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    改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎的療效及對免疫功能和炎癥反應(yīng)的影響

    2022-02-13 11:45:36梁文杰黎然馮疆勉李衛(wèi)伶洪文彬
    臨床外科雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:單孔闌尾闌尾炎

    梁文杰 黎然 馮疆勉 李衛(wèi)伶 洪文彬

    急性闌尾炎是引起急腹癥的常見病因之一,臨床發(fā)病率約為0.1%[1]。由于急性闌尾炎難以預(yù)防,發(fā)病時若不能及時就醫(yī),極易引發(fā)闌尾穿孔或化膿性腹膜炎,嚴(yán)重威脅病人生命健康。闌尾切除術(shù)是當(dāng)前治療急性闌尾炎的主要方式[2]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,是治療急性闌尾炎的首選方案[3]。本研究應(yīng)用改良的德國Karl-storz單孔腹腔鏡實(shí)施闌尾切除術(shù),并與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床療效、免疫功能及炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行比較。

    對象與方法

    一、對象

    2019年8月~2020年1月我院收治的急性闌尾炎病人78例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急性闌尾炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)符合腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)指征;(3)男女不限,年齡>18歲,體重指數(shù)(body mass index,BMI)18~24 kg/m2;(4)知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全,凝血功能障礙,惡性腫瘤等;有手術(shù)禁忌證;中轉(zhuǎn)開腹手術(shù);既往開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。根據(jù)治療方式的不同分為兩組,觀察組40例,對照組38例。兩組病人的年齡、性別、BMI、發(fā)病時間、入院體溫、闌尾炎病理分型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組病人一般資料比較

    二、方法

    1.手術(shù)方法:(1)對照組:對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。臍下1 cm作小切口,穿刺Trocar后充入CO2建立氣腹,置入腹腔鏡后探查腹腔及闌尾周圍組織情況。臍水平線與右側(cè)腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)處作12 mm切口為操作孔,另于麥?zhǔn)宵c(diǎn)與恥骨聯(lián)合處2 cm作副操作孔。腹腔鏡下使用吸引器吸凈腹腔膿液并取樣送檢,隨后探查闌尾,分離粘連組織并充分顯露闌尾,采用超聲刀游離闌尾系膜,在闌尾根部結(jié)扎并切除闌尾,套管取出闌尾送病理檢查。闌尾根部間斷縫合2~3針,吸凈殘余膿液,生理鹽水局部沖洗腹腔,留置引流管。(2)觀察組:采用Karl-storz公司單孔腹腔鏡系統(tǒng)實(shí)施闌尾切除術(shù)。臍下作2.5 cm切口,充入少量CO2初步建立氣腹,置入Trocar后再拔出,采用止血鉗鈍性擴(kuò)大切口,置入Karl-storz單孔多通道腹腔鏡設(shè)備,重新建立10~12 mmHg氣腹。于中央通道置入腹腔鏡,探查腹腔及闌尾周圍組織情況。另一通道置入吸引器吸盡腹腔膿液,并取樣送檢。分別于左右兩個通道置入國產(chǎn)可彎曲抓鉗和電凝鉤,電凝鉤緩慢逐層分離組織并顯露闌尾,離斷闌尾動脈與系膜,電凝鉤燒灼殘端黏膜組織。再次吸凈殘余膿液,生理鹽水沖洗腹腔,并吸出沖洗液。切除闌尾連同單孔多通道設(shè)備一同取出。

    2.觀察指標(biāo):(1)圍術(shù)期指標(biāo);(2)術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后7天時采集空腹外周靜脈血并檢測CD3+、CD4+、CD8+水平,評估兩組病人術(shù)前術(shù)后免疫功能差異。(3)術(shù)前1天和術(shù)后3天時采集空腹外周靜脈血并檢測腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等炎癥反應(yīng)指標(biāo);(4)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估兩組病人術(shù)后疼痛程度。(5)比較兩組病人切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

    三、統(tǒng)計學(xué)處理

    結(jié)果

    1.兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較見表2。兩組手術(shù)時間、拔管時間、術(shù)后臥床時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間以及住院時間均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較

    2.兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較見表3。術(shù)前1天兩組免疫功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1天觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表3 兩組術(shù)前術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較

