術后4～7 d完全恢復正常生活。針狀創(chuàng)口于術后4～7 d愈合。

28例患者腋窩部術后均無皮膚壞死，局部無感染，腋窩部無明顯瘢痕或僅遺留針尖狀瘢痕。無瘢痕攣縮，肩關節(jié)活動正常，腋窩部毛發(fā)基本脫落（圖1C，見封二）。術后于1、3、6及12個月對患者進行隨訪，按照Park分級進行評估，術后1和3個月，28例患者（100.0%）均達到治愈標準；術后6和12個月，達到治愈標準均為27例（96.4%）腋臭完全消失；復發(fā)1例（3.6%），為女性患者，分析原因為初期手術經(jīng)驗不足，鉆取毛囊時毛干斷裂較多，術中未將斷裂的毛囊和頂泌汗腺有效提取所致，術后半年再次行相同手術后治愈。

2.2 組織學觀察結(jié)果 在觀察的84個被完全拔除的含毛囊的組織塊中，有79個（94.0%）可以明確觀察到頂泌汗腺，并觀察到許多阻塞和擴張的頂泌汗腺（圖2，見封二）。

3 討 論

腋窩部頂泌汗腺分泌的揮發(fā)性脂肪酸，在細菌作用下發(fā)酵后形成不飽和脂肪酸，產(chǎn)生特殊臭味，稱為腋臭[5]。由導管部和分泌部組成的頂泌汗腺屬于大管狀腺體，導管部大多數(shù)開口部位在皮脂腺上方，直接于表皮開口的為少數(shù)；分泌部在皮脂腺下方，位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間的淺層脂肪組織內(nèi)，并在真皮網(wǎng)狀層下方已移行為導管部[6]。腋毛區(qū)域內(nèi)分布著絕大多數(shù)頂泌汗腺分泌部，腋毛區(qū)域外為少數(shù)，且不會超過腋毛區(qū)域邊緣外1.0 cm；頂泌汗腺以腋窩中央橫皺襞處最為密集，向腋毛上、下端及腋毛內(nèi)、外緣方向逐漸變稀少，外圍呈散在分布[4]；而且頂泌汗腺數(shù)量不會增多，即提取后不會再生。既往采用切除腋毛區(qū)皮膚縫合法治療腋臭，療效肯定，但存在腋部瘢痕明顯，創(chuàng)傷大、肩部活動受限等并發(fā)癥，已被摒棄[7]。因此，如何在保護腋窩部皮膚血供、減少肩部并發(fā)癥的基礎上盡可能多地破壞頂泌汗腺成為治療腋臭的思路[8]。

腋部毛囊-頂泌汗腺單位提取術治療腋臭具有較高的安全性：①該方法是根據(jù)腋毛的方向在毛干皮膚處鉆取直徑1 mm的孔洞，用顯微器械由淺及深分離毛囊、皮脂腺及頂泌汗腺，過程中近乎于直視操作，避免了以往部分手術方法中盲視對局部組織的損傷輕重不一及對術區(qū)血供的破壞[9]。②術中可以清晰地看到真皮下血管網(wǎng)，做到有效保護，避免因血管網(wǎng)的廣泛破壞而出現(xiàn)術區(qū)皮膚壞死，即使部分孔洞下的真皮下血管網(wǎng)被破壞，也因為孔洞周圍正常皮膚下的血液供應而不致出現(xiàn)皮膚壞死。③腋部術區(qū)術后即刻出現(xiàn)許多約1～3 mm的針狀孔洞，相當于有數(shù)量眾多的引流通道，術后皮下的積血、血清可以順暢地通過眾多的孔洞引流出來，從根本上解決了術后血腫、血清腫并發(fā)癥。④該方法可重復性強，由于對局部皮膚血供的影響小，術后6個月可重復操作，而且對于既往經(jīng)其他手術方法治療但效果不佳的患者也適用。

腋部毛囊-頂泌汗腺單位提取術治療腋臭有較好的效果，原因是：①手術目標明確：尋找、清除頂泌汗腺的過程類似于“順藤摸瓜”，根據(jù)“藤”—體表的腋毛尋找毛囊，再“摸瓜”—根據(jù)毛囊提取頂泌汗腺，基本做到了靶向清除。提取的組織經(jīng)組織學觀察提示，完全拔除的含毛囊的組織塊90%以上伴有頂泌汗腺，并觀察到許多阻塞和擴張的頂泌汗腺。②手術針對頂泌汗腺的分布規(guī)律進行操作：由于頂泌汗腺最為密集的部位位于腋窩中央，以其為中心向外逐漸稀少[3]，對于腋窩中央皺襞前后約3 cm范圍內(nèi)的毛囊、頂泌汗腺的提取需做到徹底、完全，不遺留死角。③手術操作好比“拔出蘿卜帶出泥”，“蘿卜”指頂泌汗腺，“泥”指毛囊，術后腋窩部毛發(fā)基本脫落，對于女性患者來說，通過一次手術解決了腋臭及腋部脫毛兩個問題。

近年來腋臭的治療已逐漸傾向于精準及微創(chuàng)化。有研究中采用大汗腺盲視雙重剪除術治療腋臭，雖然取得較滿意的效果，但也存在出現(xiàn)瘢痕和皮瓣剪破等皮膚并發(fā)癥[10]。腋部毛囊-頂泌汗腺單位提取術在腋臭手術治療領域是一種創(chuàng)新方法，可以精準、微創(chuàng)的提取出頂泌汗腺，確保絕大多數(shù)患者手術后腋臭不復發(fā)，術中還保護了術區(qū)皮膚血運，避免了術后皮膚并發(fā)癥，同時術后早期就可以進行肩關節(jié)活動，完全避免了肩部活動障礙并發(fā)癥，是一種安全、有效的腋臭治療新技術，值得臨床推廣應用。其不足之處是手術時間長、對術者精細操作要求高及需要術者熟悉局部解剖知識等。