晚期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)

李正紅 王丹華 童笑梅 邵 潔 陳平洋 曹 云

在發(fā)達(dá)國(guó)家，晚期早產(chǎn)兒占活產(chǎn)新生兒的3%～6%，占全部早產(chǎn)兒的65%～75%[1]。來(lái)自我國(guó)25省89家醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，2015至2016年所有早產(chǎn)新生兒中，晚期早產(chǎn)兒占70.5%[2]。2019年北京市的早產(chǎn)發(fā)生率為6.3%，其中晚期早產(chǎn)兒占76.8%[3,4]，均與國(guó)外相似。據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然我國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率與全球平均水平相比較低，但數(shù)量巨大，2014年我國(guó)約有69萬(wàn)早產(chǎn)兒出生，占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的7.8%，位居全球第二位[5]。按照這一比例，我國(guó)每年出生的晚期早產(chǎn)兒為50萬(wàn)左右，消耗約2/3的早產(chǎn)相關(guān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

近幾十年來(lái)，隨著我國(guó)圍生保健和NICU水平的提升，早產(chǎn)兒的救治極限不斷被突破，與發(fā)達(dá)國(guó)家之間的差距逐漸縮小[6]。由于晚期早產(chǎn)兒胎齡體重相對(duì)較大，生長(zhǎng)發(fā)育水平接近足月兒，常常被忽視。但與足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒的患病風(fēng)險(xiǎn)和病死率更高。低體溫、呼吸問(wèn)題、黃疸和感染等發(fā)生率是足月兒的2～10倍，更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如低血糖、喂養(yǎng)困難和早期營(yíng)養(yǎng)不良等；再入院率也是足月兒的2～3倍。由于晚期早產(chǎn)兒缺失了宮內(nèi)生長(zhǎng)最后的4～6周，這一時(shí)期正是胎兒腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。因此，晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常和學(xué)習(xí)障礙的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于足月兒[7,8]。由此可見(jiàn)，晚期早產(chǎn)兒存在諸多健康問(wèn)題，不能與足月兒等同視之，早期的營(yíng)養(yǎng)管理直接關(guān)系到其近、遠(yuǎn)期結(jié)局。

由于早產(chǎn)兒在出生胎齡、體重、宮內(nèi)生長(zhǎng)狀況、并發(fā)癥嚴(yán)重程度和可能的遺傳因素等方面存在個(gè)體差異，目前對(duì)晚期早產(chǎn)兒確切的營(yíng)養(yǎng)需求量尚不明確。而且不同國(guó)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)晚期早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)管理差異較大，對(duì)這一特殊人群并未引起足夠重視。如母乳喂養(yǎng)率低、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、對(duì)家長(zhǎng)缺乏足夠的支持和指導(dǎo)等是普遍存在的問(wèn)題，導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)不良及相應(yīng)并發(fā)癥增多，進(jìn)一步增加了醫(yī)療費(fèi)用支出，為家庭和社會(huì)增加了相關(guān)負(fù)擔(dān)。

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)晚期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的研究不多，北京地區(qū)25家醫(yī)院在2015至2017年對(duì)晚期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，各醫(yī)院對(duì)晚期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀有很大差異，出院時(shí)僅19.2%的晚期早產(chǎn)兒達(dá)到足量喂養(yǎng)，40.5%的早產(chǎn)兒尚未恢復(fù)至出生體重，這使晚期早產(chǎn)兒出院后面臨更高的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[9,10]。2019年歐洲兒童胃腸、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)(ESPGHAN)發(fā)布了關(guān)于中晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的指導(dǎo)意見(jiàn)[8]，而國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域尚屬空白。為了規(guī)范晚期早產(chǎn)兒在住院期間和出院后的營(yíng)養(yǎng)管理，針對(duì)目前所存在的關(guān)鍵問(wèn)題與困惑，提出科學(xué)可行的臨床實(shí)施方案是撰寫(xiě)本共識(shí)的初衷和目的。

1 目標(biāo)人群

晚期早產(chǎn)兒，指胎齡34～36+6周出生的新生兒。

2 應(yīng)用人群

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員、兒科醫(yī)護(hù)人員、婦幼保健工作者和健康管理者。

3 定義

3.1 喂養(yǎng)困難 因吸吮、呼吸、吞咽不協(xié)調(diào)，反復(fù)溢乳、嘔吐、嗆咳和易疲勞等而導(dǎo)致不能完成相應(yīng)胎齡經(jīng)口喂養(yǎng)的奶量。

3.2 喂養(yǎng)不耐受 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失、腹瀉或便血等。

3.3 高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 出生體重<2 000 g，存在早期嚴(yán)重并發(fā)癥(NRDS、NEC、消化道畸形、貧血、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷等)，生后早期喂養(yǎng)困難或喂養(yǎng)不耐受，體重增長(zhǎng)緩慢等。

3.4 低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 出生體重≥2 000 g，無(wú)早期嚴(yán)重并發(fā)癥、生后早期體重增長(zhǎng)良好。

4 關(guān)于推薦意見(jiàn)的說(shuō)明

晚期早產(chǎn)兒是早產(chǎn)兒的一部分，晚期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理也是在早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理的原則下體現(xiàn)其特點(diǎn)的。本共識(shí)針對(duì)晚期早產(chǎn)兒的或強(qiáng)調(diào)其重要性的推薦意見(jiàn)以下劃線表示，非下劃線的推薦意見(jiàn)適用于所有早產(chǎn)兒，也適用于晚期早產(chǎn)兒。專(zhuān)家組成員聲明表達(dá)的觀點(diǎn)不代表任何商業(yè)公司利益，共識(shí)專(zhuān)家在充分討論基礎(chǔ)上愿意考慮向多數(shù)專(zhuān)家共識(shí)做出妥協(xié)。

5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

5.1 晚期早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)遵循的原則

推薦意見(jiàn)1推薦晚期早產(chǎn)兒首選母乳喂養(yǎng)。重視晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的宣教，并為家長(zhǎng)提供母乳喂養(yǎng)相關(guān)指導(dǎo)。

推薦說(shuō)明母乳喂養(yǎng)可提供晚期早產(chǎn)兒所需的各種營(yíng)養(yǎng)成分，降低敗血癥及NEC的發(fā)生率，更快地達(dá)到全胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[11,12]。目前沒(méi)有依據(jù)證明配方奶粉喂養(yǎng)在晚期早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)方面較母乳喂養(yǎng)有優(yōu)勢(shì)[13]。北京地區(qū)25家醫(yī)院在2015至2017年對(duì)晚期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，1 463例晚期早產(chǎn)兒住院期間純母乳喂養(yǎng)率僅為4.6%，出院時(shí)為14.6%，且各醫(yī)院之間差異較大(0～32%)[10]。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)重要性的宣教，積極開(kāi)展晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)工作，并為家長(zhǎng)提供母乳喂養(yǎng)相關(guān)指導(dǎo)。

