重組人5型腺病毒注射液在不同實(shí)體瘤中的應(yīng)用進(jìn)展*

王 磊，霍 彬，王海濤△，王 勇 綜述，高 鵬 審校

(1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤科 300211；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科，上海 200040)

據(jù)WHO國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(https://gco.iarc.fr/)發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球約有1 930萬(wàn)癌癥新發(fā)病例和近1 000萬(wàn)癌癥死亡病例[1]。乳腺癌發(fā)病率最高，其次為肺癌、結(jié)直腸癌等，肺癌死亡率仍居首位[1]。據(jù)估計(jì)，2020年中國(guó)新增癌癥病例457萬(wàn)，癌癥死亡人數(shù)300萬(wàn)。常用的治療手段包括手術(shù)、放化療和靶向治療[2-3]。對(duì)惡性實(shí)體瘤的治療多采用手術(shù)將其切除，再以放療或化療輔助治療。隨著腫瘤研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，免疫系統(tǒng)可以靶向腫瘤細(xì)胞，隨之出現(xiàn)了一種新的腫瘤治療方法——免疫療法，如過(guò)繼細(xì)胞轉(zhuǎn)移、免疫檢查點(diǎn)抑制劑[程序性死亡受體1(programmed cell death protein 1，PD-1)/細(xì)胞程式死亡-配體1(programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)等]及溶瘤病毒(oncolytic virus，OV)療法等[3-4]。

OV療法是目前最有前途的新型抗腫瘤療法之一[5-6]。OV作為天然存在或經(jīng)基因工程改造的病毒可以選擇性復(fù)制并殺死癌細(xì)胞而不損害正常組織，包括腺病毒、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒、呼腸孤病毒等[7]。有研究表明，OV能有效整合至腫瘤免疫治療中，針對(duì)癌癥免疫周期中的多個(gè)階段直接溶解腫瘤，誘導(dǎo)可溶性抗原、危險(xiǎn)信號(hào)及Ⅰ型干擾素的釋放，影響腫瘤微環(huán)境[8-9]。

目前，全球僅有2種OV療法藥物獲得批準(zhǔn)[10]。2005年重組人5型腺病毒注射液(H101)獲得中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療晚期鼻咽癌[11]。2015年Talimogene Laherparevec由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療晚期黑色素瘤[12]。本綜述簡(jiǎn)要描述H101的結(jié)構(gòu)改造過(guò)程及抗腫瘤機(jī)制，著重討論了其臨床應(yīng)用進(jìn)展及應(yīng)用前景。

1 H101結(jié)構(gòu)改造

H101是一種通過(guò)基因改造技術(shù)、刪除E1B-55kD與E3區(qū)基因片段(78.3～85.8 mu)的溶瘤腺病毒，能夠在腫瘤細(xì)胞內(nèi)選擇性復(fù)制[11,13]，見(jiàn)圖1。其結(jié)構(gòu)類似于溶瘤腺病毒——ONYX-015，但與ONYX-015不同[11]：(1)ONYX-015是基于血清2型和血清5型的嵌合腺病毒載體，而H101是血清5型腺病毒載體；(2)ONYX-015仍然表達(dá)E3基因，這些基因可以驅(qū)動(dòng)宿主細(xì)胞凋亡，限制病毒的復(fù)制，但H101刪除這些E3基因，使病毒在體內(nèi)更加安全、高效。

圖1 重組人5型腺病毒結(jié)構(gòu)改造

2 H101抗腫瘤機(jī)制

H101抗腫瘤機(jī)制如下。

2.1 選擇性p53依賴?yán)碚?/h3>

將人5型腺病毒的E1B-55kD片段刪除后使其復(fù)制能力減低，不能有效降解p53，在正常細(xì)胞內(nèi)不能復(fù)制；另一方面，在p53缺陷的腫瘤細(xì)胞內(nèi)由于p53缺陷不能誘發(fā)細(xì)胞本身的應(yīng)對(duì)機(jī)制及腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的不可控性，從而有利于改建病毒的復(fù)制。因此，H101具有選擇性復(fù)制的優(yōu)勢(shì)，高度識(shí)別癌細(xì)胞，并在癌細(xì)胞中復(fù)制、裂解癌細(xì)胞，同時(shí)誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)[14]，對(duì)正常細(xì)胞不會(huì)造成損傷。p53作為抑癌基因，其表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、自噬等死亡途徑，參與了抑制腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，但在大多數(shù)癌癥患者中其活性被抑制。而腺病毒載體攜帶的p53有助于恢復(fù)或重建對(duì)癌細(xì)胞中的生長(zhǎng)抑制，調(diào)控腫瘤微環(huán)境，發(fā)揮抗腫瘤作用[15]。

