原發(fā)性主動脈壁血栓致腹主動脈-髂動脈騎跨栓雜交手術(shù)一例

周廣法 趙福成 張文涵 孟波軍 洪星禹

病人,男性，54歲。因雙下肢發(fā)涼、麻木伴疼痛6小時，于2021年2月10日入院。體格檢查：雙下肢皮膚蒼白，皮溫低，疼痛，未觸及雙側(cè)股動脈、雙側(cè)足背動脈及脛后動脈搏動，雙下肢運(yùn)動及感覺功能均減退。2年前患右下肢動脈血栓，腸系膜上動脈血栓，1年前患左下肢動脈血栓，均行置管溶栓術(shù)。

主動脈及下肢動脈CTA檢查提示：(1)左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)主動脈弓，降主動脈中下段管腔內(nèi)見條狀，斑片狀低密度充盈缺損，管腔輕度狹窄；(2)腹主動脈下段、雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外動脈局部管腔未見造影劑充盈，長度分別為143.6 mm(左側(cè))和100.0 mm(右側(cè))。右側(cè)髂外動脈內(nèi)見條狀充盈缺損影，相應(yīng)管腔輕-中度狹窄。右側(cè)股淺動脈管腔未見造影劑充盈，長度約132.88 mm。右側(cè)腘動脈及雙側(cè)遠(yuǎn)端動脈造影劑充盈不良(圖1、2)。

圖1 主動脈弓遠(yuǎn)端，降胸主動脈血栓形成(白色箭頭) 圖2 腹主動脈下段，雙髂動脈騎跨栓，右股淺動脈血栓形成 圖3 Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)后腹主動脈，雙側(cè)髂動脈血流通暢 圖4 術(shù)中造影，主動脈弓遠(yuǎn)端及降胸主動脈血栓形成(黑色箭頭) 圖5 胸主動脈覆膜支架置入 圖6 左腎動脈開口閉塞(黑色箭頭) 圖7 保護(hù)右腎動脈開口下AB46球囊取栓后左腎動脈顯影(黑色箭頭)

心臟彩超及心電圖檢查均未見異常。血液生化及免疫檢查：(1)TG升高(2.05 mmol/L)，HDL-C降低(0.78 mmol/L)；(2)HHcy：22.81 μmol/L；(3)易栓癥：PLG活性降低(61.0%)；(4)D-D升高(2.21 μg/ml)；(5)MYOG及CK均升高，分別為1430.0 ng/ml和457.14 U/L；(6)抗心磷脂抗體，抗核抗體系列、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子(RF)、抗鏈“O”(ASO)均未見明顯異常；(7)ESR升高(122.0 mm/h)；(8)hs-CRP升高(120.53 mg/L)。

診斷為胸主動脈血栓形成，腹主動脈-雙髂動脈血栓形成，右股淺動脈血栓形成。靜吸復(fù)合麻醉下行胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，腹主動脈-雙髂動脈-下肢動脈取栓術(shù)。

治療經(jīng)過：經(jīng)雙股動脈切口，5F Fogarty取栓導(dǎo)管同時自腹主動脈下段至雙側(cè)股總動脈取出大量灰白色膠狀物質(zhì)，病理檢查證實(shí)為白色血栓，少量暗紅色血栓。4F Fogarty取栓導(dǎo)管置雙側(cè)股淺動脈以下，取出長條狀白色血栓。左側(cè)股總動脈置入6F鞘，5F“金標(biāo)豬尾”導(dǎo)管造影確認(rèn)腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈、髂外動脈及股動脈血流通暢，取栓效果明確。升主動脈上端造影示(圖3)：主動脈弓及胸主動脈局部充盈缺損，與術(shù)前CTA相符。精確測量后沿導(dǎo)絲置入胸主動脈覆膜支架(Medtronic VAMF3030C200TE)(圖4),自左鎖骨下動脈開口下端約4 cm至胸主動脈遠(yuǎn)端精確釋放支架(圖5)。造影檢查：支架膨開良好，左腎動脈未見顯影，局部充盈缺損，考慮因支架釋放過程中胸主動脈血栓脫落致左腎動脈開口閉塞。球囊導(dǎo)管(Biotronik AG 5mm×4cm)保護(hù)右腎動脈開口下，經(jīng)左側(cè)股總動脈置入AB46球囊導(dǎo)管至支架下方取出大量白色血栓，造影確認(rèn)腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈、雙髂內(nèi)動脈血流通暢(圖6、圖7)。6-0 Prolene滑線縫合股總動脈切口。病人術(shù)后發(fā)涼，麻木，疼痛癥狀明顯改善。給予抗凝，抗血小板，擴(kuò)血管及改善循環(huán)，降同型半胱氨酸治療。術(shù)中左腎缺血時間約10分鐘，術(shù)前腎功能正常，肌酐64.3 μmol/L，尿素氮5.22 mmol/L，術(shù)后腎功能指標(biāo)一過性升高，最高肌酐157.3 μmol/L，尿素氮11.4 mmol/L，于術(shù)后第4天恢復(fù)至正常水平，肌酐88.3 μmol/L，尿素氮5.9 mmol/L。病人行傳統(tǒng)Fogarty導(dǎo)管取栓聯(lián)合介入治療術(shù)后恢復(fù)良好。遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪。