推薦意見(jiàn)2推薦生命體征平穩(wěn)的晚期早產(chǎn)兒生后應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)，可早至生后1 h內(nèi)。不應(yīng)因吸吮力弱、覺(jué)醒時(shí)間短、小于胎齡兒等因素延遲晚期早產(chǎn)兒的開(kāi)奶時(shí)間。消化道畸形、重度窒息、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重全身感染等危重疾病的晚期早產(chǎn)兒應(yīng)延遲開(kāi)奶。

推薦說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于晚期早產(chǎn)兒至關(guān)重要，不應(yīng)因晚期早產(chǎn)兒出生體重及胎齡較大而被忽視。生命體征平穩(wěn)的晚期早產(chǎn)兒盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可更快恢復(fù)出生體重和達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，縮短住院時(shí)間，減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥[13,14]。存在嚴(yán)重并發(fā)癥的晚期早產(chǎn)兒，如消化道畸形、NEC、窒息、嚴(yán)重全身感染等，因腸道血供及功能受損傷，或者存在腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可延遲開(kāi)奶[11,13]，并予以腸外營(yíng)養(yǎng)。小于胎齡兒雖然可能增加喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)，但不是延遲開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指征[12]。

5.2 生后母嬰同室晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)

推薦意見(jiàn)3推薦母嬰同室的晚期早產(chǎn)兒出生后即刻開(kāi)始不間斷的母嬰肌膚接觸，實(shí)施持續(xù)袋鼠式護(hù)理，早吸吮、早開(kāi)奶，隨時(shí)實(shí)施母乳喂養(yǎng)。當(dāng)嬰兒出現(xiàn)饑餓和母親乳脹時(shí)均需要喂奶，每24 h母乳喂養(yǎng)或擠奶8～12次，包括至少在夜間哺乳或擠奶1～2次，嬰兒每次睡眠時(shí)間應(yīng)<3 h。

推薦意見(jiàn)4 使用輔助工具(電動(dòng)吸乳器、乳頭護(hù)罩等)有助于哺乳成功。

推薦意見(jiàn)5直接哺乳后再補(bǔ)充喂養(yǎng)部分吸出的母乳，以減少奶量攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)。乳旁加奶是簡(jiǎn)便易行、母嬰雙方得益的有效補(bǔ)充喂養(yǎng)方式。

推薦說(shuō)明母嬰同室的晚期早產(chǎn)兒生后應(yīng)立即采取母嬰肌膚接觸和盡早開(kāi)始母乳喂養(yǎng)這兩種密切相關(guān)的干預(yù)措施。有文獻(xiàn)[15]顯示，母乳喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間每推遲1 h，嬰兒病死率增加33%，如果首次母乳喂養(yǎng)時(shí)間在產(chǎn)后24 h以后，嬰兒病死率增加100%。即刻和持續(xù)的母嬰肌膚接觸有助于啟動(dòng)母乳喂養(yǎng)、幫助嬰兒建立健康的腸道微生物菌群、防止低體溫和低血糖，并穩(wěn)定嬰兒呼吸功能[16]。對(duì)于晚期早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，由于自身生理狀態(tài)和臨床環(huán)境差異很大，個(gè)體吸吮和吞咽動(dòng)作發(fā)育不成熟，早產(chǎn)母親的乳房發(fā)育尚不完善，泌乳Ⅱ期延遲，乳汁分泌不足，母乳喂養(yǎng)率明顯低于健康足月兒[17]。晚期早產(chǎn)兒在哺乳時(shí)通常需要額外的頭頸部支撐，母親注意觀察嬰兒的臉和含接乳頭，評(píng)估嬰兒的安全性和吃奶情況。對(duì)于晚期早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，正確含接較困難，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)反復(fù)觀察和指導(dǎo)，直到母嬰都能在母乳喂養(yǎng)時(shí)感覺(jué)舒適。正確的哺乳姿勢(shì)與含接是乳汁有效排出和嬰兒體重增長(zhǎng)的基礎(chǔ)。

對(duì)晚期早產(chǎn)兒的母親來(lái)說(shuō)，建立充足的泌乳量具有挑戰(zhàn)性。母親的乳汁產(chǎn)量是決定晚期早產(chǎn)兒純母乳喂養(yǎng)和持續(xù)母乳喂養(yǎng)時(shí)間的最重要的因素。為保證母乳量，母親和醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員必須明確在產(chǎn)后14 d內(nèi)達(dá)到每日奶量500 mL的重要性。應(yīng)鼓勵(lì)母親在新生兒生后1 h內(nèi)開(kāi)奶，按需喂養(yǎng)，每日哺乳8～12次，鼓勵(lì)夜間喂養(yǎng)1～2次，喂養(yǎng)間隔<3 h，以促進(jìn)母親泌乳并保障晚期早產(chǎn)兒攝入足夠母乳，保證新生兒24 h排尿>6次。哺乳不需要固定的時(shí)間間隔，但須注意每次喂養(yǎng)后充分吸空乳汁，避免乳汁淤積和抑制泌乳[18]。

在晚期早產(chǎn)兒生后早期吸吮力弱的情況下，使用電動(dòng)吸乳器可幫助母親盡快啟動(dòng)泌乳；在晚期早產(chǎn)兒含接乳頭不佳或吸吮吞咽不協(xié)調(diào)時(shí)應(yīng)用乳頭保護(hù)罩可保護(hù)母親乳頭并使吸吮-吞咽動(dòng)作逐漸協(xié)調(diào)，以保障哺乳成功。

母嬰同室的晚期早產(chǎn)兒在頻繁吸吮促進(jìn)母親泌乳的同時(shí)，對(duì)于吸吮能力較弱者，還要注意補(bǔ)充部分吸出的母乳，減少奶量攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)早產(chǎn)兒的個(gè)體情況，選擇乳旁加奶或小勺、喂杯、滴管等特殊喂養(yǎng)工具。一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，相較于瓶喂和杯喂，乳旁加奶可增加晚期早產(chǎn)兒出院時(shí)及出院后3個(gè)月、6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率，且不會(huì)延長(zhǎng)晚期早產(chǎn)兒的住院時(shí)間[19]。

袋鼠式護(hù)理是晚期早產(chǎn)兒的首選護(hù)理措施。2021年一項(xiàng)多中心RCT發(fā)現(xiàn)，出生體重在1 000～1 800 g的早產(chǎn)/低出生體重兒，在生后立即開(kāi)始持續(xù)袋鼠式護(hù)理，與目前建議的病情穩(wěn)定后再進(jìn)行袋鼠式護(hù)理相比，新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。潛在保護(hù)機(jī)制有以下幾方面：①?gòu)某錾撮_(kāi)始母嬰密切接觸，嬰兒的體表、呼吸道和消化道及早被母體的保護(hù)性微生物群落占據(jù)；②及早開(kāi)始母乳喂養(yǎng)；③其他人對(duì)嬰兒的操作處理減少?gòu)亩档土私徊娓腥撅L(fēng)險(xiǎn)；④母親對(duì)嬰兒的持續(xù)監(jiān)測(cè)、對(duì)嬰兒血糖水平的穩(wěn)定以及減少母嬰分離產(chǎn)生的壓力也可能有助于降低嬰兒病死率[20]。

