李新寶
河北省廊坊市大廠回族自治縣醫(yī)療保障局
當(dāng)前隨著我國(guó)醫(yī)療體系逐步完善,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大化,參保人數(shù)以及所涉及的基金額度也在持續(xù)增長(zhǎng),管理過(guò)程中的難度增加。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,參保人員希望獲得更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù),醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)希望充分落實(shí)自身職能。大廠回族自治縣醫(yī)療保障局是廊坊市縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)試點(diǎn),為了滿(mǎn)足參保人員在新形勢(shì)下對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求,不斷進(jìn)行醫(yī)保體系的深化改革,圍繞規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)要求,構(gòu)建了相對(duì)完善的制度體系。
我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程中,貧富差距加大的情況日益突出,弱勢(shì)群體因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因在身體健康出現(xiàn)問(wèn)題時(shí),往往得不到及時(shí)有效的醫(yī)治。健康以及生活質(zhì)量的懸殊對(duì)于社會(huì)公平發(fā)展以及穩(wěn)定性有較大的損害,可能會(huì)引發(fā)公眾心理失衡,不利于維持社會(huì)的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展,產(chǎn)生社會(huì)排斥力量,如果不進(jìn)行積極調(diào)整、有效遏制則會(huì)威脅社會(huì)主義建設(shè)。醫(yī)療保障制度是維護(hù)社會(huì)發(fā)展穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)制度之一,對(duì)于維持社會(huì)團(tuán)結(jié)、消除社會(huì)中的不公平現(xiàn)象具有重要意義?;踞t(yī)療保險(xiǎn)制度通過(guò)將國(guó)民收入二次分配縮小一次分配過(guò)程中存在的過(guò)大差距,最大程度上體現(xiàn)社會(huì)公平,優(yōu)化資源分配,維護(hù)弱勢(shì)群體以及不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療待遇,消解社會(huì)隱藏矛盾及沖突。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,醫(yī)療制度將會(huì)隨著人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展而不斷變遷,制度體系的建設(shè)、完善體現(xiàn)了公平正義目標(biāo)的不斷趨近,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系當(dāng)前在制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行、規(guī)定以及保障方面存在諸多問(wèn)題,處于制度非均衡的狀態(tài),因而有必要不斷對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化完善,以確保制度的均衡性。構(gòu)建覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度,對(duì)于改善公民的身心健康,促進(jìn)醫(yī)療體制的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。
因?yàn)獒t(yī)保信息不對(duì)稱(chēng)很可能會(huì)引發(fā)道德問(wèn)題?;颊邿o(wú)法了解所提供的服務(wù)內(nèi)容是否與自身需求一致,醫(yī)保部門(mén)未能掌握醫(yī)保政策而調(diào)整醫(yī)療及收費(fèi),醫(yī)保核算工作無(wú)法順利完成,會(huì)引發(fā)參保人員以及醫(yī)院之間的矛盾沖突。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于對(duì)于經(jīng)濟(jì)利益的追逐而騙取、套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金,通過(guò)在醫(yī)院中掛床、住院等方式,惡意利用政策漏洞獲利,誘導(dǎo)患者購(gòu)買(mǎi)高價(jià)藥品,故意增加住院時(shí)間,增加檢查治療項(xiàng)目,過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù),不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費(fèi),還會(huì)使得醫(yī)保基金的分配受到影響,帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)損失。部分醫(yī)院中醫(yī)保基金人員與參保人員相互串通偽造住院證明套取醫(yī)?;??;?yàn)榱私档妥≡嘿M(fèi)用進(jìn)行違規(guī)操作,分解住院費(fèi)用,利用門(mén)診及住院醫(yī)保費(fèi)用支付比例差異的漏洞獲利。醫(yī)保制度中對(duì)于支付的額度有限制,重癥患者治療過(guò)程中超過(guò)醫(yī)保范圍的資金則需要自行支付,部分醫(yī)院為了降低住院費(fèi)用推諉重癥患者,或勸說(shuō)患者轉(zhuǎn)院,這導(dǎo)致患者的生命安全受到嚴(yán)重威脅。
