縱隔子宮未足月剖宮產合并帆狀胎盤1例

宋開蓉，劉媛，張旭旭，蘇芮，楊永秀

1 臨床資料

患者，女，27歲，月經規(guī)律，G2P0，2019年人工流產時超聲提示完全縱隔子宮。末次月經：2020年3月22日，自然受孕，定期產檢。2020年6月9日主因“陰道少量流血10 h”就診于蘭州大學第一醫(yī)院，超聲示(如圖1):1.子宮形態(tài)異常(考慮完全縱隔子宮)；2.宮內早孕，胚囊大小74 mm×41 mm；3.孕囊周圍低回聲，約42 mm×12 mm，考慮血腫。診斷為“先兆流產”，予保胎治療2天后好轉。2020年12月1日產檢：胎心監(jiān)測可，超聲示:雙頂徑89 mm，股骨長66 mm，胎位右骶前胎盤定位左側壁，胎盤成熟度I～II級，羊水58 mm，S/D值：2.3，胎心率130次/分。當日下午主因“陰道流液1 h”再次就診，孕婦生命體征平穩(wěn)，心肺(-)，無下腹疼痛、陰道流血等不適。陰道檢查:宮頸已消，容1指，膜已破，先露部棘上2 cm，陰道內見較多清亮液體流出，無臍帶脫垂。胎心監(jiān)測可，抬高臀部，急查C反應蛋白4.15 mg/L，降鈣素原、血常規(guī)、肝腎及凝血功能等無異常，立即在腰麻下行剖宮產：做子宮下段橫切口，刺破羊膜囊后無羊水，以右骶前助娩一活女嬰，清理呼吸道后哭聲可，無臍帶繞頸，胎盤胎膜自娩完整，為帆狀胎盤(velamentous cord insertion，VCI)(如下頁圖2)。手探宮腔，子宮縱隔長一指節(jié)(約2 cm)，為不完全縱隔子宮，未行特殊處理。胎盤后壁大部分位于宮底左后壁，小部分位于縱隔左側壁，術中出血不多。術后診斷：① 未足月胎膜早破；② 早產；③ 不完全縱隔子宮；④ VCI；⑤ 妊娠36+2周，G2P1，臀位，已產一活女嬰。新生兒重2 520 g，1 min Apgar評分：8分(肌張力、膚色各減1分)，出生后5 min Apgar評分：9分(膚色減1分)。術后第2天復查血常規(guī)：白細胞 13.32×109/L,中性粒細胞百分比86.3%，中性粒細胞絕對值11.50×109/L，余項無異常，無畏寒發(fā)熱等不適。產后42天隨訪：母女均體健。

