單中心急性腎損傷的短期預(yù)后調(diào)查分析

劉梅 莫曼秋 譚琳 蔣玲 潘小潔 廖蘊(yùn)華 潘玲

1欽州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科（廣西欽州535099）；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（南寧530021）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是臨床常見病，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)AKI的發(fā)生率為8.8%～20.0%［1］，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的AKI 發(fā)生率更高達(dá)50%［2］。而且AKI 的預(yù)后較差，AKI 院內(nèi)總體病死率23.9%［3］，需要透析的AKI 危重患者病死率超過50%。盡管如此，AKI 在腎內(nèi)科以外的其他科室普遍認(rèn)識(shí)不足，漏診率高達(dá)55%～70%［4-5］，使得患者常常錯(cuò)過治療最佳時(shí)機(jī)進(jìn)展為慢性腎臟病（CKD）甚至終末期腎臟?。‥SRD）［6］，因此，早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)對(duì)改善AKI 的預(yù)后有積極意義。國(guó)內(nèi)外已有一些AKI 預(yù)后情況調(diào)查及影響因素分析的研究，但經(jīng)濟(jì)文化水平較落后的少數(shù)民族地區(qū)的AKI 預(yù)后研究相對(duì)較少，且各級(jí)醫(yī)療中心的狀況可能存在一些差異。本研究擬調(diào)查分析我院AKI 患者的短期預(yù)后及其影響因素，旨在提高臨床各科醫(yī)生對(duì)AKI 認(rèn)識(shí)及重視，為AKI 早期防治及預(yù)后改善提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015年1月1日至2018年12月31 日在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院診治的符合AKI 診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜15 歲；（2）eGFR ＜30 mL/（min·1.73 m2）的CKD 患者；（3）已接受長(zhǎng)期腎臟替代治療者；（4）缺失基線重要資料及隨訪腎功能的患者。從AKI 診斷日期隨訪至當(dāng)次住院的出院日期。研究已獲廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫審編號(hào)：2019-KY-E-028）。

1.2 資料收集本研究為回顧性研究，僅納入診斷AKI 當(dāng)次住院的資料，收集年齡、性別、住院天數(shù)、既往史、所住科室、病因、合并癥、預(yù)后轉(zhuǎn)歸（死亡、腎功能恢復(fù)與否、放棄治療）等資料。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括尿常規(guī)、基線血肌酐（Scr）、最高峰值Scr、尿酸（UA）、胱抑素C（CysC）、碳酸氫根（HCO3-）、血鉀（K+）等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 AKI 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照2012年KDIGO指南的AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)［7］（不包括尿量標(biāo)準(zhǔn)）：（1）48 h 內(nèi)Scr 上升≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）；或（2）原Scr 增高至≥基礎(chǔ)值的1.5 倍，且明確或推斷其發(fā)生在7 d 之內(nèi)。AKI 發(fā)生期間Scr 峰值作為判斷AKI 分期的依據(jù)。

1.3.2 預(yù)后及分組判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）腎功能完全恢復(fù)：患者Scr 恢復(fù)正常；或Scr 下降恢復(fù)到基線值；或Scr下降至接近基線值（比基線值漲幅少于44.5 μmol/L）；（2）腎功能部分恢復(fù)：需要透析的患者脫離透析；或Scr 下降但仍比基線值漲幅超過44.5 μmol/L；（3）腎功能未好轉(zhuǎn)或惡化：Scr 未下降或繼續(xù)升高惡化或不能脫離透析；（4）死亡：院內(nèi)全因死亡；放棄治療和自動(dòng)出院。

腎內(nèi)科干預(yù)指：腎內(nèi)科?？圃\治或得到腎內(nèi)科會(huì)診指導(dǎo)診治。非腎內(nèi)科干預(yù)指：在除了腎內(nèi)科以外的其他科診治、也未曾得到腎內(nèi)科會(huì)診指導(dǎo)診治。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)比較。非正態(tài)的組間資料用秩和檢驗(yàn)比較。比較死亡組與非死亡組、腎功能恢復(fù)組與未恢復(fù)組患者的臨床資料差異，應(yīng)用單因素Cox 回歸/logistic回歸分析篩選差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)，然后進(jìn)一步代入多因素Cox 回歸/logistic 回歸分析分別探討影響AKI 患者全因死亡及出院時(shí)腎功能是否恢復(fù)的影響因素。通過繪制Kaplan-Meier生存曲線（Log-rank 檢驗(yàn)）分析腎內(nèi)科干預(yù)對(duì)AKI患者短期預(yù)后情況的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及患病情況納入研究的AKI 患者2 807例，男女比2.46∶1，平均年齡（54.22±17.45）歲，平均住院天數(shù)（17.09 ± 14.39）d。AKI 患者占同期住院人數(shù)的0.50%。AKI 存在于臨床各科：占比前5 的科室為腎內(nèi)科712 例，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）481 例，泌尿外科213 例，心內(nèi)科198 例，血液內(nèi)科148例。AKI 1、2、3期患者的比例分別為27.0%（758例）、21.9%（616 例）和51.1%（1 433 例）。得到腎內(nèi)科干預(yù)的AKI 患者占56.9%（1 596 例）。1 127 例（40.15%）為腎前性AKI，878 例（31.27%）為腎性，323例（11.51%）為腎后性，其余患者為混合性。具體原因包括：心衰563 例，CKD 基礎(chǔ)上AKI（A on C）552 例，藥物性476 例，感染447 例，尿路梗阻364例，血容量不足211 例，橫紋肌溶解、生物/化學(xué)毒物等特殊原因的177 例，其他17 例。