5.3 生后母嬰分離情況下晚期早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)

推薦意見(jiàn)6 NICU或新生兒病房建立接收、儲(chǔ)存及喂養(yǎng)親母母乳的管理程序及醫(yī)療護(hù)理常規(guī)以提高母乳喂養(yǎng)率；設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢門(mén)診。

推薦意見(jiàn)7 開(kāi)展早期皮膚接觸及袋鼠式護(hù)理，或設(shè)立母嬰同室來(lái)提高母乳喂養(yǎng)率。提供泌乳支持(盡早開(kāi)始吸乳、頻繁吸乳、夜間吸乳、吸乳設(shè)備選擇等指導(dǎo))，促進(jìn)和方便實(shí)施母乳喂養(yǎng)。

推薦說(shuō)明晚期早產(chǎn)兒母乳啟動(dòng)喂養(yǎng)率及維持母乳喂養(yǎng)率均低于足月兒。國(guó)外的數(shù)據(jù)顯示住院晚期早產(chǎn)兒母乳啟動(dòng)喂養(yǎng)率為59%～75%[13]。早產(chǎn)妊娠可能對(duì)母親產(chǎn)褥期的心理狀況產(chǎn)生負(fù)面影響，焦慮、抑郁和心理困擾影響早期泌乳的成功率。晚期早產(chǎn)兒較低的母乳喂養(yǎng)率可能與晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)未受到充分關(guān)注、缺乏母乳喂養(yǎng)支持以及NICU對(duì)晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重視程度相關(guān)[9,13]。在母嬰分離時(shí)，晚期早產(chǎn)兒不能在生后進(jìn)行母嬰皮膚接觸和盡早吸乳，從而影響泌乳啟動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于母乳喂養(yǎng)重要性的宣教和專(zhuān)業(yè)的泌乳支持直接關(guān)系到早產(chǎn)兒母親克服各種困難進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的信心，而母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間往往與母親的信心密切相關(guān)。自覺(jué)泌乳不足及哺乳困難是晚期早產(chǎn)兒母親停止母乳喂養(yǎng)的常見(jiàn)原因, 應(yīng)該提供母乳喂養(yǎng)支持來(lái)減少母親的顧慮。生后早期能夠成功建立母乳喂養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒持續(xù)母乳喂養(yǎng)的可能性更大[13]。

推薦意見(jiàn)8出生體重<1 800 g的晚期早產(chǎn)兒，在母乳喂養(yǎng)時(shí)使用人乳強(qiáng)化劑，并根據(jù)生長(zhǎng)曲線進(jìn)行調(diào)整，體重(身長(zhǎng)、頭圍)達(dá)到同性別同胎齡體重P25、小于胎齡兒達(dá)到P10后逐漸減停人乳強(qiáng)化劑。

推薦說(shuō)明有研究顯示強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可加快晚期早產(chǎn)兒在住院期間的體重增長(zhǎng)[13]。對(duì)于出生體重>1 800 g的健康晚期早產(chǎn)兒而言，順利達(dá)到全胃腸道喂養(yǎng)量的母乳可提供晚期早產(chǎn)兒生長(zhǎng)所需的熱量及蛋白質(zhì)，不必使用人乳強(qiáng)化劑。而出生體重<1 800 g的晚期早產(chǎn)兒常需要強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，并應(yīng)根據(jù)晚期早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)情況調(diào)整人乳強(qiáng)化劑用量[11]，在體重達(dá)到同性別同胎齡體重P25、小于胎齡兒達(dá)到P10后停用人乳強(qiáng)化劑，避免過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)支持導(dǎo)致的遠(yuǎn)期代謝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

5.4 晚期早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)指導(dǎo)

推薦意見(jiàn)9只有當(dāng)親母無(wú)法提供母乳，或當(dāng)母乳喂養(yǎng)量不足時(shí)，才考慮選擇配方奶粉。

推薦意見(jiàn)10出生體重>2 000 g、低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的晚期早產(chǎn)兒可選用普通嬰兒配方奶粉。出生體重<1 800 g選用早產(chǎn)兒配方奶粉；出生體重1 800～2 000 g選用早產(chǎn)兒過(guò)渡配方奶粉，當(dāng)體重達(dá)到同性別同胎齡體重 P25后可選用足月配方奶粉。不推薦將深度水解配方或氨基酸配方奶粉作為晚期早產(chǎn)兒的常規(guī)使用配方或母乳不足的補(bǔ)充。

推薦說(shuō)明晚期早產(chǎn)兒常因各種因素導(dǎo)致建立母乳喂養(yǎng)困難，近80%的晚期早產(chǎn)兒應(yīng)用配方奶粉喂養(yǎng)[13]。從母親方面看，嬰兒需要配方奶粉喂養(yǎng)的情況包括：①因泌乳Ⅱ期延遲導(dǎo)致嬰兒攝入奶量不足；②乳腺疾病或手術(shù)導(dǎo)致母乳產(chǎn)量低；③母親服用哺乳禁忌證藥物。從嬰兒方面看，需要配方奶粉喂養(yǎng)的情況包括：①新生兒發(fā)生低血糖(<2.6 mmol·L-1)，對(duì)母乳喂養(yǎng)無(wú)反應(yīng)[21]；②臨床出現(xiàn)攝入奶量不足或脫水表現(xiàn)(血清鈉升高，進(jìn)食不良，嗜睡，皮膚張力差)，體重下降7%以上；③考慮存在因攝入不足引起的持續(xù)性黃疸，排便量少，尿液中出現(xiàn)尿結(jié)晶[22]。

晚期早產(chǎn)兒的配方奶粉選擇各醫(yī)院各有不同，北京地區(qū)晚期早產(chǎn)兒多中心研究結(jié)果顯示早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)占46%，早產(chǎn)兒過(guò)渡配方奶粉喂養(yǎng)占17%，足月配方奶粉喂養(yǎng)占8.8%[10]。晚期早產(chǎn)兒不同配方奶粉喂養(yǎng)對(duì)體格生長(zhǎng)以及遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育影響的數(shù)據(jù)較少，目前普遍認(rèn)可的是，出生體重<1 800 g的晚期早產(chǎn)兒選用早產(chǎn)兒配方奶粉，出生體重>2 000 g的晚期早產(chǎn)兒選用足月配方奶粉。在患有先天性心臟病、NRDS、BPD、感染等疾病導(dǎo)致喂養(yǎng)耐受不佳時(shí)，或因各種原因不能提供適當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可考慮選用早產(chǎn)兒配方奶粉或早產(chǎn)兒過(guò)渡配方奶粉進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)支持可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒在遠(yuǎn)期增加糖耐量受損、糖尿病以及代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦晚期早產(chǎn)兒體重達(dá)到同性別同胎齡體重P25后選用足月配方奶粉。建議應(yīng)用Z評(píng)分縱向評(píng)估體重增長(zhǎng)情況，以給予晚期早產(chǎn)兒適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。

