兩種技術(shù)閉合筋膜切開減張創(chuàng)口的比較△

劉 志，李 杰，楊緒峰，趙 剛，宋 華，孫建華，王明明，*

（1.濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，山東滕州 277599；2.山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院創(chuàng)傷中心，山東濟南 250033）

急性骨筋膜室綜合征（acute osteofascial compartment syndrome,ACS）多由復雜骨折、動脈損傷或血管閉塞引起，一旦確診需立即進行筋膜切開術(shù)治療[1-2]。然而持續(xù)的組織腫脹和皮膚攣縮，使創(chuàng)口閉合成為治療的挑戰(zhàn)[3-4]。既往使用濕性敷料覆蓋包扎，進一步行植皮或使用其他技術(shù)閉合創(chuàng)口。植皮會導致筋膜切開部位留下寬而無毛的瘢痕，明顯影響美觀，并可能影響肌肉功能。負壓封閉引流技術(shù)（vacuum assisted closure,VAC）及機械性皮膚牽張技術(shù)用于延遲閉合創(chuàng)面，提供了新的、有效的治療方式，但對于筋膜切開減張創(chuàng)口的最佳治療方法尚無共識[5-7]。使用尼斯結(jié)技術(shù)用于閉合大型軟組織創(chuàng)口的研究鮮見報道[8]，既往通過使用鋼絲、克氏針牽張閉合切口取得較好的臨床效果[9]。但兩種手術(shù)方式在創(chuàng)面閉合的臨床效果、費用及并發(fā)癥等方面是否存在差異，尚無結(jié)論。本研究通過對兩種技術(shù)閉合筋膜切開減張創(chuàng)口進行回顧性研究，為臨床提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月—2021年3月，因骨折、軟組織損傷導致骨筋膜室高壓而行筋膜切開術(shù)的患者及外傷性血管損傷后肢體血運重建在傷后8 h內(nèi)行筋膜切開術(shù)的患者，共50個創(chuàng)口。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，24個創(chuàng)口采用尼斯結(jié)聯(lián)合VAC治療，26個創(chuàng)口使用鋼絲、克氏針牽引閉合治療。兩組間性別、年齡、損傷類型、切口數(shù)量、受傷至手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

根據(jù)具體情況，行單切口或雙切口減張，骨折患者同時給予外固定架固定或者行跟骨骨牽引。

聯(lián)合組：2-0不可吸收縫線置于切口兩側(cè)皮緣，使用尼斯結(jié)技術(shù)，收緊固定于皮膚無明顯張力狀態(tài)。VAC覆蓋，檢查密閉良好無漏氣后，彈力繃帶加壓固定。如患者減壓術(shù)后滲血情況較明顯，則選擇敷料包扎，術(shù)后1 d換藥時更換為VAC。術(shù)后持續(xù)負壓，負壓設(shè)置為20 mmHg，術(shù)后24 h后引流量明顯減少時，負壓設(shè)置為 125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)后第一次換藥使用VAC時，負壓直接設(shè)置為125 mmHg。2～5 d更換1次負壓封閉吸引敷料，更換的同時對尼斯結(jié)依次收緊，逐步閉合切口（圖1）。

牽引組：使用1.5 mm克氏針置入切口兩側(cè)皮下，貫穿切口全長。帶針鋼絲穿過兩側(cè)克氏針，皮膚無張力狀態(tài)預擰合，敷料包扎。敷料滲出即給予換藥，無明顯滲出后每天換藥一次。術(shù)后第2～3 d開始逐步收緊鋼絲，逐步閉合切口（圖2）。

當皮緣基本對合時，清創(chuàng)后閉合切口，如不能閉合，缺損區(qū)域均給予植皮。

1.3 評價指標

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，包括減張切口長度和寬度，以及切口閉合所需時間，即手術(shù)至創(chuàng)面閉合縫合時間。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、紅細胞壓積（hematocrit,HCT）、切口閉合治療費用、并發(fā)癥以及患者滿意度評分評價臨床結(jié)果。滿意度量表自行設(shè)計，對疼痛、外觀、功能、生活質(zhì)量及舒適度情況進行評價，每個項目分5個等級，每個等級4分，滿分100分；滿意＞80分；一般：60～80分；不滿意＜60分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，資料符合正態(tài)分布，采用配對T檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組臨床資料見表1。兩組間手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合組術(shù)后48 h內(nèi)引流量及切口閉合時間均顯著大于牽引組（P＜0.05）。兩組術(shù)后當天切口寬度、術(shù)前VAS評分及HCT差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6 d牽引組切口寬度明顯小于聯(lián)合組（P＜0.05），術(shù)后1、2 d聯(lián)合組VAS評分及術(shù)后1、3 d HCT均顯著優(yōu)于牽引組（P＜0.05）。隨時間推移，兩組患者切口寬度、VAS評分及HCT均顯著降低（P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床結(jié)果與比較

