皮瓣覆蓋、抗生素骨水泥填充、負(fù)壓封閉灌注沖洗治療創(chuàng)傷性骨髓炎并軟組織缺損的臨床研究

胡曙榮 馮瑞強(qiáng) 容英潮 黃俊文 潘月帆 蔣銳

1江門市第二人民醫(yī)院（江門市中心醫(yī)院蓬江分院）康復(fù)科，江門 529000；2江門市人民醫(yī)院骨二科，江門 529000；3蓬江區(qū)中西結(jié)合醫(yī)院骨九科，江門 529000；4江門市第二人民醫(yī)院（江門市中心醫(yī)院蓬江分院）骨一科，江門 529000；5江門市第二人民醫(yī)院（江門市中心醫(yī)院蓬江分院）骨二科，江門 529000

創(chuàng)傷性骨髓炎是臨床上常見(jiàn)于骨科的一種疾病，是由于各種創(chuàng)傷引起骨組織感染，好發(fā)于青少年長(zhǎng)骨骨干，并以下肢多見(jiàn)。臨床上，創(chuàng)傷小骨髓炎多見(jiàn)于粉碎性骨折、開(kāi)放性骨折及閉合性骨折固定術(shù)后，常表現(xiàn)為發(fā)熱、紅腫、疼痛等炎性反應(yīng)，若長(zhǎng)期不治療，可發(fā)展為慢性并表現(xiàn)為傷口不愈合、竇道、死腔等［1］。研究指出，臨床常對(duì)創(chuàng)傷性骨髓炎進(jìn)行及時(shí)清創(chuàng)，以防骨髓炎癥繼續(xù)進(jìn)展，危害肢體功能，但清創(chuàng)后常引起大塊軟組織缺損、骨外露等，降低患者預(yù)后，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，引起臨床關(guān)注［2］。因此，臨床應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性骨髓炎合并軟組織缺損患者及時(shí)加以積極有效治療，以改善其骨組織、軟組織缺損，提高其治愈率。以往，用于創(chuàng)傷性骨髓炎伴軟組織缺損的治療方法主要有灌注沖洗、皮瓣覆蓋等，兩種方案均較為成熟，但隨著研究進(jìn)展，臨床對(duì)療效要求逐漸提高，常規(guī)治療方案手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢，已不受臨床歡迎［3］。現(xiàn)有研究指出，抗生素骨水泥填充治療能明顯改善創(chuàng)傷性骨髓炎伴軟組織缺損治療效果，其是一種借助骨水泥填充和支撐作用，針對(duì)機(jī)體創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)的治療方案，其優(yōu)勢(shì)在于利于塑形，且避免負(fù)重影響［4］。為進(jìn)一步證實(shí)抗生素骨水泥填充治療效果并對(duì)其進(jìn)行推廣，本研究學(xué)者將其與負(fù)壓封閉引流、皮瓣覆蓋聯(lián)合應(yīng)用于創(chuàng)傷性骨髓炎合并軟組織缺損患者，探究其療效，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

資料與方法

1、一般資料

選取江門市第二人民醫(yī)院2018年3月至2019年8月收治的創(chuàng)傷性骨髓炎并軟組織缺損患者42例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組21例和觀察組21例。對(duì)照組男性13例，女性8例，年齡為26～62歲（39.75±15.34）歲，病程8 d～6個(gè)月（1.85±0.73）個(gè)月，損傷方式：交通傷11例、砸傷7例、絞傷3例。觀察組男性15例，女性6例，年齡為27～63歲（38.80±15.41）歲，病程7 d～6個(gè)月（1.89±0.80）個(gè)月，損傷方式：交通傷8例、墜落傷3例、摔傷10例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床關(guān)于創(chuàng)傷性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；均有既往創(chuàng)傷性骨折史并行固定術(shù)、清創(chuàng)手術(shù)治療；均有不同程度的軟組織缺損或骨外露；均有血清C反應(yīng)蛋白增加等炎性反應(yīng)；均為患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患肢腫瘤者；對(duì)本研究使用器械存在過(guò)敏現(xiàn)象者；存在認(rèn)知障礙、交流障礙者；治療依從性差者［5］。