    3.兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)水平見表4。術(shù)前兩組血清炎性因子比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3天時,兩組病人血清炎性因子水平高于術(shù)前,且對照組高于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表4 兩組病人術(shù)前術(shù)后炎癥反應(yīng)水平比較

    4.兩組術(shù)后VAS評分比較見表5。觀察組病人VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表5 兩組術(shù)后VAS評分比較

    5.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表6。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%,對照組為15.78%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較(例,%)

    討論

    傳統(tǒng)手術(shù)治療急性闌尾炎以開腹手術(shù)和多孔腹腔鏡手術(shù)為主。開腹手術(shù)視野好,操作方便,便于處理復(fù)雜病情,但創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢[5]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快,是急性闌尾炎的主要治療選擇。 Cheng等[6]報道,采用單孔腹腔鏡手術(shù)治療左肝葉良性病變比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)更加安全有效。Casaccia等[7]提出,單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后修復(fù)效果更優(yōu),但需要密切關(guān)注切口疝的發(fā)生。由此可見單孔腹腔鏡在微創(chuàng)外科手術(shù)中發(fā)揮重要作用。

    德國Karl-storz公司單孔腹腔鏡系統(tǒng)配備了5個通道,方便手術(shù)進(jìn)行。然而受限于病人身高、體型等因素,單孔多通道口支點(diǎn)并不利于器械使用,如本研究納入的病人BMI為18~24 kg/m2,排除了>24 kg/m2的病人,肥胖病人皮下脂肪相對較厚,影響術(shù)者對術(shù)野深度及距離的判斷,加之分離粘連、止血縫合存在技術(shù)難度[8]。我們配合使用國產(chǎn)彎曲器械對Karl-storz單孔腹腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行適應(yīng)性改良,并應(yīng)用于急性闌尾炎手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間均低于對照組,可能是由于改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術(shù)切口及術(shù)中對機(jī)體損傷程度更小導(dǎo)致的。

    本研究結(jié)果表明,兩組間術(shù)前1天和術(shù)后7天的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而術(shù)后1天時觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,提示術(shù)后1天時觀察組病人免疫功能優(yōu)于對照組。采用改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎可降低手術(shù)操作對病人機(jī)體的損傷,對保護(hù)免疫功能亦有積極效果。術(shù)后3天時兩組病人血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平均顯著高于術(shù)前,觀察組血清炎性因子水平均明顯低于對照組,提示改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎有助于降低炎癥反應(yīng),從而利于病人術(shù)后恢復(fù)。觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS評分均顯著低于對照組,提示改良Karl-storz單孔腹腔鏡術(shù)可有效緩解病人術(shù)后疼痛程度,這與單孔腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)中損傷小相關(guān)[9]。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%,對照組為15.78%,雖然傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥略高于改良Karl-storz單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù),但差異并不顯著,表明改良Karl-storz單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡治療急性闌尾炎的安全性均較好[10]。

    目前,關(guān)于單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡在治療急性闌尾炎的效果還存在一定爭議。宋恩東等[11]研究發(fā)現(xiàn),無論單孔腹腔鏡,還是傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)在治療急性闌尾炎方面均安全有效,其中單孔腹腔鏡可有效減少住院時間并減少住院費(fèi)用。Jin 等[12]認(rèn)為,單孔腹腔鏡可作為傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)的替代方法,術(shù)后并發(fā)癥較少,可顯著縮短手術(shù)時間和住院時間。Bessoff 等[13]收集了28篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜述,分析顯示,單孔腹腔鏡在治療急性闌尾炎具有明顯的美容效果,目前尚無足夠證據(jù)或數(shù)據(jù)證實(shí)單孔腹腔鏡還是傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)哪種手術(shù)更優(yōu)。對此,我們認(rèn)為單孔腹腔鏡本身存在技術(shù)壁壘,即存在“筷子效應(yīng)”,直接影響到手術(shù)操作的穩(wěn)定性與立體感,單孔腹腔鏡的費(fèi)用較高,且單孔腹腔鏡在國內(nèi)應(yīng)用時間短,單孔腹腔鏡應(yīng)用于治療急性闌尾炎的案例較少,單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡在治療急性闌尾炎的療效比較缺少多中心、大樣本的研究。

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