鸚鵡熱衣原體肺炎2 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何羅瑋, 王 野, 于杜娟, 陳志營(yíng)

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

鸚鵡熱衣原體肺炎（Chlamydia psittacipneumonia） 以發(fā)熱、咳嗽、肌痛和肺部浸潤(rùn)影為主要表現(xiàn)，常見于鳥類接觸人員，是一類人畜共患性疾病。關(guān)于鸚鵡熱衣原體肺炎的報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道，近年報(bào)道以重癥病例為主，病情進(jìn)展較為迅速，因此該病越來越引起臨床醫(yī)生的關(guān)注［1］。鸚鵡熱衣原體肺炎患者臨床表現(xiàn)缺乏特征性，既往缺少靈敏度和特異度較高的診斷方法，致使該病常被延誤診斷。近年出現(xiàn)的宏基因組測(cè)序技術(shù)（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）常應(yīng)用于感染性疾病病原學(xué)的診斷中，在鸚鵡熱衣原體等特殊病原體肺炎的診斷中也發(fā)揮了積極作用。本文作者報(bào)道2 例因發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難就診的肺炎患者，常規(guī)病原學(xué)檢查未明確病因，借助氣道分泌物mNGS 方法檢測(cè)和鳥類接觸史，明確診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。本研究中2 例患者應(yīng)用喹諾酮類藥物治療效果均較差，而新型四環(huán)素類藥物治療效果明顯，與以往報(bào)道不同。本文作者通過對(duì)2 例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以期為臨床醫(yī)生早識(shí)別和早診斷該病提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2 例患者均以高熱、咳嗽和咳痰為首發(fā)癥狀，在疾病進(jìn)程中出現(xiàn)了不同程度呼吸困難，肺部體征為病變部位彌漫性濕啰音，均出現(xiàn)低氧血癥，其中1 例需機(jī)械通氣。既往均無呼吸系統(tǒng)疾病。

患者1，男性，67 歲。因發(fā)熱10 d，加重伴呼吸困難2 d 于2020 年12 月16 日入院?；颊哂? d 前就診于吉林省某醫(yī)院，肺部CT 檢查提示：雙肺炎癥；血常規(guī)檢查，白細(xì)胞12.69×109L－1，中性粒細(xì)胞11.13×109L－1； C 反應(yīng)蛋白277.9 mg·L－1。診斷為 “雙肺肺炎” 并給予哌拉西林他唑巴坦和莫西沙星（具體劑量不詳） 治療，無明顯好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科。入院時(shí)查體：體溫37.2 ℃，脈搏108 min－1，呼吸34 min－1，血壓157/88 mmHg，雙肺聞及彌漫干、 濕性啰音。咽拭子新冠病毒核酸陰性。

患者2，女性，43 歲。因發(fā)熱、畏寒5 d，伴胸悶和氣短2 d，于2021 年1 月21 日入院?；颊哂? d 前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴畏寒和寒戰(zhàn)，咳嗽并咳黃痰。入院前曾自行口服 “布洛芬和頭孢類抗生素”，發(fā)熱仍反復(fù)發(fā)作。發(fā)病前2 d 有乙肝疫苗接種史。入院時(shí)查體： 體溫39.2 ℃，呼吸25 min－1，左肺聞及密集濕啰音。咽拭子新冠病毒核酸陰性。

1.2 影像學(xué)檢查

2 例患者肺部CT 檢查均提示斑片狀高密度影，伴局部充氣支氣管征，隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)少量胸腔積液（圖1 和2）。入院時(shí)患者1 肺部CT 表現(xiàn)為雙肺大片狀高密度影，伴局部充氣支氣管征（圖1A）；入院時(shí)患者2 表現(xiàn)為左肺上葉及下葉片狀高密度影，伴局部充氣支氣管征，并發(fā)胸膜增厚（圖2A）。

圖1 鸚鵡熱衣原體肺炎患者1 肺部CT 圖像Fig.1 CT images of lung in patient 1 with Chlamydia psittaci pneumonia

圖2 鸚鵡熱衣原體肺炎患者2 肺部CT 圖像Fig.2 CT images of lung in patient 2 with Chlamydia psittaci pneumonia

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

2 例患者肺炎支原體和衣原體抗體IgM 均為陰性，血培養(yǎng)均為陰性，肝功能不同程度受損，白蛋白水平均下降，呼吸道分泌物mNGS 均檢出鸚鵡熱衣原體序列。