2.2 短期預(yù)后調(diào)查7.8%AKI 患者死亡（221 例），20.4%腎功無好轉(zhuǎn)或惡化（573 例），35.9%腎功部分恢復(fù)（1 009 例），22.1%腎功完全恢復(fù)（622 例），13.6%自動(dòng)出院或放棄治療。19.0%AKI 患者（534例）接受過透析治療。AKI 分期越重，病死率越高（χ2=204.092，P＜0.001）。

2.3 預(yù)后分析

2.3.1 AKI 死亡組與非死亡組資料比較死亡組的年齡、飲酒、峰值Scr、CysC、K+、蛋白尿，入住ICU、AKI 3 期、感染、MODS、透析、心衰、呼衰、休克、DIC、高血壓、糖尿病比例高于非死亡組，而UA及HCO3-水平、A on C 及腎內(nèi)科干預(yù)比例低于非死亡組（P＜0.05）。

2.3.2 全因死亡的影響因素分析先用單因素Cox 分析篩選指標(biāo)（P＜0.05）納入多因素Cox 分析，結(jié)果提示年齡、住ICU、心衰、MODS、休克、酸中毒和是否腎內(nèi)科干預(yù)是AKI 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05，表1）。

表1 AKI 患者全因死亡的影響因素的Cox 回歸分析Tab.1 Univariate and multivariate cox regression of all cause mortality

2.3.3 腎功能恢復(fù)組與未恢復(fù)組患者的資料比較腎功未恢復(fù)組的年齡、CysC、K+、蛋白尿、入住ICU、吸煙、感染、MODS、心衰、呼衰、休克、DIC 及高血壓比例較腎功能恢復(fù)組高，而住院天數(shù)、UA、HCO3-水平及腎內(nèi)科干預(yù)比例較腎功能恢復(fù)組低（P＜0.05）。

2.3.4 腎功能不恢復(fù)的影響因素分析二分類logistic 回歸分析結(jié)果提示，年齡、吸煙、入住ICU、蛋白尿、心衰、呼衰、MODS、休克、酸中毒、非腎內(nèi)科干預(yù)是AKI 腎功能不恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05，表2）。

表2 AKI 腎功能不恢復(fù)的影響因素logistic 回歸分析Tab.2 Univariate and multivariate logistic regression analysis of the influential factors of non-recovery of renal function in AKI

2.3.5 不良預(yù)后的生存分析1 043 例AKI 患者出現(xiàn)不良預(yù)后（包括腎功能未好轉(zhuǎn)或惡化、院內(nèi)全因死亡）。其中腎內(nèi)科干預(yù)組有539 例（33.77%）出現(xiàn)不良預(yù)后，非腎內(nèi)科干預(yù)組有504 例（44.59%）出現(xiàn)不良預(yù)后。Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示，腎內(nèi)科干預(yù)組的累積生存率顯著高于非腎內(nèi)科干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2= 30.203，P＜0.001，圖1）。

圖1 腎內(nèi)科干預(yù)與非腎內(nèi)科干預(yù)組的AKI 患者短期預(yù)后累積生存率的比較Fig.1 Short-term cumulative survival of AKI patients with nephrology intervention versus non-nephrology intervention

3 討論

AKI 是臨床常見的腎臟急、危、重癥，發(fā)病率高，預(yù)后差。調(diào)查顯示全球每年約1 300 萬人發(fā)生AKI，約170 萬人死亡［8-9］。國(guó)外研究提示AKI 住院患者病死率為10%～20%［10］，我國(guó)住院患者AKI的病死率為8.8%～12.4%［4-5］。本研究中AKI 的病死率為7.87%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果AKI 的病死率接近。AKI 除了發(fā)病率及病死率高，腎臟不良預(yù)后發(fā)生情況也不容樂觀。本研究提示AKI 患者完全恢復(fù)率僅為22.1%，較國(guó)內(nèi)其他研究腎臟恢復(fù)率還要偏低（32.5% ～43.7%）［4，11］，這可能與本研究中有部分患者因經(jīng)濟(jì)及各種原因不積極治療以及對(duì)預(yù)后的觀察時(shí)間較短等因素有關(guān)。研究表明AKI的分期越重，病死率越高［12］，本研究結(jié)果也支持這點(diǎn)。提示AKI 的分期有助于預(yù)后判斷，應(yīng)重視臨床分期，尤其可加強(qiáng)對(duì)AKI3 期患者的干預(yù)。