一項(xiàng) Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，水解蛋白配方奶粉并未降低喂養(yǎng)不耐受和NEC發(fā)生率；與早產(chǎn)兒配方奶粉相比，使用水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)速度減慢[23]。深度水解蛋白配方和游離氨基酸配方奶粉作為特殊醫(yī)學(xué)用途配方，僅用于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏和腸功能不全(如短腸、小腸造瘺后)等不能耐受整蛋白配方奶粉的患兒[24]。如果母乳喂養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏，癥狀一般為輕至中度，可通過(guò)母親限制過(guò)敏性食物如回避雞蛋、乳制品、堅(jiān)果等，持續(xù)至少2周得到緩解；如限制飲食仍未改善過(guò)敏癥狀，可更換為深度水解蛋白奶粉或氨基酸配方奶粉[25]。

5.5 晚期早產(chǎn)兒加奶速率建議

推薦意見(jiàn)11母乳喂養(yǎng)情況下的開(kāi)奶量，出生體重1 500～2 000 g早產(chǎn)兒20 mL·kg-1·d-1，～2 500 g早產(chǎn)兒25～30 mL·kg-1·d-1，增加奶量30～40 mL·kg-1·d-1；配方奶粉喂養(yǎng)時(shí)根據(jù)喂養(yǎng)監(jiān)測(cè)適當(dāng)調(diào)整奶量。出生體重1 500～2 000 g早產(chǎn)兒全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能達(dá)到110～130 kcal·kg-1·d-1，～2 500 g早產(chǎn)兒全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能達(dá)到105～125 kcal·kg-1·d-1。

推薦說(shuō)明北京多中心晚期早產(chǎn)兒研究數(shù)據(jù)顯示，在平均住院8 d出院時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能達(dá)到120 kcal·kg-1·d-1的比例僅為19.2%[10]。晚期早產(chǎn)兒的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量常參考極低或超低出生體重早產(chǎn)兒，或因擔(dān)心發(fā)生NEC而延緩開(kāi)奶、緩慢加奶，這將導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)。如未積極腸外營(yíng)養(yǎng)，將導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒住院期間能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，體重不能盡快恢復(fù)出生體重、體重增長(zhǎng)緩慢。因此，推薦晚期早產(chǎn)兒盡早開(kāi)奶，開(kāi)奶量及加奶量均大于極低或超低出生體重早產(chǎn)兒，但加奶過(guò)程中仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)耐受情況保證喂養(yǎng)安全[26]。

5.6 晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)監(jiān)測(cè)

推薦意見(jiàn)12住院期間的晚期早產(chǎn)兒每天監(jiān)測(cè)體重，每周監(jiān)測(cè)身長(zhǎng)和頭圍。

推薦意見(jiàn)13 將嬰兒體重下降幅度、皮膚黃疸高峰時(shí)間、胎便排泄持續(xù)時(shí)間、每天排尿次數(shù)和顏色作為評(píng)估奶量是否充足的指標(biāo)。

推薦意見(jiàn)14晚期早產(chǎn)兒生后2 h內(nèi)首次有效喂養(yǎng)后，應(yīng)完成第1次血糖監(jiān)測(cè)，生后24～48 h內(nèi)監(jiān)測(cè)喂奶前血糖，每隔3～6 h復(fù)查1次，至少?gòu)?fù)查3次，以防止低血糖腦損傷的發(fā)生。

推薦意見(jiàn)15每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)不耐受情況，必要時(shí)進(jìn)行腹部超聲或腹部X線平片除外NEC。不推薦常規(guī)測(cè)量腹圍、通過(guò)胃管回抽胃潴留液體評(píng)估喂養(yǎng)不耐受。

推薦說(shuō)明新生兒生后1周內(nèi)可出現(xiàn)生理性體重下降，當(dāng)新生兒體重下降>7%時(shí)，應(yīng)警惕奶量攝入不足的可能[27]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)母親關(guān)注晚期早產(chǎn)兒的進(jìn)食需求及狀態(tài)轉(zhuǎn)換，如嬰兒尿量、睡眠時(shí)間、體重增長(zhǎng)情況，全天24 h哺乳次數(shù)、每次哺乳持續(xù)時(shí)間、每次哺乳時(shí)有吞咽動(dòng)作的持續(xù)時(shí)間、單側(cè)或雙側(cè)喂哺、直接哺乳或泵出母乳奶瓶喂哺等，以及母親對(duì)自己奶量的估計(jì)、飲食習(xí)慣和身體情況等[28]。晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)充足的標(biāo)志：①至少每3 h哺乳1次，且哺乳時(shí)嬰兒保持清醒；②含乳時(shí)不需要或僅需要一點(diǎn)幫助；③有節(jié)奏的吸吮(1次/秒)持續(xù)10 min以上；④母親能聽(tīng)到或感受到嬰兒吞咽(每吸吮1～2次，吞咽1次)[29]。喂養(yǎng)結(jié)局主要根據(jù)早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，哺乳前后使用電子數(shù)字秤稱(chēng)量嬰兒體重，可判斷實(shí)際攝入的奶量。每周測(cè)量體重，與群體生長(zhǎng)曲線的橫向比較和縱向生長(zhǎng)速率的比較，可判斷早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)情況。

晚期早產(chǎn)兒生后早期(出生后12 h內(nèi))的低血糖發(fā)生率是足月兒的3～4倍，其中1/3的嬰兒出現(xiàn)低血糖反復(fù)發(fā)作。低血糖發(fā)生率為16%～34%，與胎齡35～36周出生的嬰兒相比，胎齡34周出生的嬰兒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，早產(chǎn)小于胎齡兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加32%。研究表明，晚期早產(chǎn)兒低血糖的高危因素，包括糖異生機(jī)制不成熟、肝糖原儲(chǔ)備不足以及反饋調(diào)節(jié)生酮反應(yīng)能力差有關(guān)，延遲開(kāi)奶或奶量攝入不足加劇了這些反應(yīng)。因此，針對(duì)晚期早產(chǎn)兒應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，并給予早開(kāi)奶、積極的營(yíng)養(yǎng)支持以預(yù)防低血糖的發(fā)生[29]。