1.3.1 患者1 實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?未吸氧）： pH 值7.5，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 45 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）30 mmHg。中性粒細(xì)胞載脂蛋白160.79 μg·L－1。血常規(guī)： 白細(xì)胞10.26×109L－1，中性粒細(xì)胞占86.6%；降鈣素原0.27 μg·L－1；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移 酶 （alanine aminotransferase ，ALT）81.7 IU·L－1，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST） 143.0 IU·L－1，白蛋白28.4 g·L－1；肺泡灌洗液mNGS 回報(bào)：鸚鵡熱衣原體序列數(shù)為155。

1.3.2 患者2 實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰?pH 值7.5，PaO268 mmHg，PaCO231 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞5.96×109L－1，中性粒細(xì)胞占85.7%；肝功能：ALT 159.63 IU·L－1，AST 100.98 IU·L－1，白蛋白25.61 g·L－1； 降鈣素原0.05 μg·L－1； 痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌； 痰mNGS 回報(bào)：鸚鵡熱衣原體序列數(shù)為540。

1.4 診斷和治療

根據(jù)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，2 例患者均明確診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎，均給予四環(huán)素類抗生素治療，治療反應(yīng)較好，隨訪可見肺部斑片影吸收完全，預(yù)后良好。

患者1 入院后初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎，給予中流量吸氧，美羅培南（1 g，每8 h 1 次靜點(diǎn)）、莫西沙星（0.4 g，每日1 次靜點(diǎn)） 和奧司他韋（75 mg，每日2 次口服） 治療。入院5 h 后呼吸困難進(jìn)一步加重，心率139～160 min－1，動(dòng)脈血?dú)夥治觯畚胙鯘舛确謹(jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2） 40%］： pH 值7.43，PaO246 mmHg，PaCO228.5 mmHg。立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。治療4 d 后，根據(jù)mNGS 方法檢測(cè)結(jié)果（鸚鵡熱衣原體序列數(shù)為155），結(jié)合患者在病發(fā)前曾代他人飼養(yǎng)鴿子1 周，診斷為重癥肺炎（鸚鵡熱衣原體肺炎） 和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）（中度），將抗生素調(diào)整為莫西沙星（0.4 g，每日1 次靜點(diǎn)） 和多西環(huán)素（100 mg，每12 h 1 次靜點(diǎn)）?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)逐漸上升，入院后5 d 順利脫機(jī)，撤除氣管插管。分別于入院后7 d （圖1B） 和入院后17 d （圖1C） 復(fù)查肺部CT：肺部炎癥明顯吸收好轉(zhuǎn)。入院后18 d 復(fù)查，動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰?pH 值7.49 ，PaO264 mmHg，PaCO238 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞4.4×109L－1，中性粒細(xì)胞占47.3%； 肝功能： ALT 27.05 IU·L－1，AST 21.12 IU·L－1，白蛋白33.96 g·L－1。治療20 d 后出院，繼續(xù)口服多西環(huán)素治療。出院后1 個(gè)月復(fù)查CT （圖1D），肺部炎癥完全吸收。

患者2 入院后結(jié)合癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎，肝功能異常，低氧血癥。給予莫西沙星（0.4 g，每日1 次靜點(diǎn)） 和噴昔洛韋（0.25 g，每12 h 1 次靜點(diǎn)） 治療，效果不佳，患者仍反復(fù)發(fā)熱，追問病史，患者有飼養(yǎng)鸚鵡史，且有鸚鵡死亡。遂送檢深部痰的微生物mNGS 檢測(cè)，同時(shí)將抗感染藥物改為替加環(huán)素（入院后第4 天）。入院第7 天mNGS 回報(bào)： 鸚鵡熱衣原體序列數(shù)為540。結(jié)合鳥類接觸史，更正臨床診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。入院第7 天開始患者體溫趨于正常，咳嗽減輕，咳痰量減少，胸悶和氣短癥狀明顯改善，維持替加環(huán)素治療。入院第17 天復(fù)查，血常規(guī)：白細(xì)胞4.25×109L－1，中性粒細(xì)胞占45.4%； 降鈣素原0.06 μg·L－1；肝功能：ALT 13.58 IU·L－1，AST 16.25 IU·L－1，白蛋白28.78 g·L－1?；颊咧委?8 d 后出院，繼續(xù)口服多西環(huán)素治療。出院73 d后復(fù)查CT （圖2C） 顯示肺部炎癥完全吸收。

2 討 論

本研究中2 例患者均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難，結(jié)合肺部CT 等檢查，符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，但按社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療效果差，常規(guī)痰培養(yǎng)和血清學(xué)檢查未能查明病原微生物。經(jīng)氣道分泌物mNGS檢查最終明確病原學(xué)診斷。