圖1 停經79天時超聲提示有子宮縱隔

圖2 臍帶附著點位于游離胎膜內，臍帶血管呈扇形發(fā)散，穿行于羊膜和絨毛膜間，最終到達胎盤

2 討論

縱隔子宮是指胚胎發(fā)育期間雙側副中腎管受內外因素[1]影響導致隔膜退化受阻所形成的一種先天性子宮發(fā)育異常。根據是否將宮腔完全分隔，分為完全縱隔和不全縱隔[2]。縱隔子宮是最常見的子宮畸形類型，妊娠結局也最差[3-6]：縱隔纖維組織多而血管少，血流狀況相對較差，可影響胚胎著床，導致生育能力受損甚至不孕；即使懷孕，縱隔上所附內膜發(fā)育不健全及其對雌激素反應較差等可致胎盤形成不良，影響胚胎發(fā)育，引發(fā)早期流產；或因宮腔相對較小及子宮軸向失常等造成宮腔壓力相對增高，宮頸機能相對不全，發(fā)生晚期流產；縱隔子宮肌壁張力差，胎兒活動受限，易發(fā)生臍帶纏繞和胎位異常，胎位回轉困難；神經分布不均、肌肉發(fā)育不良等使子宮收縮時極性和對稱性改變，易引發(fā)胎盤早剝、胎膜早破及早產，分娩時宮縮乏力、產程延長、胎兒宮內窘迫以及急診剖宮產的發(fā)生率也明顯升高；內膜發(fā)育不良以及多次流產史等導致胎盤前置、粘連甚至植入的可能性偏高，如分娩時胎盤胎膜滯留，可增加產后出血和感染概率?？v隔子宮妊娠者產前可無特異性臨床癥狀和體征，極易漏診和誤診，本例患者就是人工流產時偶然發(fā)現的。經陰道三維超聲能清晰顯示宮腔內部形態(tài)和宮底外部輪廓，可于冠狀面精確測量宮角和宮底凹陷寬度及深度等，可用作篩查縱隔子宮的首選影像工具[7]。本例患者此次孕前即發(fā)現有縱隔子宮，臨床醫(yī)師未進一步行經陰道超聲對其進行準確分型，導致誤診；隨著妊娠進展，超聲科醫(yī)師忽略了對母體器官的探查，未對子宮縱隔的孕期情況進行監(jiān)測報告；縱隔較短、胎盤部分附著于縱隔等影響了對縱隔的觀察也是漏診誤診原因之一。

VCI是指臍帶血管直接插入胎膜，最后到達胎盤的一種臍帶異常疾病，其病因不清，在單胎妊娠中的發(fā)病率為0.4%～11%[8]。VCI與許多圍生兒不良結局有關[9-10]：部分臍帶血管缺乏華凝膠保護，易受壓形成血栓，阻斷母胎血供，使胎兒生長受限、畸形；臍帶附著于胎膜，胎兒活動時可直接牽拉，引發(fā)胎膜早破、早產；胎盤下段延展時如胎盤絨毛灌注異?；蚬Ｋ?，可出現胎盤早剝；子宮收縮及胎頭下降期間，膜狀血管的異常壓迫可引發(fā)頻繁的胎心率異常；當血管受壓嚴重甚至破裂時，可出現急性胎兒宮內窘迫甚至猝死，故產程中急診剖宮產率較高，新生兒Apgar評分較低；VCI易發(fā)生臍帶撕脫，使胎盤滯留、產后出血和感染發(fā)生率升高。VCI孕婦產前也可無特殊表現，具有一定隱蔽性，彩色多普勒超聲可顯示臍帶附著點、臍血管的分布及走向，是診斷VCI的有效手段[11]。本例患者雖定期產檢，多次行超聲檢查卻均未報告有胎盤附著異常，僅術中發(fā)現為VCI，考慮漏診原因如下：① 行超聲檢查時超聲科醫(yī)師多關注胎兒情況,忽略了對臍帶、胎盤等胎兒附屬物的探查；② 孕婦此次妊娠經過較順利，加之VCI少見且臨床表現不突出，許多超聲科醫(yī)師未對該病引起重視；③ 胎盤位于宮底后壁和縱隔側壁，經腹超聲難以穿過胎兒觀察到臍帶附著點、臍血管的分布及走向等。盡管此病例母嬰結局良好，但仍應強調產前診斷的重要性，超聲科醫(yī)師在行產科超聲檢查時除了關注胎兒本身情況之外，還應重視對子宮、臍帶和胎盤等影響妊娠結局的重要部位進行常規(guī)探查，因各種客觀因素不能探及時，應在報告中指出，引起臨床醫(yī)師注意。

縱隔子宮常合并有胎盤前置、粘連及植入等胎盤異常情況，合并VCI者無相關文獻報道，兩者可能存在一定內部聯系?？v隔子宮和VCI妊娠均屬高危妊娠，均可導致胎兒生長受限、宮內窘迫、胎盤早剝、胎膜早破、早產、剖宮產、產后出血和感染等母嬰并發(fā)癥，使孕婦及胎兒面臨的風險加倍，需引起臨床重視。