當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)?;鸸芾順I(yè)務(wù)重點(diǎn)在于平衡、規(guī)范的流程秩序的建立,而未能形成科學(xué)的活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)控制管理體系。部分醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)通過(guò)將資金存入銀行的方式來(lái)保證其安全性,但這種資金處理方式缺乏可觀的增值效果,無(wú)法滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)保資金需求。醫(yī)務(wù)人員的工作能力也是影響醫(yī)保工作開(kāi)展效果的重要因素,當(dāng)前普遍存在醫(yī)保培訓(xùn)不到位的情況,隨著我國(guó)醫(yī)療制度體系的完善,費(fèi)用審核及報(bào)銷(xiāo)工作量增加,醫(yī)務(wù)工作者工作繁忙,培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實(shí)不到位,管理過(guò)程中的問(wèn)題無(wú)法及時(shí)有效解決,不能熟練掌握及應(yīng)用相關(guān)的政策條理,缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí),對(duì)于新增病種以及藥品審核工作執(zhí)行不到位,都會(huì)導(dǎo)致審核報(bào)銷(xiāo)工作受到影響。很多醫(yī)院存在資金壓力,缺少資金應(yīng)用的合理性,部分醫(yī)院沒(méi)能對(duì)實(shí)際情況進(jìn)行考量,出現(xiàn)總額超支的情況,或是因?yàn)榇畵Q收費(fèi)、不執(zhí)行原藥品、醫(yī)用耗材、器械等,對(duì)于單種病未能建立統(tǒng)一的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。
當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度不斷發(fā)展,但仍未能全民、全面覆蓋,仍然存在部分地區(qū)公民無(wú)法辦理醫(yī)保的情況,一些人出于自身利益而借用他人的醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),使得制度的規(guī)范性受到損害。且目前我國(guó)醫(yī)保結(jié)構(gòu)類(lèi)型不同,所報(bào)銷(xiāo)的比例也存在差異,醫(yī)保機(jī)制以及藥物制度缺乏透明性,一些民眾不了解情況而產(chǎn)生誤解,引發(fā)醫(yī)療矛盾。醫(yī)?;鸸芾硭婕暗牟块T(mén)眾多,如果部門(mén)之間未能建立協(xié)作對(duì)接的高效系統(tǒng),則無(wú)法充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)的作用,醫(yī)療行業(yè)制度缺陷引發(fā)的基金安全以及浪費(fèi)問(wèn)題會(huì)造成對(duì)于民眾使用合法權(quán)益的影響,因而有必要對(duì)醫(yī)保制度體系進(jìn)行完善,為醫(yī)保機(jī)構(gòu)行使自身職能提供依據(jù)。
醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)前在全國(guó)范圍有著廣泛的分布,數(shù)量相對(duì)較多,所涉及的參保人群基數(shù)龐大,在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的過(guò)程中,以相關(guān)的服務(wù)協(xié)作作為依據(jù),人工進(jìn)行核查,缺少科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)管措施,即使出現(xiàn)違規(guī)情況,也無(wú)法落實(shí)懲罰措施,醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的成本較高,這使得管理的效果受到影響,無(wú)法充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。
當(dāng)前參保人基數(shù)逐漸擴(kuò)大,給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作帶來(lái)了較大的壓力,對(duì)于醫(yī)保管理系統(tǒng)提出了更高的要求,隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)保管理工作逐漸信息化升級(jí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)建立信息平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)于參保人員的資料審核工作,在對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)高效統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上,提供便捷服務(wù),同時(shí)可以利用網(wǎng)絡(luò)路徑實(shí)施監(jiān)督,以杜絕違規(guī)情況出現(xiàn)。但當(dāng)前很多地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平低下,監(jiān)管效果不佳。
針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)過(guò)程中存在的一系列問(wèn)題,大廠回族自治縣醫(yī)療保障局對(duì)自身的管理體系進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),尤其是針對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn),制定了一系列風(fēng)險(xiǎn)防范措施,優(yōu)化管理機(jī)制,營(yíng)造了良好的工作局面。
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)是整個(gè)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的重點(diǎn)模塊之一,醫(yī)務(wù)工作者需要重視其價(jià)值,做好工作上的交流及溝通,詳細(xì)監(jiān)管各項(xiàng)資金的變動(dòng),確保醫(yī)?;鹉軌虮怀浞掷?,發(fā)揮其應(yīng)有效力。醫(yī)保財(cái)務(wù)部門(mén)建立系統(tǒng)的數(shù)據(jù)賬目,針對(duì)當(dāng)前財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析,并制定出有效的解決方法,從源頭上控制風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保管理部門(mén)同時(shí)還應(yīng)該做好人才隊(duì)伍的建設(shè),不斷提升財(cái)務(wù)部門(mén)人員的工作能力,增強(qiáng)其綜合素質(zhì),深化管理工作者的道德意識(shí),防止出現(xiàn)內(nèi)部的違規(guī)操作。加強(qiáng)對(duì)于機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn),使其能夠熟練掌握醫(yī)保工作的各環(huán)節(jié)流程,提升工作效率。醫(yī)保單位根據(jù)實(shí)際情況,在內(nèi)部開(kāi)展各項(xiàng)知識(shí)技能的輔導(dǎo),確保工作人員能夠掌握復(fù)雜的專(zhuān)業(yè)知識(shí),在工作中充分利用專(zhuān)業(yè)技能提供服務(wù),確保各項(xiàng)工作開(kāi)展的順利性。