2、方法

對(duì)照組接受常規(guī)皮瓣覆蓋、負(fù)壓灌注沖洗治療。首先，對(duì)患者竇道、壞死組織等進(jìn)行清理，再在病骨上鑿一小骨窗，清除髓腔內(nèi)死骨、滲出液、肉芽組織等，顯露正常組織；其次，經(jīng)正常皮膚軟組織戳孔放置橡皮沖洗管或輸液管進(jìn)行沖洗，沖洗管置于病灶上方，引流管置于病灶低位，將引流管連接至負(fù)壓引流瓶進(jìn)行引流，調(diào)節(jié)負(fù)壓為合適數(shù)值，引流10 d左右后，移除負(fù)壓引流瓶停止引流，查看創(chuàng)面，待感染控制后進(jìn)行第二階段手術(shù)，行常規(guī)麻醉，使用生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，再選取合適游離全厚皮片，將其移至生物膜創(chuàng)面，術(shù)后10 d左右查看移植游離全厚皮片成活情況。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受抗生素骨水泥填充治療，在清創(chuàng)且正常組織顯露后，使用醫(yī)用碘伏對(duì)骨髓腔進(jìn)行浸泡，并擦拭創(chuàng)口，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5 min，隨后使用雙氧水對(duì)創(chuàng)口、髓腔進(jìn)行沖洗，最后根據(jù)患者實(shí)際情況選取合適抗生素，將抗生素與骨水泥混合，比例為1∶5，將混合后的骨水泥按由淺入深的順序進(jìn)行骨髓腔填充。術(shù)后對(duì)患者創(chuàng)口愈合、感染情況進(jìn)行密切觀察。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行1年時(shí)間的隨訪。

3、觀察指標(biāo)

①比較兩組的治療效果。根據(jù)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］分為：顯效，創(chuàng)面愈合佳，皮瓣成活，周圍無(wú)滲出，局部無(wú)紅、腫、熱、痛，竇道閉合；有效，創(chuàng)面愈合尚可，皮瓣成活，周圍滲出輕，局部無(wú)紅、腫、熱，有痛；無(wú)效，創(chuàng)面愈合差，皮瓣部分發(fā)黑壞死，周圍有明顯滲出，局部有紅、腫、熱、痛，竇道未閉合。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組的手術(shù)效果：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、反應(yīng)蛋白變化率，于患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取其肘靜脈血5 ml，離心得其血清2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒進(jìn)行血清C反應(yīng)蛋白水平檢測(cè)。③比較兩組治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的骨缺損長(zhǎng)度、軟組織缺損面積。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均由SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組的治療效果比較

觀察組的治療總有效率為90.48%，高于對(duì)照組的61.90%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.725，P=0.030），見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)傷性骨髓炎并軟組織缺損患者的治療效果比較[例（%）]

2、兩組的手術(shù)效果比較

觀察組的住院時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，反應(yīng)蛋白變化率明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組創(chuàng)傷性骨髓炎并軟組織缺損患者的手術(shù)效果比較（±s）

表2 兩組創(chuàng)傷性骨髓炎并軟組織缺損患者的手術(shù)效果比較（±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)皮瓣覆蓋、負(fù)壓封閉灌注沖洗治療，觀察組接受皮瓣覆蓋、負(fù)壓封閉灌注沖洗聯(lián)合抗生素骨水泥填充治療

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3、兩組治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的骨缺損長(zhǎng)度、軟組織缺損面積比較

治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組的骨缺損長(zhǎng)度、軟組織缺損面積均明顯少于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組創(chuàng)傷性骨髓炎并軟組織缺損患者治療前后的骨缺損長(zhǎng)度、軟組織缺損面積比較（±s）

表3 兩組創(chuàng)傷性骨髓炎并軟組織缺損患者治療前后的骨缺損長(zhǎng)度、軟組織缺損面積比較（±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)皮瓣覆蓋、負(fù)壓封閉灌注沖洗治療，觀察組接受皮瓣覆蓋、負(fù)壓封閉灌注沖洗聯(lián)合抗生素骨水泥填充治療

