術(shù)前體位干預(yù)應(yīng)用于脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者的效果研究

黃潔影 蘆虎 朱建偉

廣州市第一人民醫(yī)院華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，廣州 510180

隨著社會交通工具的發(fā)展提速和人口老齡化加速，外傷暴力呈現(xiàn)上升態(tài)勢，骨折發(fā)病率也隨之升高，損傷程度越來越復(fù)雜。脛腓骨骨折是骨科臨床中比較常見的骨骼損傷形式，是人體四肢中比較容易發(fā)生的骨折，目前臨床上治療采取消腫、消炎、止痛、制動(dòng)、抬高患肢、加壓包扎等，進(jìn)而為骨折固定創(chuàng)造良好軟組織條件。但脛腓骨遠(yuǎn)端周圍軟組織相對薄弱，容易導(dǎo)致患處腫脹，呈現(xiàn)在臨床上往往可看到，在手術(shù)臺上切口暴露傷口時(shí)有大量清澈的組織間液流出。對于脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折，術(shù)前消腫尤為重要［1］。如果術(shù)前消腫程度不足，極易引起術(shù)中皮膚縫合張力大、術(shù)后皮膚軟組織壞死。對于脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者，除了藥物消腫治療，體位和患者物理功能鍛煉同樣起到重要作用［2-3］。在目前臨床治療報(bào)道中要求抬高患肢，未見對患肢抬高具體角度的研究報(bào)道［4］。而且全石膏固定也限制了患肢物理功能鍛煉。本研究制定了不同抬高患肢角度和改善足部遠(yuǎn)端石膏固定方式研究，為脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折術(shù)前消腫治療提供參考。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年6月至2021年2月廣州市第一人民醫(yī)院收治的脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者60例，根據(jù)患肢護(hù)理體位抬高角度和石膏固定方法不同分為4組（15°、30°、45°石膏夾板外固定組和30°改良石膏固定組），每組15例。15°石膏夾板外固定組男8例，女7例；年齡為18～62歲；骨折原因：車禍致傷13例，運(yùn)動(dòng)致傷2例；骨折類型：脛腓骨橫形骨折6例，螺旋形骨折1例，粉碎性骨折8例。30°石膏夾板外固定組男9例，女6例；年齡為24～56歲；骨折原因：車禍致傷13例，運(yùn)動(dòng)致傷2例；骨折類型：脛腓骨橫形骨折11例，螺旋形骨折2例，粉碎性骨折2例。45°石膏夾板外固定組男11例，女4例；年齡為21～65歲；骨折原因：車禍致傷15例，運(yùn)動(dòng)致傷0例；骨折類型：脛腓骨橫形骨折10例，螺旋形骨折4例，粉碎性骨折1例。30°改良石膏固定組男11例，女4例；年齡為19～61歲；骨折原因：車禍致傷13例，運(yùn)動(dòng)致傷2例；骨折類型：脛腓骨橫形骨折7例，螺旋形骨折1例，粉碎性骨折7例。4組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情同意；本研究經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為單側(cè)閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，對側(cè)肢體無畸形和肌力改變，經(jīng)X線、CT檢查確診為脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；（2）患肢均為入院前12 h內(nèi)骨折病例，至入院后予石膏外固定及腫脹程度測量時(shí)間同樣不超過12 h；（3）患者除患處骨折外，無其他重大損傷，生命體征正常，一般情況可，能夠配合治療干預(yù)過程的進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢入院后有較大生命體征改變需要搶救者；（2）患者并有其他部位嚴(yán)重骨折影響治療干預(yù)過程者；（3）伴有骨質(zhì)疏松、佝僂病、結(jié)締組織疾病等患者；（4）患肢高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；（5）老年癡呆或精神異常；合并有神經(jīng)損傷的患者；依從性差，不能配合研究的患者。

3、方法

15°、30°、45°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定：石膏近端至腓骨小頭下2 cm處，遠(yuǎn)端至全足底，露出腳趾。踝關(guān)節(jié)屈曲90°，石膏固定同時(shí)在小腿表面距內(nèi)踝3 cm處放置軟尺，小腿遠(yuǎn)端夾板兩側(cè)留出空隙觀察腫脹部位的程度和顏色變化。石膏固定后，以水平面和患者大腿軸向成角為研究設(shè)置條件，將3組患者患肢分別抬高15°、30°和45°，小腿平行水平面，腳踝兩側(cè)用海綿墊固定致足跟中立。并在24 h內(nèi)給予每次10～15 min的冷敷3次。物理鍛煉方面囑患者加強(qiáng)患肢自主肌肉收縮，有助于肌肉和肌間血液回流幫助消腫。初期按照此方案展開研究。