晚期早產(chǎn)兒胎齡和出生體重相對(duì)較大，但胃腸道功能發(fā)育尚不成熟，仍有可能發(fā)生喂養(yǎng)不耐受甚至NEC[13]。故推薦對(duì)所有住院晚期早產(chǎn)兒常規(guī)進(jìn)行喂養(yǎng)耐受性評(píng)估，包括是否有嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱甚至消失、腹壁紅腫、腹部壓痛等，在出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱時(shí)及時(shí)進(jìn)行腹部超聲或腹部X線平片除外NEC。但不推薦常規(guī)測(cè)量腹圍、通過(guò)胃管回抽胃潴留液體，也不能以此為依據(jù)延緩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)程。

5.7 晚期早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)指征及注意事項(xiàng)

推薦意見(jiàn)16有喂養(yǎng)困難的晚期早產(chǎn)兒可采用管飼喂養(yǎng)。

推薦意見(jiàn)17進(jìn)行管飼喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，或根據(jù)患兒的吸吮能力及吸吮、呼吸、吞咽的協(xié)調(diào)性進(jìn)行部分經(jīng)口喂養(yǎng)，以利于盡快過(guò)渡為完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

推薦說(shuō)明由于晚期早產(chǎn)兒尚未完全發(fā)育成熟，可能出現(xiàn)吸吮吞咽不協(xié)調(diào)、吸吮力弱、易疲勞等，導(dǎo)致溢奶、嘔吐、嗆咳、不能完成預(yù)計(jì)喂養(yǎng)量等情況，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行口腔干預(yù)訓(xùn)練。通過(guò)胃管管飼可在一定程度上保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的推進(jìn)，最終達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。晚期早產(chǎn)兒相對(duì)胎齡較小的早產(chǎn)兒發(fā)育相對(duì)成熟，放置胃管的時(shí)間不必過(guò)長(zhǎng)，在管飼同時(shí)根據(jù)個(gè)體情況間斷嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，以盡快轉(zhuǎn)為完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

6 腸外營(yíng)養(yǎng)支持

6.1 晚期早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)的指征

推薦意見(jiàn)18出生體重<1 800 g、或喂養(yǎng)不耐受、或因各種原因減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

推薦說(shuō)明不同胎齡及體重的早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)速率不同，適宜體重增長(zhǎng)速率：1 500～2 000 g為14～17 g·kg-1·d-1，～2 500 g為12～14 g·kg-1·d-1，～3 000 g為10～13 g·kg-1·d-1。北京多中心研究的數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)40.5%的晚期早產(chǎn)兒在平均住院8 d出院時(shí)尚未恢復(fù)出生體重，反映出晚期早產(chǎn)兒住院期間的營(yíng)養(yǎng)支持并未得到足夠重視[10]。ESPGHAN推薦為早產(chǎn)兒提供熱能110～135 kcal·kg-1·d-1以保障早產(chǎn)兒滿意的體重增長(zhǎng)，對(duì)于出生體重<1 800 g的晚期早產(chǎn)兒以及因各種因素導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，需要應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)保證適宜的體重增長(zhǎng)[11]。

6.2 晚期早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持原則

推薦意見(jiàn)19不建議因腸外營(yíng)養(yǎng)延緩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)程。

推薦意見(jiàn)20需要完全腸外營(yíng)養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒于生后24 h內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，給予氨基酸2.5 g·kg-1·d-1，脂肪乳2.0 g·kg-1·d-1，糖速6～8 mg·kg-1·min-1，出生體重1 500～2 000 g早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)供能達(dá)到60～70 kcal·kg-1·d-1，～2 500 g早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)供能達(dá)到45～70 kcal·kg-1·d-1。

推薦意見(jiàn)21連續(xù)3 d不能完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)喂養(yǎng)量的晚期早產(chǎn)兒應(yīng)盡早開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)，使出生體重1 500～2 000 g早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)總熱卡達(dá)到110～130 kcal·kg-1·d-1，～2 500 g早產(chǎn)兒總熱卡達(dá)到105～125 kcal·kg-1·d-1。

推薦說(shuō)明對(duì)于出生體重小或因各種原因不能順利達(dá)到預(yù)計(jì)腸內(nèi)喂養(yǎng)量的晚期早產(chǎn)兒，應(yīng)盡早開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)，以保證能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，并給予長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)[26]。不建議因應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)而延緩開(kāi)奶、緩慢加奶，而應(yīng)在腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)積極增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加情況逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)，最終達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

6.3 腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和不良事件監(jiān)測(cè)

推薦意見(jiàn)22 腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)和肝功能；監(jiān)測(cè)所應(yīng)用的外周靜脈、臍靜脈或中心靜脈是否有紅腫、滲液、感染以及暢通情況。

推薦說(shuō)明晚期早產(chǎn)兒血糖、腎臟、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)能力相對(duì)成熟，但仍推薦在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)每周監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及肝功能[26]。

7 出院前指導(dǎo)

7.1 晚期早產(chǎn)兒出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)行為評(píng)估

推薦意見(jiàn)23出院時(shí)根據(jù)出生體重、生后并發(fā)癥情況、喂養(yǎng)及體重增長(zhǎng)情況對(duì)晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分為高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。住院期間使用管飼、瓶喂的早產(chǎn)兒，需要評(píng)估喂養(yǎng)行為；對(duì)于母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何過(guò)渡到直接哺乳。

推薦說(shuō)明大多數(shù)晚期早產(chǎn)兒，出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低；但是出生胎齡較小的晚期早產(chǎn)兒，因營(yíng)養(yǎng)需求較高、早產(chǎn)兒相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也高，可能發(fā)生喂養(yǎng)困難或不耐受，出現(xiàn)體重增長(zhǎng)不滿意等情況，出院時(shí)應(yīng)視為高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。因此，出院時(shí)需要對(duì)晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在出院時(shí)進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

與足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)及各器官系統(tǒng)發(fā)育未成熟，尤其出院時(shí)存在高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)。住院期間因疾病需要管飼、或人乳需使用瓶喂的早產(chǎn)兒，其吸吮、吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)功能可能尚未完善，需要對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)行為進(jìn)行觀察評(píng)估，并對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)[30]。大多數(shù)晚期早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)量增長(zhǎng)快，出院時(shí)需要根據(jù)評(píng)估情況，做好出院后隨訪計(jì)劃，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化方案調(diào)整。

7.2 晚期早產(chǎn)兒出院時(shí)喂養(yǎng)指導(dǎo)

推薦意見(jiàn)24 結(jié)合住院期間使用的喂養(yǎng)乳類(lèi)，延續(xù)或調(diào)整喂養(yǎng)方式。經(jīng)評(píng)估如為低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，延續(xù)母乳喂養(yǎng)或使用普通嬰兒配方粉；經(jīng)評(píng)估存在高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，可半量強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)或使用早產(chǎn)兒過(guò)渡配方粉喂養(yǎng)。