醫(yī)院可以制定科學(xué)的培訓(xùn)方案規(guī)劃,通過(guò)講座、定期培訓(xùn)以及內(nèi)部課程等方式來(lái)進(jìn)行知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的交流,確保最新的醫(yī)療政策能夠普及,為報(bào)銷(xiāo)審核工作提供依據(jù)。在對(duì)醫(yī)?;疬M(jìn)行監(jiān)管的過(guò)程中,需要管理人員具備高度的安全意識(shí),能夠認(rèn)識(shí)到一些風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的表征,做好分析及防范工作。實(shí)際工作中能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行監(jiān)管,對(duì)藥品及住院報(bào)銷(xiāo)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督,對(duì)住院登記表進(jìn)行抽查,避免出現(xiàn)冒名頂替的情況,對(duì)于病歷造假的情況,加大懲罰力度,使得監(jiān)管機(jī)構(gòu)更具有權(quán)威性,提供管理工作順利執(zhí)行的保障。
當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保體制不斷完善,在深化建設(shè)的背景之下,醫(yī)院應(yīng)該遵照政府的要求,構(gòu)建具有豐富職能的內(nèi)部體制,分配內(nèi)部科室的管理任務(wù),強(qiáng)化職能落實(shí),做好不同機(jī)構(gòu)之間系統(tǒng)合作,統(tǒng)籌對(duì)于醫(yī)療、醫(yī)藥以及醫(yī)保多方面的管理,根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況來(lái)落實(shí)制度以及政策,減少不同區(qū)域之間在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方面的差距,提供群眾更加便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù),減少就醫(yī)帶給人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及心理壓力。我國(guó)幅員遼闊,不同地區(qū)的醫(yī)療資源存在分配的差異性,經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性使得有些區(qū)域醫(yī)療資源稀缺,醫(yī)療服務(wù)水平低下,對(duì)此政府應(yīng)該加強(qiáng)引導(dǎo)作用,促進(jìn)地區(qū)的醫(yī)療資源科學(xué)整合,加大資金、人才以及政策的投入,營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行改革,做好人員的培訓(xùn),提升職工的工作能力以及綜合素養(yǎng),還可以發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的帶動(dòng)作用來(lái)提升其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作的水平。
醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)識(shí)到醫(yī)保財(cái)務(wù)人員的重要價(jià)值,將培訓(xùn)工作提升到戰(zhàn)略高度,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)來(lái)發(fā)布相關(guān)的招聘信息,錄取具有較強(qiáng)專(zhuān)業(yè)能力的工作人員,從源頭上提升管理團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì),在對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)的過(guò)程中,課程內(nèi)容包括醫(yī)保管理、經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)方面的知識(shí),同時(shí)將理論與實(shí)踐相結(jié)合,使得員工在掌握國(guó)家有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上,在工作中落實(shí)各項(xiàng)要求,為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。為了確保資金的透明性,醫(yī)院還應(yīng)該建立健全資金管理及成本核算體系,按照相關(guān)文件的指示,來(lái)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí),優(yōu)化各個(gè)階段的費(fèi)用使用情況,降低費(fèi)用不合理利用的發(fā)生率,對(duì)參保人員進(jìn)行認(rèn)真、詳實(shí)的身份審核,杜絕騙保行為,對(duì)于存在的違規(guī)操作以及利用法律漏洞騙保的行為進(jìn)行懲罰,從而減少醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素。醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格按照國(guó)家制度規(guī)范來(lái)進(jìn)行收款項(xiàng)目明細(xì)賬目的構(gòu)建,根據(jù)基金的詳細(xì)類(lèi)型,建立下屬的三級(jí)明細(xì)科目,對(duì)于不同類(lèi)型的醫(yī)?;疬M(jìn)行針對(duì)性資金管理,明確區(qū)域基金管理差異,如對(duì)于城鎮(zhèn)區(qū)域的職工需要做好每個(gè)月的資金數(shù)據(jù)項(xiàng)目的審核,確保醫(yī)院門(mén)診、醫(yī)療收入信息、補(bǔ)助資金、醫(yī)保局后臺(tái)賬目的一致性,防范違規(guī)操作事件發(fā)生,提供參保人員權(quán)益保障。為了提高收費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)用的科學(xué)性,科學(xué)進(jìn)行資金分配,應(yīng)該按照醫(yī)保局的相關(guān)要求,對(duì)醫(yī)保編碼情況進(jìn)行全面審核,確保收費(fèi)系統(tǒng)與目錄內(nèi)容相匹配,為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)保費(fèi)用的審核問(wèn)題也是當(dāng)前醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一,如果在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用審核的過(guò)程中,存在參保人信息審核不當(dāng)或者是未能準(zhǔn)確定位費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例的情況,都會(huì)導(dǎo)致一系列經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)事件。因而需要解決醫(yī)保費(fèi)用審核過(guò)程中存在的問(wèn)題,首先從國(guó)家層面需要建立更加完善的審核制度要求,通過(guò)法律監(jiān)督作用對(duì)市場(chǎng)行為進(jìn)行監(jiān)管,來(lái)營(yíng)造良好的市場(chǎng)秩序,如果發(fā)現(xiàn)存在惡意拖欠以及騙保的機(jī)構(gòu)則需要對(duì)其進(jìn)行處罰,確保工作人員工作的規(guī)范性,真正考慮到患者的利益訴求,形成制度上的監(jiān)督。