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討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)交通工具廣泛增加，創(chuàng)傷性骨折、粉碎性骨折發(fā)病率在臨床越來(lái)越高，導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨髓炎會(huì)越來(lái)越多見(jiàn)，引起臨床關(guān)注［7］。據(jù)研究，創(chuàng)傷性骨髓炎患者應(yīng)進(jìn)行早期及時(shí)清創(chuàng)，以防止炎癥進(jìn)行蔓延，但清創(chuàng)術(shù)多造成患者合并軟組織缺損，患者預(yù)后質(zhì)量極低，因此，對(duì)于創(chuàng)傷性骨髓炎合并軟組織缺損患者，在對(duì)其進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)的同時(shí)，應(yīng)對(duì)骨組織及軟組織缺損進(jìn)行有效修復(fù)，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合并預(yù)防感染［8］。以往，皮瓣覆蓋、灌注沖洗等均為常規(guī)修復(fù)創(chuàng)傷性骨髓炎合并軟組織缺損的方法，但其無(wú)法改善骨組織承重能力，不利于患者術(shù)后創(chuàng)面愈合［9］。

有學(xué)者提出，抗生素骨水泥填充治療慢性骨髓炎能有效提升骨組織缺損愈合效果，加快術(shù)后康復(fù)［10］。雖然抗生素骨水泥填充治療技術(shù)目前較為成熟，但其應(yīng)用于創(chuàng)傷性骨髓炎并軟組織缺損研究較少，因此，本研究學(xué)者將其和皮瓣覆蓋、負(fù)壓封閉灌注沖洗聯(lián)合加以應(yīng)用，探究其療效。抗生素骨水泥填充是一種相對(duì)新穎的治療方法，即在常規(guī)清創(chuàng)治療后，將骨水泥與抗生素按比例混合充填支撐骨髓腔，提升患肢承重能力，并預(yù)防感染［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組；治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組的骨缺損長(zhǎng)度、軟組織缺損面積均明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明抗生素骨水泥填充治療創(chuàng)傷性骨髓炎合并軟組織缺損能明顯改善骨缺損、軟組織缺損，加快其愈合，減輕創(chuàng)面感染程度。究其原因，首先，該療法具有良好塑形性，減輕對(duì)患肢承重能力影響，逐漸恢復(fù)患者肢體外形，便于患者早期下床活動(dòng)，加快患骨周圍血循環(huán)，利于愈合；其次，該療法使得骨組織與外界環(huán)境接觸減少，使得機(jī)體創(chuàng)面處于及時(shí)封閉環(huán)境，利于其恢復(fù)，并減少感染概率［12］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的住院時(shí)間等手術(shù)效果指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，反應(yīng)蛋白變化率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明該療法術(shù)后患者恢復(fù)更快、耗費(fèi)更少，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。究其原因，該療法利用抗生素骨水泥填充，使創(chuàng)傷骨組織、軟組織處于封閉抗菌環(huán)境中，減少感染，由此術(shù)后換藥次數(shù)減少，恢復(fù)也更快，且抗生素骨水泥填充不易留有空腔，利于充填完全，不僅縮短充填時(shí)間，術(shù)后也利于骨缺損愈合，同時(shí)，抗生素骨水泥和負(fù)壓封閉引流聯(lián)合治療能夠給覆蓋創(chuàng)面的皮瓣創(chuàng)造成活的有利條件，而皮瓣的成活就解決了療程長(zhǎng)、費(fèi)用高等問(wèn)題［13］。本研究不足之處在于樣本量較小，可擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，皮瓣覆蓋、抗生素骨水泥填充、負(fù)壓封閉灌注沖洗治療創(chuàng)傷性骨髓炎并軟組織缺損臨床療效顯著，能明顯改善患者骨缺損、軟組織缺損，且患者術(shù)后恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，值得在臨床推廣。