2.2 并發(fā)癥與患者滿意度

聯(lián)合組費用顯著高于牽引組（P＜0.05）。術(shù)后14天并發(fā)癥：聯(lián)合組2例出現(xiàn)皮膚水皰；牽引組3例出現(xiàn)皮膚水泡，3例感染，2例血腫。術(shù)后3個月聯(lián)合組未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，牽引組出現(xiàn)1例血腫，經(jīng)治療后恢復。兩組均未出現(xiàn)復發(fā)性骨筋膜室綜合征、切口慢性疼痛、皮膚攣縮等其他并發(fā)癥，無需植皮者。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于牽引組（P＜0.05）。兩組患者滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

ACS早期急診行筋膜切開術(shù)治療[1-2]。切口通常因持續(xù)性軟組織腫脹不能一期閉合，臨床需要在療效、美觀、經(jīng)濟、便捷性方面提供新的、有效的治療方式。

Fowler等[10]研究認為接受筋膜切開術(shù)單純使用負壓治療的患者植皮的風險增加，使用血管環(huán)牽拉閉合可以明顯降低植皮風險。盡管VAC閉合切口的時間更長，費用更高，但在病房更容易處理，避免頻繁換藥帶來的痛苦不適，對于軟組織損傷嚴重，以及需進一步治療骨折的患者，應(yīng)考慮使用VAC等負壓治療。

皮膚拉伸技術(shù)是通過外力將傷口邊緣兩側(cè)的正常皮膚拉向中心，并借助皮膚的粘彈性和延展性，閉合常規(guī)難以閉合的傷口[11]。臨床常應(yīng)用的是鞋帶技術(shù)[3，4，7，12]，其安全性高，節(jié)省費用，但缺乏足夠的強度，在大型創(chuàng)口的高張力部位，訂皮釘可能會脫落，導致收縮創(chuàng)口時存在技術(shù)失敗的風險[13]。前期研究使用鋼絲避免系帶的斷裂[9]?？s小創(chuàng)面時鋼絲對軟組織切割力較大，同時軟組織水腫導致質(zhì)地較脆，容易損傷創(chuàng)緣。為此置入克氏針，將點應(yīng)力轉(zhuǎn)化為線性應(yīng)力，避免切割損傷皮緣。鋼絲聯(lián)合1.5 mm克氏針的方案，技術(shù)簡單、可避免植皮及形成線樣瘢痕，美容滿意度高，無嚴重并發(fā)癥。

尼斯結(jié)，是一種新型的自鎖滑結(jié)，首先應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復等治療，其為雙股線結(jié)，縫合強度加倍，操作簡單，收緊后不會松動。操作時，直接牽引縫線即可，依次收緊滑結(jié)，待皮緣靠近后，線結(jié)松弛，可再次拉動縫線，再次收緊滑結(jié)，可自鎖滑動逐漸閉合切口，操作簡單，張力大、具有多次重復操作、逐漸收緊的特點[8，14]。使用尼斯結(jié)聯(lián)合VAC治療時，僅能在更換VAC時收緊創(chuàng)口，閉合創(chuàng)面時間長可能是由更換VAC時間間隔決定的。Eceviz等[12]選擇每2 d更換一次VAC裝置，更換時收緊創(chuàng)口。但頻繁更換VAC敷料不符合實際情況，本研究每例患者更換3～4次VAC，在更換時逐漸收緊皮緣，均順利閉合。

在創(chuàng)傷性ACS中約有70%與骨折相關(guān)[1]，徹底打開骨筋膜間室后，骨折斷端及軟組織內(nèi)的滲血向外流出。同時抗凝治療，也會增加術(shù)后早期失血量。VAC會產(chǎn)生持續(xù)的抽血效應(yīng)，加重失血。因此治療早期使用低負壓來維持VAC系統(tǒng)的密閉性，使用彈力繃帶固定協(xié)助減少出血，待引流量明顯減少后再使用高負壓。

綜上所述，尼斯結(jié)技術(shù)聯(lián)合VAC相對于鋼絲、克氏針牽張閉合切口，操作更方便，并發(fā)癥發(fā)生率更低，但不具有時間及成本優(yōu)勢。兩種方法均能避免創(chuàng)面植皮，達到切口線性瘢痕愈合，是美觀、安全、有效的治療措施。