2.2 選擇性核膜限制依賴?yán)碚?/h3>

E1B-55kD在正常細(xì)胞中對(duì)腺病毒復(fù)制過(guò)程中晚期信使RNA(mRNA)的出核具有重要作用，當(dāng)其被刪除后復(fù)制過(guò)程在轉(zhuǎn)錄翻譯階段被打斷，不能有效復(fù)制。而腫瘤細(xì)胞由于遺傳的不穩(wěn)定性，可以彌補(bǔ)E1B-55kD所起的作用，因此，即使病毒刪除了E1B-55kD，病毒晚期mRNA的出核不受影響，仍然可以順利地完成晚期蛋白的翻譯、合成和裝配[16]。

3 H101抗腫瘤療效及安全性

H101能特異性殺死癌細(xì)胞，而對(duì)正常細(xì)胞無(wú)損害，誘導(dǎo)抗腫瘤免疫，通過(guò)瘤內(nèi)注射、胸腔內(nèi)灌注的方式治療鼻咽癌、肝癌、肺癌、胰腺癌等多種實(shí)體瘤及惡性胸、腹腔積液，見(jiàn)表1。

表1 H101具有代表性的臨床研究

續(xù)表1 H101具有代表性的臨床研究

3.1 H101治療鼻咽癌

H101可以單藥治療，也可以聯(lián)合放化療用于鼻咽癌患者，效果明顯。H101單藥治療鼻咽癌患者注射后1個(gè)月復(fù)查瘤體消失[17]。經(jīng)化療單藥或聯(lián)合H101治療62例鼻咽癌患者后聯(lián)合治療組患者有效率為83.3%，鼻咽癌組織中P16蛋白表達(dá)陽(yáng)性率為30.0%；而化療單藥組患者有效率僅為43.8%，P16蛋白表達(dá)陽(yáng)性率為95.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[18]。陸永奎等[19]研究表明，先行化療與H101治療鼻咽癌患者，連續(xù)2個(gè)療程后進(jìn)行放療，結(jié)束時(shí)腫瘤消退率為71.4%，好轉(zhuǎn)率為28.6%；放療3個(gè)月后腫瘤消退率為100%，6個(gè)月后有2例患者復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)為注射部位疼痛(19.6%)、非感染性發(fā)熱(41.7%)、流感樣癥狀(8.9%)、白細(xì)胞減少(42.9%)、惡心嘔吐(33.9%)等。因此，H101聯(lián)合放化療對(duì)鼻咽癌具有明顯的近期療效，不良反應(yīng)輕，且P16表達(dá)異?？赡苁荋101作用機(jī)制的重要方面之一。

3.2 H101治療肺癌及其惡性胸腔積液

H101與長(zhǎng)春瑞濱/順鉑聯(lián)合治療肺癌后客觀緩解率明顯提高(分別為26.3%、17.6%)，優(yōu)于化療單藥治療。除非感染發(fā)熱外，兩組患者不良反應(yīng)類似[20]。H101或順鉑單藥治療肺癌胸腔積液的有效率分別為69.23%、53.84%，表明H101能明顯提高惡性胸腔積液患者的總緩解率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[21]。H101與中藥攻癌利水散聯(lián)合治療肺癌惡性胸腔積液時(shí)總有效率高達(dá)93.3%，而H101與攻癌利水散單獨(dú)治療時(shí)總有效率僅為83.3%、66.7%，表明H101與中藥聯(lián)合使用效果更好[22-23]。因此，H101單藥或聯(lián)合其他藥物治療肺癌及其胸腔積液療效較好。

3.3 H101治療肝癌

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TACE聯(lián)合H101與單藥治療肝癌的CR率分別為28.7%、14.8%，PR率分別為32.2%、21.6%[24]；中位OS分別為17、14個(gè)月[25]，PFS分別為240、196 d[26]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明H101聯(lián)合TACE治療肝癌效果優(yōu)于TACE單藥治療，有助于抑制腫瘤的生長(zhǎng)，延長(zhǎng)晚期肝癌患者OS。