30°改良石膏固定組患者石膏固定遠(yuǎn)端至跖骨近端，余同上。物理鍛煉方面加強(qiáng)患肢自主肌肉收縮基礎(chǔ)上，加強(qiáng)足部跖屈伸運(yùn)動(dòng)。其中足部跖屈伸運(yùn)動(dòng)方案：入院第1天開始主動(dòng)行患側(cè)跖趾及趾間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每天早中晚各3次，每次持續(xù)時(shí)間15 min。

4、觀察指標(biāo)

（1）小腿腫脹差異值。分別于入院后每天固定時(shí)間采用石膏固定時(shí)放置于小腿的軟尺測量患肢小腿腫脹值。小腿腫脹值=（患側(cè)小腿周徑-健側(cè)小腿周徑）。小腿周徑于趾踝關(guān)節(jié)上約3 cm處測量。（2）術(shù)前消腫時(shí)間比較。因?yàn)樾⊥冗h(yuǎn)端軟組織較少，血運(yùn)較差，如果發(fā)生脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，對軟組織術(shù)前消腫要求很高，如果在未很好消腫的情況下進(jìn)行開放性手術(shù)，發(fā)生切口縫合張力大或軟組織壞死的概率很大。本研究采用健側(cè)小腿作為參照，觀察小腿腫脹差異值；結(jié)合觀察臨床病例上患肢腫脹消退后出現(xiàn)明顯皮膚皺褶時(shí)小腿腫脹差異值，擬定小腿腫脹差異值為≤4 cm時(shí)作為術(shù)前消腫結(jié)束時(shí)間。（3）疼痛評分。采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）［5］，每天10：00通過患者自評，評估4組患肢術(shù)前疼痛程度，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。評分越高提示疼痛越劇烈。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、患肢小腿腫脹差異值

在表1中，將15°、30°、45°石膏夾板外固定組患者患肢各自分別抬高15°、30°和45°，分別于入院后每天10：00用石膏固定時(shí)放置于小腿的軟尺測量患肢小腿腫脹差異值，以健肢作為參照。監(jiān)測數(shù)據(jù)直到出現(xiàn)明顯皮膚皺褶時(shí)小腿腫脹差異值，小腿腫脹差異值為≤4 cm時(shí)作為術(shù)前消腫結(jié)束時(shí)間，安排擇期手術(shù)。3組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者患肢腫脹程度在入院后2 d左右達(dá)到最高值，然后逐漸消腫，與15°石膏夾板外固定組對比，30°和45°石膏夾板外固定組腫脹程度腫脹消退速度更快，入院后第5、6天差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。根據(jù)表1結(jié)果，研究小組考慮可在表1的基礎(chǔ)上增加足部功能鍛煉促進(jìn)消腫，因此制定表2，結(jié)合表1腫脹差異值和疼痛評分，選定表1研究結(jié)果更為理想的30°石膏夾板外固定組，以30°石膏夾板外固定組為對照，30°改良石膏固定組改善足底石膏方式，增加足部功能鍛煉。結(jié)果如表2所示，與30°石膏夾板外固定組對比，30°改良石膏固定組在消腫上同樣在入院后第2天達(dá)到最高值，但腫脹差異值巔峰較30°石膏夾板外固定組更進(jìn)一步降低，消腫速度也更快。入院后第4天、第5天，30°改良石膏固定組患肢小腿腫脹差異值均低于30°石膏夾板外固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2、術(shù)前消腫時(shí)間

