腸梗阻病人麻醉方案優(yōu)化及對腸道屏障功能、氧化應(yīng)激和抑制炎癥影響的差異性

閆照虹 趙建奎

腸梗阻是由于多種因素所造成腸道無法正常運(yùn)行，對腸管本身解剖和功能造成影響[1-2]。臨床上對于腸梗阻主要采用手術(shù)治療，但目前常用的全身麻醉并不理想，對于麻醉方案的優(yōu)化尤為重要[3]。腹橫肌平面(transbersus abdminisplane，TAP)+腹直肌鞘阻滯是向TAP和腹橫平面內(nèi)注入局麻藥物，從而阻斷該平面的感覺神經(jīng)以發(fā)揮較高的麻醉效果[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，TAP+腹直肌鞘阻滯在腹部手術(shù)中取得較高的效果，對病人應(yīng)激和炎性反應(yīng)的影響較低[5]。本研究探討TAP應(yīng)用于腸梗阻病人時對腸道屏障功能、氧化應(yīng)激和抑制炎癥影響。

對象與方法

一、對象

我院2019年1月～2022年1月收治的接受腸梗阻手術(shù)病人93例，根據(jù)麻醉方式分為實(shí)驗(yàn)組(40例)和對照組(53例)，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腸梗阻診斷治療學(xué)》中腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)通過MRI明確腸梗阻的診斷；(3)經(jīng)過保守治療無效需要接受手術(shù)治療；(4)年齡<80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并炎性疾病、感染性疾病以及免疫性疾病等；合并消化道出血和消化性潰瘍；臨床資料不完整；精神不正常無法配合治療；年齡<18歲。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方法：(1)對照組病人采用常規(guī)全身麻醉。誘導(dǎo)前給予10 mg地塞米松注射液(廣東南國藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H44024618，規(guī)格5 mg/支)防止術(shù)中過敏，全麻誘導(dǎo)選擇0.015～0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號H19990027)+0.4～0.8 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H20054172)+0.2～0.6 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號H20020511)+0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20093186)，行氣管插管。麻醉維持則采用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20143314)靜脈輸注和七氟烷(山東新時代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H20080680)吸入維持麻醉。(2)實(shí)驗(yàn)組則接受全麻復(fù)合TAP+腹直肌鞘阻滯，病人仰臥位，以線陣探頭放在一側(cè)肋緣以及髂嵴相間的腹壁上，觀察腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌，運(yùn)用平面內(nèi)進(jìn)針法在超聲的引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針，抵達(dá)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，回抽無血后，緩慢注射0.25%羅哌卡因20 ml,對側(cè)操作同前。準(zhǔn)確定位雙側(cè)腹直肌，平面內(nèi)進(jìn)針法，在雙側(cè)腹直肌后鞘內(nèi)各給與0.25%羅哌卡因10 ml。共計注射4點(diǎn)。其余步驟與對照組一致。

2.觀察指標(biāo)：(1)血清學(xué)檢測：分別于手術(shù)前、手術(shù)后1天和手術(shù)3天抽取病人空腹靜脈血5 ml，檢測腸道屏障功能[二胺氧化酶(DAO)和內(nèi)毒素(ETC)](采用分光光度法進(jìn)行檢測)，氧化應(yīng)激[過氧化氫酶(CAT)和腎上腺素](采用紫外分光光度法進(jìn)行檢測)，炎癥反應(yīng)[腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-6](采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測)；(2)臨床指標(biāo)：記錄兩組病人術(shù)后首次通氣時間、首次排便時間以及首次下床時間；(3)麻醉藥用量。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)中生命特征和麻醉用量比較見表2。兩組病人術(shù)中心率和平均動脈壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)中舒芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)中指標(biāo)和舒芬太尼用量比較

2.兩組病人手術(shù)前和手術(shù)后不同時間點(diǎn)腸道屏障功能比較見表3。兩組病人手術(shù)前1天 DAO和ETX水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后1天和手術(shù)后3天DAO和ETX水平均高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組病人手術(shù)后1天和手術(shù)后3天DAO和ETX水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術(shù)前和手術(shù)后不同時間點(diǎn)腸道屏障功能比較

3.兩組病人手術(shù)前和手術(shù)后不同時間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較見表4。兩組病人手術(shù)前CAT和腎上腺素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人手術(shù)后1天和手術(shù)后3天 CAT低于手術(shù)前，腎上腺素水平高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組病人手術(shù)后1天和手術(shù)后3天 CAT高于對照組，腎上腺素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人手術(shù)前和手術(shù)后不同時間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