3.4 H101治療胰腺癌

一項(xiàng)研究納入了92例中晚期胰腺癌患者，H101組患者12個(gè)月后PR率、總有效率(分別為40.0%、62.5%)均明顯高于化療組(分別為16.7%、20.0%)，病死率(60.0%)明顯低于化療組(80.8%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H101組患者平均OS為(8.8±0.5)個(gè)月，化療組平均OS為(7.6±0.4)個(gè)月[27]。H101治療后的主要不良反應(yīng)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，以及流感樣癥狀、肝功能損傷、骨髓抑制等，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)或消失，不影響繼續(xù)使用。因此，H101治療胰腺癌能夠抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者OS，安全性良好。

3.5 H101治療宮頸癌

有研究探討了H101在宮頸癌動(dòng)脈灌注化療栓塞中的療效，結(jié)果顯示，H101聯(lián)合奈達(dá)鉑化療栓塞組與奈達(dá)鉑化療栓塞組患者病灶縮小有效率分別為89.36%、84.44%，無(wú)明顯差異；HR-HPV下降率分別為 57.45%、28.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)；術(shù)中出血量、脈管瘤栓明顯減少[28]。H101可在一定程度上利于后續(xù)手術(shù)操作，增強(qiáng)療效，無(wú)明顯不良反應(yīng)，是宮頸癌治療領(lǐng)域中一種值得提倡的方法。

3.6 H101治療其他實(shí)體瘤

H101的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床研究表明，其治療惡性腫瘤具有一定療效，安全性良好。Ⅰ期臨床研究表明，H101瘤內(nèi)注射惡性腫瘤患者耐受性良好，沒(méi)有觀察到劑量限制性毒性，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件；未發(fā)現(xiàn)H101向體外播散的證據(jù)[29]。Ⅱ期臨床研究表明，H101聯(lián)合化療組患者總有效率為30.4%，而化療組患者總有效率僅為13.0%，說(shuō)明瘤內(nèi)注射H101對(duì)惡性腫瘤具有一定的療效[30]。一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究納入了160例頭頸部癌、食管癌患者，旨在比較H101聯(lián)合化療與單純化療的療效與安全性，結(jié)果顯示，不管是從目標(biāo)病灶(分別為72.7%、40.4%)還是從全身療效(分別為71.2%、35.1%)來(lái)看，聯(lián)合組患者總有效率均顯著高于單純化療組[31]。臨床試驗(yàn)期間主要的不良反應(yīng)有發(fā)熱、注射部位疼痛、惡性嘔吐、流感樣癥狀、白細(xì)胞下降、血小板下降、肝腎功能異常、脫發(fā)等，與單純化療組無(wú)顯著差異[28-30]。

總之，H101瘤內(nèi)注射單藥或聯(lián)合放化療等治療實(shí)體瘤可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者OS，效果明顯；不良反應(yīng)以發(fā)熱居多，其他常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、注射部位疼痛、流感樣癥狀等，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性良好。

4 H101抗腫瘤治療前景

自H101上市后我國(guó)開(kāi)展了眾多研究。目前進(jìn)行的研究多是H101聯(lián)合PD-1、化療等治療肝癌、胰腺癌、惡性胸腔積液等，見(jiàn)表2。已有的研究表明，H101聯(lián)合放化療等傳統(tǒng)療法治療實(shí)體瘤的療效明顯，安全性良好，其臨床應(yīng)用前景廣闊[32-33]。

表2 H101上市后正在進(jìn)行的研究

一項(xiàng)臨床前研究表明，重組溶瘤腺病毒與抗PD-1抗體、集落刺激因子-1受體抑制劑——PLX3397聯(lián)合治療小鼠結(jié)腸癌，促進(jìn)了腫瘤消退，延長(zhǎng)了OS，引起持久且特異性的抗腫瘤免疫反應(yīng)；增加腫瘤內(nèi)部T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，誘導(dǎo)CD8+T淋巴細(xì)胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)，提高了抗腫瘤免疫與殺傷腫瘤的能力，效果明顯[34]。值得注意的是，這種重組溶瘤腺病毒是一種缺失E1B和E3基因、保留E1A 基因的5型腺病毒，其結(jié)構(gòu)與H101高度相似，該研究對(duì)H101聯(lián)合PD-1試驗(yàn)的開(kāi)展具有指導(dǎo)意義。因此，猜測(cè)H101有潛力與PD-1等免疫療法聯(lián)合應(yīng)用，但仍需眾多研究證實(shí)。

綜上所述，H101具有獨(dú)特的抗腫瘤機(jī)制，與放化療、中藥等聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，對(duì)多種實(shí)體瘤療效明顯，安全性好。此外，H101有潛力聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療實(shí)體瘤。因此，H101與其他OV療法未來(lái)將是抗腫瘤手段中必不可少的一部分，可為廣大癌癥患者帶來(lái)生存的希望。