推薦說(shuō)明人乳除了提供嬰兒生長(zhǎng)所需能量、宏量及微量營(yíng)養(yǎng)素、礦物質(zhì)外，還含大量生物活性物質(zhì)，對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育及疾病預(yù)防具有重要作用。因此首選人乳喂養(yǎng)[13]。 部分晚期早產(chǎn)兒如存在高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，可半量強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)或選擇早產(chǎn)兒過(guò)渡配方乳，以滿足其追趕生長(zhǎng)需求[11]。

7.3 出院時(shí)宣教，提高出院后隨訪依從性

推薦意見(jiàn)25 出院前宣教管理、宣教內(nèi)容、流程和出院后隨訪應(yīng)當(dāng)制度化，并將出院宣教進(jìn)行記錄；NICU救治的晚期早產(chǎn)兒出院前提供家長(zhǎng)陪護(hù)，同時(shí)進(jìn)行出院前喂養(yǎng)指導(dǎo)。

推薦說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供專(zhuān)業(yè)的宣教對(duì)提高出院后家長(zhǎng)對(duì)晚期早產(chǎn)兒的照護(hù)、母乳喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持具有重要作用[31]。住院期間，因極早期和中期早產(chǎn)兒是目前國(guó)內(nèi)NICU救治關(guān)注的重要人群，胎齡及出生體重越小的早產(chǎn)兒，母乳喂養(yǎng)率越高[32]，出院宣教和出院前過(guò)渡陪護(hù)等工作也做得較好。晚期早產(chǎn)兒也是早產(chǎn)兒，不是足月兒，對(duì)晚期早產(chǎn)兒的出院宣教、喂養(yǎng)指導(dǎo)等需提高重視程度，有條件的醫(yī)院提供出院前家長(zhǎng)陪護(hù)，以更好地完成出院后家庭護(hù)理的過(guò)渡，提高家長(zhǎng)對(duì)隨訪的重視程度和依從性。

8 出院后營(yíng)養(yǎng)管理

8.1 晚期早產(chǎn)兒隨訪的頻率

推薦意見(jiàn)26 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況制定隨訪方案，并根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。體格生長(zhǎng)及神經(jīng)心理行為發(fā)育正常的晚期早產(chǎn)兒在實(shí)際年齡滿24月齡時(shí)結(jié)案；暫時(shí)不能結(jié)案者隨訪管理至36月齡時(shí)結(jié)案。結(jié)案后轉(zhuǎn)入兒童保健系統(tǒng)管理。

推薦意見(jiàn)27低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)晚期早產(chǎn)兒隨訪頻率，矯正1～6月齡每1～2個(gè)月隨訪1次;～12月齡每2～3個(gè)月隨訪1次；>12月齡后至少每半年隨訪1次。

推薦意見(jiàn)28高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)晚期早產(chǎn)兒隨訪頻率，出院后至矯正1月齡內(nèi)每2周隨訪1次，～6月齡每1個(gè)月隨訪1次， ～12月齡每2個(gè)月隨訪1次， ～24月齡每3個(gè)月隨訪1次，>24月齡不能結(jié)案者每6個(gè)月隨訪1次。如連續(xù)2次生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估正常，可在矯正12月齡后轉(zhuǎn)為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒隨訪管理。

推薦說(shuō)明2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》和《早產(chǎn)兒保健服務(wù)指南》[33]對(duì)早產(chǎn)兒出院后隨訪的頻率進(jìn)行了規(guī)定。美國(guó)晚期早產(chǎn)兒和出院后早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)建議，以母乳喂養(yǎng)為主，持續(xù)有合并癥或并發(fā)癥、近期轉(zhuǎn)換喂養(yǎng)模式的早產(chǎn)兒，出院后1周內(nèi)訪視, 2～4周隨訪，密切監(jiān)測(cè)體格生長(zhǎng)，直至達(dá)到合適的生長(zhǎng)曲線(>-2SD)[34]。英國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)育隨訪指南[3]建議，具有發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)因素的晚期早產(chǎn)兒(如中重度HIE、細(xì)菌性腦膜炎或病毒性腦炎)，大腦影像學(xué)提示有與發(fā)育問(wèn)題或障礙相關(guān)的腦損傷，隨訪至矯正2周歲，至少在生后第1年內(nèi)的3～5月齡和矯正12月齡2次面對(duì)面的隨訪，矯正24月齡時(shí)1次面對(duì)面隨訪和發(fā)育評(píng)估, 此后轉(zhuǎn)入常規(guī)的兒童健康保健。

8.2 晚期早產(chǎn)兒隨訪中的喂養(yǎng)指導(dǎo)

推薦意見(jiàn)29 母乳喂養(yǎng)者至少持續(xù)母乳喂養(yǎng)至6月齡以上，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)至2歲以上。

推薦意見(jiàn)30大多數(shù)晚期早產(chǎn)兒不需要強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)晚期早產(chǎn)兒考慮強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，首選母乳喂養(yǎng)加半量母乳強(qiáng)化劑，母乳不足時(shí)補(bǔ)充早產(chǎn)兒過(guò)渡配方奶粉。

推薦意見(jiàn)31當(dāng)晚期早產(chǎn)兒有適宜體重追趕，矯正年齡體重、身長(zhǎng)、頭圍達(dá)到P25(適于胎齡兒)及P10(小于胎齡兒)時(shí)逐漸減停強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。

推薦說(shuō)明已有充分的證據(jù)表明純母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒的最佳選擇[35]，可降低晚期早產(chǎn)兒感染性疾病和特應(yīng)性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)，保障合適的體格生長(zhǎng)、免疫和神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育[35,36]。晚期早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)儲(chǔ)備不足和快速的生長(zhǎng)需求，宮外生長(zhǎng)受限、營(yíng)養(yǎng)素缺乏(如鐵缺乏)和疾病風(fēng)險(xiǎn)均高于足月兒，當(dāng)早產(chǎn)兒未能達(dá)到適合其矯正年齡的體重，遠(yuǎn)期生長(zhǎng)和發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)增加[35,36]。母乳強(qiáng)化劑和強(qiáng)化配方較母乳或普通配方含更多能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素，有利于早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)，減少營(yíng)養(yǎng)素缺乏風(fēng)險(xiǎn)，增加骨骼礦化[37,38]。但晚期早產(chǎn)兒與足月兒相比具有較高的胰島素抵抗、高血壓等成年期代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)[35,38]，尤其是小于胎齡的早產(chǎn)兒[35,38]。目前尚缺乏充足的證據(jù)對(duì)晚期早產(chǎn)兒的母乳強(qiáng)化、強(qiáng)化配方和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充做出精確的推薦，需要根據(jù)出生體重、嚴(yán)重合并癥、生長(zhǎng)速度等，提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)策略[39,40,41]。