4.兩組病人手術(shù)前和手術(shù)后不同時間點(diǎn)炎性癥狀指標(biāo)比較見表5。兩組病人手術(shù)前TNF-α和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人手術(shù)后1天和手術(shù)后3天 TNF-α和IL-6水平高于手術(shù)前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組病人手術(shù)后1天和手術(shù)后3天TNF-α和IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組病人手術(shù)前和手術(shù)后不同時間點(diǎn)炎性癥狀指標(biāo)比較(pg/ml)

5.兩組病人臨床指標(biāo)比較：兩組病人首次下床時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后首次通氣時間和首次排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組病人臨床指標(biāo)比較(小時)

討論

目前，臨床上對于腸梗阻手術(shù)常采用全麻治療，由于手術(shù)部位的特殊性容易因?yàn)樾g(shù)中的應(yīng)激和炎性反應(yīng)而破壞腸道屏障功能，造成嚴(yán)重的影響[7-8]。因此，尋找運(yùn)用腸梗阻術(shù)中更優(yōu)的麻醉方案尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后心率和平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而實(shí)驗(yàn)組舒芬太尼用量低于對照組?？梢奣AP+腹直肌鞘阻滯復(fù)合全麻可發(fā)揮較高的鎮(zhèn)痛效果，但對于病人的生命特征影響較小。腸黏膜是機(jī)體的初始防線，早期對腸黏膜損傷的判斷較為重要[9]。DAO是一種細(xì)胞內(nèi)酶，廣泛分布于小腸黏膜內(nèi)，當(dāng)機(jī)體胃腸道屏障受損時，其水平可明顯升高。ETX是腸道黏膜屏障的重要檢測指標(biāo)，常被運(yùn)用于腸道黏膜受損的評估[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后DAO和ETX均升高，但實(shí)驗(yàn)組病人手術(shù)后1天和手術(shù)后3天DAO和ETX水平均顯著低于對照組?？梢?，全麻復(fù)合TAP+腹直肌鞘阻滯對病人胃腸道功能屏障的影響更小，可能與炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。腹橫肌平面阻滯是以腹壁神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)作為基礎(chǔ)，創(chuàng)建的區(qū)域神經(jīng)阻滯[11]。前腹壁以低位胸神經(jīng)和第一腰神經(jīng)前支支配，這能有效地阻滯腹壁痛覺的傳入[12]。腹直肌壁阻滯可阻斷外科損傷，對于外周神經(jīng)末梢疼痛刺激進(jìn)行有效阻斷，抑制了中樞痛覺敏感化，防止痛覺過敏和痛覺的出現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)激是手術(shù)創(chuàng)傷和全麻所引起的正常反應(yīng)，但嚴(yán)重的應(yīng)激對病人預(yù)后造成影響[13]。腎上腺素是傳統(tǒng)應(yīng)激指標(biāo)。CAT屬于抗氧化因子的一種，多被運(yùn)用于氧化反應(yīng)的評價[14]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病人手術(shù)后1天和手術(shù)后3天 CAT高于對照組，腎上腺素水平低于對照組?？梢姡c全麻相比，全麻復(fù)合TAP+腹直肌鞘阻滯對于病人應(yīng)激反應(yīng)的影響更低。與文獻(xiàn)報道一致[15]。TNF-α和IL-6均屬于傳統(tǒng)炎性指標(biāo)，在人體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時，其水平可明顯升高。腸梗阻手術(shù)部位為腹部，常規(guī)全麻雖可抑制疼痛，但效果并不理想。王楠等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)橄啾?，TAP+腹直肌鞘阻滯復(fù)合全麻可提高鎮(zhèn)痛效果。葛科梁等[17]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合TAP+腹直肌鞘阻滯有利于維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定,減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病人手術(shù)后1天和手術(shù)后3天 TNF-α和IL-6低于對照組。究其原因是因?yàn)?，TAP+腹直肌鞘阻滯可有效改善病人的應(yīng)激反應(yīng)且鎮(zhèn)痛效果明顯，抑制了炎性反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后首次通氣時間和首次排便時間顯著短于對照組。這也進(jìn)一步說明了腹橫肌平面+腹直肌鞘阻滯復(fù)合全麻運(yùn)用于腸梗阻病人的手術(shù)的效果，對病人影響較低，有利于病人術(shù)后的恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，TAP+腹直肌鞘阻滯對于應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)的影響較小，這會避免胃腸道缺血以及腸黏膜的水腫，降低了對胃腸道屏障功能的影響。但本次研究可能因?yàn)椴±占^少的因素，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)存在一定的偏差。

綜上所述，腸梗阻病人接受全麻復(fù)合TAP+腹直肌鞘阻滯的麻醉效果較高，對于病人腸道屏障功能和氧化應(yīng)激的影響較低，且能夠抑制炎性反應(yīng)。