當(dāng)前隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,很多行業(yè)及領(lǐng)域建立了信息平臺(tái),醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也逐步對(duì)自身的管理系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí),以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求,應(yīng)對(duì)因?yàn)獒t(yī)保參保人數(shù)增加所帶來(lái)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理的問(wèn)題。提升機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平,構(gòu)建新型財(cái)務(wù)管理平臺(tái),能夠增強(qiáng)科室內(nèi)部的聯(lián)通性,使得患者的信息可以便捷地在各個(gè)科室進(jìn)行共享,準(zhǔn)確地將參保人的信息呈現(xiàn),在進(jìn)行信息查找的過(guò)程中,僅需要一系列基礎(chǔ)信息,便可以獲取數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)獲取更加便捷、高效,優(yōu)化了財(cái)務(wù)管理工作,提供內(nèi)部體系建設(shè)充分?jǐn)?shù)據(jù)支持。為了確保信息化平臺(tái)運(yùn)行的穩(wěn)定性,需要做好制度層面建設(shè),對(duì)管理機(jī)制進(jìn)行調(diào)整,形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的管理目錄體系,避免因?yàn)槿藶橐蛩厮鶐?lái)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的種種失誤問(wèn)題,提升工作效率,使得患者能夠享受更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在新的時(shí)代發(fā)展背景下,按照改革制度的要求,明確費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn),對(duì)流程中的各項(xiàng)審核內(nèi)容進(jìn)行定位,提升醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作效率,構(gòu)建先進(jìn)的信息化管理平臺(tái),確保管理系統(tǒng)的安全性及科學(xué)性。形成堅(jiān)實(shí)、有效的醫(yī)保費(fèi)用審核問(wèn)題預(yù)防機(jī)制。在利用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)服務(wù)管理的過(guò)程中,需要注意對(duì)于患者的隱私進(jìn)行保護(hù),做好軟件的更新,防止出現(xiàn)信息泄露的情況。工作人員定期進(jìn)行系統(tǒng)漏洞修復(fù),安裝先進(jìn)的殺毒軟件,做好關(guān)鍵數(shù)據(jù)的備份,通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行審核體系的監(jiān)督,不斷完善審核監(jiān)督的機(jī)制,落實(shí)各單位的責(zé)任,在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,初次審核后如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題則應(yīng)進(jìn)行二次審核,一旦發(fā)現(xiàn)不合規(guī)的醫(yī)保審核行為則應(yīng)該落實(shí)到個(gè)人,對(duì)其進(jìn)行制約懲處。
當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保覆蓋范圍不夠廣泛,盡管經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平持續(xù)提升,但是醫(yī)保財(cái)政方面壓力仍然較大,政府部門(mén)應(yīng)該做好財(cái)政布局,深入分析各項(xiàng)影響因素,加大對(duì)于醫(yī)療設(shè)施的投入,根據(jù)地區(qū)發(fā)展差異來(lái)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)比例的調(diào)節(jié),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,減輕民眾的負(fù)擔(dān)。對(duì)于基層農(nóng)村地區(qū)存在的醫(yī)療資源分配不合理的狀況做好調(diào)節(jié),強(qiáng)化對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的改善,通過(guò)政策吸引以及資金偏向的方式來(lái)留住人才,做好硬件設(shè)施的建設(shè),鼓勵(lì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生回鄉(xiāng)就業(yè),不斷提升醫(yī)療服務(wù)的水平,建立口碑以獲取患者的信任。
當(dāng)前我國(guó)物資文明不斷發(fā)展,人們對(duì)于自身生活質(zhì)量有著更高的要求,更加注重健康權(quán)益的保護(hù),醫(yī)療工作者面臨更大的工作壓力,面對(duì)新的時(shí)代背景醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況,適應(yīng)國(guó)家發(fā)展政策,進(jìn)行內(nèi)部體制調(diào)整升級(jí),不斷提升醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作的效率,針對(duì)性解決醫(yī)保管理過(guò)程中的各項(xiàng)問(wèn)題,完善我國(guó)醫(yī)療保障制度,推動(dòng)我國(guó)基層工作向更好方向發(fā)展。