本研究根據(jù)患肢腫脹消退后出現(xiàn)明顯皮膚皺褶時(shí)小腿腫脹差異值，擬定小腿腫脹差異值為≤4 cm時(shí)作為術(shù)前消腫結(jié)束時(shí)間。15°、30°、45°石膏夾板外固定組術(shù)前消腫時(shí)間分別為（6.60±0.74）d、（5.73±0.46）d、（5.67±0.69）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.43，P=0.04）。在表1中，對比15°石膏夾板外固定組，30°和45°石膏夾板外固定組術(shù)前消腫時(shí)間基本能提前1 d擇期手術(shù)，減少患者等待手術(shù)時(shí)間爭取早期內(nèi)固定手術(shù)；在表2中，30°改良石膏固定組術(shù)前消腫時(shí)間為（4.53±0.52）d，對比30°石膏夾板外固定組（5.73±0.46）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.69，P＜0.05），提示同樣能提前1 d擇期手術(shù)。

表1 實(shí)時(shí)監(jiān)測3組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者患肢小腿腫脹差異（cm，±s）

表1 實(shí)時(shí)監(jiān)測3組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者患肢小腿腫脹差異（cm，±s）

注：15°、30°、45°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定后不同抬高患肢角度（15°、30°、45°）；“-”代表無數(shù)據(jù)；與15°石膏夾板外固定組對比，a P＜0.05

?

表2 實(shí)時(shí)監(jiān)測2組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者患肢小腿腫脹差異（cm，±s）

表2 實(shí)時(shí)監(jiān)測2組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者患肢小腿腫脹差異（cm，±s）

注：30°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定后抬高患肢30°，30°改良石膏固定組患者不同石膏固定長度，石膏固定遠(yuǎn)端至跖骨近端；“-”代表無數(shù)據(jù)

?

3、疼痛評分

如表3所示，在整個(gè)消腫過程中，3組患者疼痛評分基本無差異。但是在臨床上觀察到，45°石膏夾板外固定組患者多次訴求患肢抬太高，長時(shí)間下容易引起患肢麻木、膝關(guān)節(jié)酸痛等不適。因此在表4中擇優(yōu)考慮選擇30°石膏夾板外固定組作為對照。入院后第3天、第4天和第5天，30°、45°石膏夾板外固定組患肢小腿疼痛評分均低于15°石膏夾板外固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在表4中結(jié)果顯示，入院后第3天、第4天，30°改良石膏固定組患者患肢小腿疼痛評分均低于30°石膏夾板外固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?？紤]與30°改良石膏固定組患者消腫速度更快，且加強(qiáng)患肢足部運(yùn)動(dòng)改善遠(yuǎn)端血運(yùn)有關(guān)。

表3 實(shí)時(shí)監(jiān)測3組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者患肢小腿疼痛評分（分，±s）

表3 實(shí)時(shí)監(jiān)測3組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者患肢小腿疼痛評分（分，±s）

注：15°、30°、45°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定后不同抬高患肢角度（15°、30°、45°）；“-”代表無數(shù)據(jù)；與15°石膏夾板外固定組對比，a P＜0.05

?

表4 實(shí)時(shí)監(jiān)測2組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者患肢小腿疼痛評分（分，±s）

表4 實(shí)時(shí)監(jiān)測2組脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者患肢小腿疼痛評分（分，±s）

注：30°石膏夾板外固定組患者入院后給予患肢石膏夾板外固定后抬高患肢30°，30°改良石膏固定組患者不同石膏固定長度，石膏固定遠(yuǎn)端至跖骨近端；“-”代表無數(shù)據(jù)

?