鸚鵡熱衣原體是一種衣原體屬的微生物，宿主大多為鳥類，現(xiàn)在也包括雞和鵝等禽類，主要存在于受感染的鳥類排泄物、羽毛及組織中，人類對(duì)鸚鵡熱衣原體普遍易感，但總體來說導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎的概率小于2%［2］。病原體主要由呼吸道進(jìn)入機(jī)體，首先入血在肝脾單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)增殖，再通過血液循環(huán)播散至全身，肺、肝、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累及［3］，但以肺部損害為主。鸚鵡熱衣原體肺炎是動(dòng)物源性感染性疾病，人與人之間的傳播可能性很小［4］，本組2 例患者的接觸者均無發(fā)病。鸚鵡熱衣原體感染多發(fā)生于每年10 月份至次年2 月份，潛伏期為5～21 d［4-5］，患者臨床表現(xiàn)差異較大，但幾乎均有發(fā)熱和咳嗽，其他肺外表現(xiàn)可出現(xiàn)橫紋肌溶解［6］、腹瀉、心肌酶改變、肌痛和肝功能異常等，其中出現(xiàn)肝功能異常的患者達(dá)到60%［2］，重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭和ARDS。本組2 例患者均以發(fā)熱和咳嗽為首發(fā)表現(xiàn)，之后均出現(xiàn)低氧血癥和肝功能異常，其中1 例患者出現(xiàn)ARDS?？傮w來說，鸚鵡熱衣原體肺炎患者以輕癥為主，但目前報(bào)道以重癥病例為多［7-8］，甚至出現(xiàn)死亡病例［9］，考慮是否存在重癥化趨勢(shì)，但目前尚無數(shù)據(jù)證明。鸚鵡熱衣原體肺炎患者胸部CT 常表現(xiàn)為不同程度滲出和實(shí)變，甚至可以累及雙肺多個(gè)肺葉，實(shí)變區(qū)可有支氣管氣道征，也可伴有少量胸腔積液［10］，本組2 例患者影像特點(diǎn)從實(shí)變、支氣管氣道征和胸腔積液等方面均與文獻(xiàn)［10］ 相符。

臨床上通常依靠傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)、 抗原和（或） 抗體免疫學(xué)方法、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR） 檢測(cè)來明確下呼吸道感染病原體［11］，但總體檢出率低且檢測(cè)需時(shí)長(zhǎng)，均不利于疾病的早期診斷，從而延誤治療。近年來mNGS技術(shù)帶來了新的突破，mNGS 可以提取樣本中存在的所有DNA 或RNA 信息，從而檢測(cè)出所有潛在病原體［12］。有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)［13-14］證明：mNGS 的敏感性高于培養(yǎng)樣本，提高了約15%，特別是在結(jié)核、真菌、病毒和厭氧菌檢測(cè)方面。眾所周知，傳統(tǒng)的病原學(xué)檢查（培養(yǎng)或涂片） 依賴于標(biāo)本中存在活菌，所以抗生素對(duì)于病原學(xué)檢查存在一定的影響，而抗生素的應(yīng)用對(duì)于mNGS 就無明顯影響，實(shí)驗(yàn)［15］表明： 抗生素治療后mNGS 檢出率為52.94%，而治療前mNGS 檢出率為62.79%。但mNGS 并不能完全取代傳統(tǒng)病原學(xué)檢查，因?yàn)閙NGS 具有高敏感性，在采樣和檢測(cè)時(shí)受到污染，可影響臨床醫(yī)生判斷［14］，且mNGS 也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，所以與傳統(tǒng)病原學(xué)檢查聯(lián)合使用可以提高mNGS 對(duì)病原體診斷的靈敏性和特異性［14］。本研究中2 例患者mNGS 均檢驗(yàn)出鸚鵡熱衣原體，結(jié)合有飼養(yǎng)鴿子和鸚鵡史，臨床目標(biāo)性抗生素治療也支持檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，最終確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。

四環(huán)素類藥物是鸚鵡熱衣原體肺炎治療的首選藥物［5］，特別是多西環(huán)素［16］。雖然有證據(jù)［17］表明：衣原體屬中的沙眼衣原體對(duì)四環(huán)素類的耐藥率越來越高，但鸚鵡熱衣原體尚無四環(huán)素類耐藥的報(bào)道。除此之外，阿奇霉素和喹諾酮類也具有很好的作用，但本組2 例患者應(yīng)用喹諾酮類藥物療效不佳，是否存在耐藥需提高警惕，藥物敏感性的變化需引起重視。由于衣原體無細(xì)胞壁，因此β-內(nèi)酰胺酶類抗生素是無效的［18］。疫苗被認(rèn)為是控制鸚鵡熱衣原體傳播的最佳解決方案［19-20］，但到目前為止，疫苗只針對(duì)綿羊和貓科動(dòng)物感染，尚無人類接種疫苗。