本研究表明年齡、入住ICU、MODS、休克、心衰等是AKI 死亡及腎功能不恢復(fù)共有的危險(xiǎn)因素。大量研究已經(jīng)證實(shí)年齡是AKI 不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年患者AKI 的高病死率可能與老年人腎功能生理性下降、藥物解毒能力下降、基礎(chǔ)疾病多及合并癥重等有關(guān)［13］。眾多研究已提示ICU 患者AKI 發(fā)生率高，半數(shù)以上ICU 患者可出現(xiàn)AKI［14］，且入住ICU是AKI死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15-16］。而入住ICU 的患者多存在MODS、休克、心衰等嚴(yán)重病癥，這些均是公認(rèn)的影響AKI 進(jìn)展及不良預(yù)后的重要因素，共同互相影響著整體預(yù)后，提示重癥患者的腎功能需要得到更多的關(guān)注，ICU 醫(yī)生、腎病醫(yī)師等多學(xué)科的合作有助于提高患者的生存率［17］。對(duì)于有高危因素的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控，減少AKI 的發(fā)生及進(jìn)展，臨床上及時(shí)診治勢(shì)必可改善AKI 患者的預(yù)后。

本研究還提示，酸中毒是AKI 死亡及腎功能不恢復(fù)的影響因素。有研究也表明［18-19］較低的血碳酸氫鹽水平是AKI 發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，可能與酸中毒相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變引起的腎前性因素和致細(xì)胞損傷引起的腎性因素有關(guān)。代謝性酸中毒常誘導(dǎo)髓內(nèi)氨的產(chǎn)生［20］，氨產(chǎn)量的增加導(dǎo)致補(bǔ)體途徑的激活，從而導(dǎo)致腎小管炎癥及損傷而引起AKI 發(fā)生及進(jìn)展。此外，酸中毒可誘導(dǎo)自由基形成以及腎素-血管緊張素的激活，也與腎臟損傷關(guān)系密切。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)［21］，輸注碳酸氫鈉可減少AKI 患者透析的幾率。這些均提示HCO3-水平與AKI 的預(yù)后相關(guān)。臨床上對(duì)于酸中毒的患者補(bǔ)充碳酸氫鈉有助于改善AKI 的不良預(yù)后。

本研究表明腎內(nèi)科干預(yù)可降低AKI 死亡及腎功進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，與YANG 等［4］的研究中發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)科轉(zhuǎn)診是AKI 死亡的保護(hù)因素等結(jié)論一致。國(guó)外有研究［22-23］也表明及時(shí)轉(zhuǎn)診腎內(nèi)科可能提高AKI 存活率。較多研究［24］已證實(shí)AKI 廣泛分布于臨床各科室，且非腎內(nèi)科的AKI 患者漏診及延誤診斷比例均較高，本研究也提示AKI 存在各科室，尤其腎內(nèi)科、ICU、泌尿外科、心內(nèi)科等科室的AKI 占比較高。了解AKI 的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后的影響危險(xiǎn)因素是實(shí)現(xiàn)AKI 早診早治及提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。AKI 的早期預(yù)測(cè)敏感生物學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用及電子預(yù)警系統(tǒng)［25］、不良預(yù)后預(yù)測(cè)模型的建立也將有助于AKI 診療過程中的腎內(nèi)科的及時(shí)介入干預(yù)［26］。

本研究仍存在一定不足：（1）單中心的研究，且隨訪時(shí)間過短；（2）沒有納入尿量作為診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，可能遺漏一部分患者；（3）缺少與非AKI組的預(yù)后對(duì)照分析；（4）可能有一些潛在危險(xiǎn)因素的遺漏。這些不足有待未來進(jìn)行多中心、納入更多病例、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的AKI 隊(duì)列研究來完善。

綜上，AKI 存在臨床各科，病因復(fù)雜，病死率較高，年齡、住ICU、心功能、MODS、休克、酸中毒及是否腎內(nèi)科干預(yù)是AKI 短期預(yù)后的影響因素。臨床各科室醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)AKI 的認(rèn)識(shí)，早診早治，使患者盡早得到?？聘深A(yù)，有效改善預(yù)后。