討 論

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是骨科損傷疾病中常見的骨折，臨床上對脛腓骨骨折患者進(jìn)行治療的主要目的是恢復(fù)其功能復(fù)位和承重能力。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對骨折治療不斷加深認(rèn)識，不僅是理念和技術(shù)的不斷提高，而且內(nèi)固定材料也在不斷推陳出新，臨床治療骨折已經(jīng)擁有成熟的系統(tǒng)治理和堅(jiān)實(shí)的技術(shù)物質(zhì)保障，臨床治愈率大為提高。總體而言目前對骨折端的固定方式首選手術(shù)內(nèi)固定治療，可以實(shí)現(xiàn)骨折處的解剖和功能復(fù)位，有助于早期實(shí)現(xiàn)骨折處固定和緩解疼痛，使患者進(jìn)行早期功能鍛煉快速康復(fù)，減少術(shù)后褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。但因?yàn)槊勲韫沁h(yuǎn)端脛骨的橫切面不標(biāo)準(zhǔn)三棱形結(jié)構(gòu)，骨頭表面軟組織少，骨折后肢體的組織間隙因創(chuàng)傷導(dǎo)致的靜脈及淋巴管淤滯，造成其管壁擴(kuò)張和通透性增加，當(dāng)中容易積聚過多的液體，從而引發(fā)肢體腫脹的出現(xiàn)［6-8］。一般在骨折受傷后很快就出現(xiàn)腫脹，在傷后2～3 d腫脹最為巔峰。若沒有得到及時(shí)的消除腫脹，將會阻礙營養(yǎng)的供給，不僅影響骨折的愈合，也影響擇期手術(shù)時(shí)間和手術(shù)效果。越早手術(shù)對患者造成的傷害就越小。而且，手術(shù)一定會對患處動(dòng)靜脈和肌肉造成損傷，導(dǎo)致骨折術(shù)后患處進(jìn)一步腫脹疼痛，如果術(shù)前消腫不到位，可導(dǎo)致術(shù)中傷口張力大不能一期縫合，術(shù)后傷口壞死等；此外，下肢軟組織腫脹還會對局部血液循環(huán)產(chǎn)生影響，而且創(chuàng)傷導(dǎo)致患肢基本無法活動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致靜脈血回流緩慢，大大增加深靜脈血栓出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，甚者可出現(xiàn)腦栓塞或肺栓塞等并發(fā)癥，后果極其嚴(yán)重。農(nóng)舂花等［9］研究發(fā)現(xiàn)抬高上肢骨折患肢70°～80°及量化功能鍛煉在術(shù)后7 d療效顯著。在目前對于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前消腫治療的研究中，對于體位干預(yù)有眾多研究，提出抬高患肢有助于消腫，但是對于具體抬高患肢高度的問題未見深入研究［10-11］。本文擬定術(shù)前抬高患肢不同成角為研究條件，設(shè)定大腿與水平面成15°、30°和45°為3組，小腿與水平面平行，余物理功能鍛煉、藥物消腫和止痛方案一致。結(jié)果表明3組患者患肢腫脹程度均在入院后2 d左右達(dá)到最高值，但是抬高患肢30°和45°患肢腫脹消退速度比15°更快，而抬高患肢30°比45°讓患肢更為舒適。我們認(rèn)為這是因?yàn)樘Ц呋贾?0°受重力影響利于血液回流而減輕腫脹，下肢的靜脈回流依靠正常的靜脈瓣功能和重力下回心血量增多完成，又不至于抬得過高會減少肢體血供，導(dǎo)致肢體缺血缺氧，反而加重肢體腫脹和增加不適感。

患肢物理功能鍛煉包括主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉［12-16］。主動(dòng)功能鍛煉指患側(cè)肢體的肌肉肌力收縮、抗重力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)；被動(dòng)物理鍛煉是指借助儀器或他人來完成患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。多個(gè)研究證實(shí)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉均利于患肢的康復(fù)，有效預(yù)防或減輕下肢創(chuàng)傷患者下床活動(dòng)后患肢出現(xiàn)的腫脹、疼痛和紫紺癥狀，縮短康復(fù)時(shí)間等［17-23］。但是對于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者石膏固定，采用固定方式是石膏夾板固定前后兩面，近端至腓骨小頭下2 cm處，后面遠(yuǎn)端至全足底，前面至足背且露出腳趾。這樣固定后患者踝部、足部基本不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。本研究采用改善石膏固定解放足部遠(yuǎn)端，入院第1天開始主動(dòng)行患側(cè)跖趾及趾間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每天早中晚各3次，每次持續(xù)時(shí)間15 min?；谀壳皣H提出的快速康復(fù)理念，足部遠(yuǎn)端主動(dòng)功能物理鍛煉可促進(jìn)足部肌肉主動(dòng)收縮，又基本不引起患處疼痛，可促進(jìn)肢體靜脈和淋巴回流，減少患肢血液淤滯，能有效患肢消腫、降低患者疼痛程度，具有重要參考價(jià)值［24-28］。

總之，對脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患肢術(shù)前消腫治療中，抬高患肢30°和改善石膏固定解放足部遠(yuǎn)端，能有效患肢消腫、降低患者疼痛程度，具有參考價(jià)值。