推薦意見(jiàn)32根據(jù)晚期早產(chǎn)兒發(fā)育和生理成熟水平及追趕生長(zhǎng)情況，矯正4～6月齡開(kāi)始逐漸引入泥糊狀及固體食物。

推薦說(shuō)明對(duì)于早產(chǎn)兒輔食添加的合適年齡，尚缺乏充足的依據(jù)。6月齡后單純母乳或配方奶粉喂養(yǎng)不能滿足足月嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育需求，而胃腸和腎臟功能約在4月齡發(fā)育成熟，為固體食物的消化吸收做好準(zhǔn)備； 3～4月齡前添加輔食可能增加過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，并與遠(yuǎn)期肥胖相關(guān)，但>6月齡輔食引入也不增加相應(yīng)的保護(hù)作用。應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的發(fā)育水平和生理成熟度，如舌外推反射消失、穩(wěn)定的頭部和軀干控制位置，對(duì)固體食物有興趣并張開(kāi)嘴等信號(hào)，確定早產(chǎn)兒是否對(duì)輔食添加做好準(zhǔn)備。一般不早于矯正4月齡，不遲于矯正6月齡[42,43]。

9 全程營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

9.1 體格生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)

推薦意見(jiàn)33 矯正胎齡<40周的早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)：參照2013版Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線圖或中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《不同胎齡新生兒出生時(shí)生長(zhǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估，縱向評(píng)估參照2014版《早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)-基礎(chǔ)與實(shí)踐指南》。

推薦意見(jiàn)34 矯正胎齡≥40周的早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)：按矯正年齡采用2006年WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)或中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《7歲以下兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)》，縱向評(píng)估參照2013版美國(guó)俄勒岡州《早產(chǎn)兒社區(qū)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐喂養(yǎng)指南》。

推薦說(shuō)明晚期早產(chǎn)兒發(fā)育尚不成熟，易被忽視，母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間均低于足月兒[44]。體重、身長(zhǎng)、頭圍是衡量嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)，以生長(zhǎng)曲線表示最為簡(jiǎn)單、直觀[45-47]。對(duì)晚期早產(chǎn)兒各項(xiàng)生長(zhǎng)指標(biāo)進(jìn)行定期、連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，全面評(píng)價(jià)，才能進(jìn)行有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和指導(dǎo)，達(dá)到適宜的追趕生長(zhǎng)。一般認(rèn)為，各項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)都勻稱(chēng)增長(zhǎng)，適于胎齡早產(chǎn)兒達(dá)到矯正月齡的P25～P50、小于胎齡早產(chǎn)兒>P10為追趕生長(zhǎng)較滿意，應(yīng)避免體重/身長(zhǎng)>P90。

9.2 晚期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)代謝評(píng)估

推薦意見(jiàn)35評(píng)估晚期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)如下：Hb、平均紅細(xì)胞容積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、尿素氮、堿性磷酸酶、鈣、 磷、25羥維生素D濃度等。其中低出生體重的晚期早產(chǎn)兒，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb、平均紅細(xì)胞容積和平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量，必要時(shí)檢測(cè)鐵蛋白水平及早識(shí)別鐵缺乏。超聲骨密度不作為晚期早產(chǎn)兒骨密度和體成分評(píng)估的常規(guī)方法。

推薦意見(jiàn)36營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)出現(xiàn)異常的晚期早產(chǎn)兒，在密切觀察或治療2～4周后復(fù)查。如出院時(shí)血生化異常，則出院后1個(gè)月復(fù)查，當(dāng)出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩或準(zhǔn)備乳類(lèi)轉(zhuǎn)換時(shí)亦應(yīng)復(fù)查再評(píng)估。

推薦說(shuō)明目前評(píng)估骨密度和體成分的金標(biāo)準(zhǔn)是雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)，但由于設(shè)備條件所限尚不能普及應(yīng)用。超聲骨密度僅作為參考，不能替代血生化指標(biāo)[48]。出生0～7 d，常規(guī)檢測(cè)Hb<135 g·L-1的晚期早產(chǎn)兒，已是貧血期的表現(xiàn)，應(yīng)關(guān)注平均紅細(xì)胞容積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化，及時(shí)檢測(cè)血清鐵蛋白，及早識(shí)別鐵缺乏并進(jìn)行干預(yù)[49]。

10 維生素及礦物質(zhì)補(bǔ)充

10.1 晚期早產(chǎn)兒維生素補(bǔ)充

推薦意見(jiàn)37低出生體重晚期早產(chǎn)兒在出生數(shù)天內(nèi)補(bǔ)充維生素A 1 500～2 000 U·d-1，<3月齡按照上限補(bǔ)充，≥3月齡可調(diào)整為下限，補(bǔ)充至矯正年齡3歲。

推薦意見(jiàn)38晚期早產(chǎn)兒生后數(shù)天內(nèi)開(kāi)始補(bǔ)充維生素D 400～800 IU·d-1，至少至矯正年齡2歲。

推薦說(shuō)明基于54項(xiàng)研究(n=151 055)的我國(guó)兒童維生素A缺乏的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，0～12歲兒童維生素A缺乏率為5.16%，邊緣型維生素A缺乏率為24.29%，年齡越小發(fā)生率越高，農(nóng)村地區(qū)兒童維生素A缺乏率高于城市。0～4歲維生素A缺乏率為9.23%，邊緣型維生素A缺乏率則達(dá)31.53%，提示我國(guó)約1/3的學(xué)齡前兒童血清維生素A水平不足[50]。ESPGHAN推薦早產(chǎn)兒維生素A攝入量為700～1 500 IU·kg-1·d-1[51]。為預(yù)防維生素A缺乏，低出生體重兒晚期早產(chǎn)兒應(yīng)在出生數(shù)天內(nèi)補(bǔ)充維生素A 1 500～2 000 U·d-1，補(bǔ)充到矯正年齡3歲[52]。維生素A每日需求量可從強(qiáng)化母乳、早產(chǎn)兒配方奶粉、富含維生素A的食物、或維生素A補(bǔ)充劑中獲取

多個(gè)國(guó)家的研究均顯示，中、晚期早產(chǎn)兒維生素D缺乏癥發(fā)生率高，即使在陽(yáng)光充足的國(guó)家和地區(qū)，晚期早產(chǎn)兒出生后3個(gè)月內(nèi)血25羥維生素D含量也很低[44]。國(guó)內(nèi)外多部指南及專(zhuān)家共識(shí)均推薦早產(chǎn)兒在生后數(shù)天且腸內(nèi)喂養(yǎng)可耐受的情況下即開(kāi)始補(bǔ)充維生素D，推薦攝入量為400～800 IU·d-1，補(bǔ)充時(shí)間至少至矯正年齡2歲，必要時(shí)每隔3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)血清25羥維生素D水平，以保證其濃度維持在50 ～125 nmol·L-1[51]。早產(chǎn)兒維生素D的每日需求量可通過(guò)強(qiáng)化母乳、早產(chǎn)兒配方奶粉等乳品及維生素D制劑來(lái)補(bǔ)充。