討論原發(fā)性主動脈壁血栓(primary aortic mural throm-bus,PAMT)定義為非動脈硬化及動脈瘤因素而附著于主動脈壁上的血栓，是導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈栓塞的罕見病，尤其是在年輕人中其并發(fā)癥、發(fā)病率和死亡率很高[1]。血栓可位于升主動脈至腎下各個主動脈水平，并且根據(jù)受累動脈及其形態(tài)(固著或帶蒂)而出現(xiàn)差異。有研究表明，降胸主動脈是PAMT最常見的部位(74%)，特別是主動脈弓遠(yuǎn)端和降胸主動脈交界處交界處，其次是腹主動脈(14%)和升主動脈(12%)[2]。本例為54歲男性病人，血栓部分自主動脈弓至髂動脈均可見。正常主動脈中血栓形成的病因可能與許多疾病相關(guān)，如化療、可卡因攝入、原發(fā)性血小板減少癥、某些高凝狀態(tài)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、炎癥性腸疾病、急性胰腺炎、鈍性創(chuàng)傷和主動脈壁腫瘤等[3]。該例病人高脂血癥，高同型半胱氨酸血癥，易栓癥：PLG活性降低均支持高凝狀態(tài)的觀點(diǎn)。

原發(fā)性主動脈壁血栓在未出現(xiàn)并發(fā)癥(腦卒中，內(nèi)臟動脈及肢體動脈栓塞)之前較隱匿，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，根據(jù)心電圖、心臟超聲排除心源性情況下，經(jīng)食管主動脈超聲以及MRA，主動脈CTA診斷原發(fā)性主動脈壁血栓[4]。該病人先后兩次出現(xiàn)肢體動脈以及內(nèi)臟動脈栓塞事件，都未明確病因，此次下肢CTA檢查發(fā)現(xiàn)降主動脈下段有充盈缺損，行主動脈CTA檢查明確病因。目前，原發(fā)性主動脈壁血栓的治療可分為兩部分：第一、致遠(yuǎn)端動脈栓塞血栓的治療，如該病人使用Forgarty取栓導(dǎo)管取出腹主動脈-雙髂總動脈以及右側(cè)股淺動脈血栓；第二、主動脈壁血栓本身的治療，如本例病人置入胸主動脈覆膜支架隔絕血栓，預(yù)防再次栓塞的發(fā)生。治療方法包括抗凝治療、外科手術(shù)以及腔內(nèi)治療，可根據(jù)其形態(tài)學(xué)分類和位置分類采取不同的策略[5]。本例病人使用傳統(tǒng)雙側(cè)股動脈切開經(jīng)Forgarty導(dǎo)管取栓伴胸主動脈覆膜支架置入的雜交術(shù)式取得良好效果。

腔內(nèi)治療最大的隱患是在交換導(dǎo)絲、導(dǎo)管和造影劑推注以及支架釋放過程中的醫(yī)源性栓塞。本例病人支架釋放后血栓脫落阻塞左腎動脈開口。為了預(yù)防此并發(fā)癥，有專家建議血管內(nèi)超聲代替造影劑推注。經(jīng)肱動脈穿刺將5F“豬尾”導(dǎo)管置于距血栓較遠(yuǎn)的升主動脈，使用較小劑量造影劑量，較低注射壓力(<600 PSI)預(yù)防血栓脫落。利用望遠(yuǎn)鏡技術(shù)使用軟頭導(dǎo)絲配合角形導(dǎo)管通過血栓段。緩慢釋放支架并禁止后擴(kuò)。預(yù)防內(nèi)臟動脈或者肢體末端動脈栓塞可使用遠(yuǎn)端濾網(wǎng)或者球囊置于內(nèi)臟動脈，或使用類似于wallstent的“籃子狀”可回收支架預(yù)防栓塞。在支架釋放過程中經(jīng)對側(cè)股動脈使用大導(dǎo)引鞘可能捕捉血栓碎片。最后造影確認(rèn)并評估內(nèi)臟及肢體動脈的完整性[6]。