10.2 礦物質(zhì)補(bǔ)充

推薦意見(jiàn)39 全腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，鈣攝入量為100～160 mg·kg-1·d-1，磷攝入量為60～90 mg·kg-1·d-1，鈣磷質(zhì)量比1.6∶1～1.8∶1。

推薦意見(jiàn)40臨床情況穩(wěn)定的晚期早產(chǎn)兒生后2～4周開(kāi)始口服補(bǔ)充元素鐵2 mg·kg-1·d-1，至矯正年齡1歲。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>3周時(shí)建議腸外補(bǔ)充元素鐵0.2～0.25 mg·kg-1·d-1。

推薦說(shuō)明晚期早產(chǎn)兒對(duì)礦物質(zhì)的需求相對(duì)較高，因所有早產(chǎn)兒骨礦化均落后于骨骼生長(zhǎng)，相比同月齡的足月兒，晚期早產(chǎn)兒骨骼中的礦物質(zhì)儲(chǔ)存少[34]。充足的鈣、磷攝入有助于促進(jìn)晚期早產(chǎn)兒骨骼正常生長(zhǎng)，并減少早產(chǎn)兒代謝性骨病發(fā)生率[53-56]。研究顯示，腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)鈣磷質(zhì)量比為1.6～1.8∶1，磷的體內(nèi)保留率更高，更利于早產(chǎn)兒骨礦化[56]。鈣、磷攝入量包括母乳、配方奶粉、人乳強(qiáng)化劑和鈣磷制劑中的含量。

晚期早產(chǎn)兒鐵儲(chǔ)備較少，其對(duì)鐵的需求可能高于足月兒[44]。給出生體重2 000～2 500 g的晚期早產(chǎn)兒補(bǔ)充鐵2 mg·kg-1·d-1，持續(xù)6個(gè)月可有效降低 1歲內(nèi)鐵缺乏風(fēng)險(xiǎn)[57]。不建議給早產(chǎn)兒常規(guī)性經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充鐵。對(duì)長(zhǎng)期(>3周)需要腸外營(yíng)養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒，建議腸外補(bǔ)充元素鐵0.2～0.25 mg·kg-1·d-1[46]。鐵的推薦來(lái)源包括早產(chǎn)兒配方奶粉、強(qiáng)化人乳、輔食及鐵制劑所含有的元素鐵。

11 專(zhuān)家共識(shí)產(chǎn)生過(guò)程

11.1 共識(shí)制作團(tuán)隊(duì)及其職責(zé)

由新生兒領(lǐng)域?qū)＜医⒌膶?zhuān)家組：①全程參與共識(shí)制作，②如實(shí)填寫(xiě)利益沖突表；③線上會(huì)議討論共識(shí)選題(條目)和子條目及其寫(xiě)作綱要；④根據(jù)條目分工，基于子條目寫(xiě)作綱要撰寫(xiě)推薦意見(jiàn)和推薦說(shuō)明，⑤線上會(huì)議逐句審議推薦意見(jiàn)和推薦說(shuō)明。

由復(fù)旦大學(xué)GRADE中心提供方法學(xué)支持：①把控共識(shí)的產(chǎn)生流程和進(jìn)度；②保障共識(shí)專(zhuān)家組每位成員意見(jiàn)的充分發(fā)表；③保障秘書(shū)組對(duì)共識(shí)專(zhuān)家、外審專(zhuān)家意見(jiàn)完整收集和準(zhǔn)確歸納；④保障共識(shí)推薦意見(jiàn)明確、清晰且不含糊。

共識(shí)秘書(shū)組：①收集并審議利益沖突，②根據(jù)共識(shí)制作進(jìn)度準(zhǔn)備工作會(huì)議，記錄并保存會(huì)議資料和共識(shí)專(zhuān)家討論錄音，③如實(shí)整理、反饋共識(shí)專(zhuān)家討論意見(jiàn)，④歸納基于子條目寫(xiě)作綱要撰寫(xiě)推薦意見(jiàn)和推薦說(shuō)明；⑤歸納整理外審專(zhuān)家組意見(jiàn)，提交共識(shí)專(zhuān)家組討論。

審稿專(zhuān)家：由未參與本共識(shí)制定，但在共識(shí)涉及領(lǐng)域有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，對(duì)共識(shí)終稿進(jìn)行審議。

11.2 共識(shí)注冊(cè) 在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)完成注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為PREPARE-2022CN759。

11.3 共識(shí)發(fā)表及傳播 本共識(shí)在《中國(guó)循證兒科雜志》上公開(kāi)發(fā)表，委托復(fù)旦大學(xué)GRADE中心進(jìn)行共識(shí)及其推薦意見(jiàn)的傳播，包括但不限于復(fù)旦兒科指南工作室微信公眾號(hào)(FDU_GRADE)、《中國(guó)循證兒科雜志》微信公眾號(hào)。

12.4 共識(shí)項(xiàng)目支持 本共識(shí)得到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究基金項(xiàng)目(2019XK320026)支持。

11.5 共識(shí)制作過(guò)程 見(jiàn)表1。

表1 共識(shí)制作過(guò)程時(shí)間表

12 致謝

外審專(zhuān)家(排名不分先后)：高喜容：湖南省兒童醫(yī)院，常賀生：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院兒科，李晶：浙江省嘉興市婦幼保健院，呂蘭秋：浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，王海燕：浙江省舟山市婦幼保健院，馮彬彬：

湖南省婦幼保健院，陳曉霞：貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，朱曉崗：浙江省寧波市象山縣婦幼保健院，金海菊：浙江省麗水市婦幼保健院，夏紅萍：上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院，易璐：南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，周小楨：湖南省株洲市中心醫(yī)院，劉捷：北京大學(xué)人民醫(yī)院，王淑蓮：湖南婁底市中心醫(yī)院，韓樹(shù)萍：南京醫(yī)科大學(xué)南京婦幼保健院，劉亞莉：湖南省長(zhǎng)沙市長(zhǎng)沙縣婦幼保健院，張愛(ài)珍：江蘇省常德市第一人民醫(yī)院，田昌軍：湖南省張家界市人民醫(yī)院，王香云：湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，楊立：北京市通州區(qū)婦幼保健院，陳彩娥：浙江溫嶺市婦幼保健院，雷燕喆：北京市海淀區(qū)婦幼保健院，李峰芳：浙江省桐鄉(xiāng)市婦幼保健院，劉建紅：山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院，陸澄秋：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，張偉偉：浙江省湖州市長(zhǎng)興縣婦幼保健院，易彬：甘肅省婦幼保健院