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    術(shù)前抑郁對(duì)腰椎管狹窄癥手術(shù)療效的影響

    2022-02-11 10:04:32桑洪鵬李金龍王江波萬(wàn)麗麗楊洪波
    中國(guó)矯形外科雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:單節(jié)腰椎資料

    桑洪鵬,郭 澤,李金龍,王江波,曹 劍,萬(wàn)麗麗,楊洪波*

    (1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市 024005;2.北京普仁醫(yī)院,北京 100062)

    腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是引起腰腿痛及功能障礙的常見(jiàn)原因,主要表現(xiàn)為下肢疼痛無(wú)力、神經(jīng)源性間接性跛行,是65歲以上患者行脊柱手術(shù)的最常見(jiàn)疾病,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1,2]。

    經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治療LSS最常見(jiàn)術(shù)式之一。研究顯示TLIF術(shù)及其改良術(shù)式顯著緩解LSS患者臨床癥狀、改善肢體功能、恢復(fù)影像學(xué)力線[2-5]。與經(jīng)典后路腰椎椎間融合術(shù)相比,TLIF術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及臨床療效更顯著等優(yōu)勢(shì)[6]。然而,臨床上仍有少部分LSS患者行TLIF術(shù)后臨床療效不顯著,術(shù)后滿意度較差[7]。Jenkins等[8]研究發(fā)現(xiàn)單節(jié)段TLIF術(shù)后疼痛可能與年齡、術(shù)前疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間相關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前精神狀態(tài)異常可能對(duì)腰椎融合術(shù)預(yù)后產(chǎn)生不良影響,可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和慢性腰背痛發(fā)生率增高,降低患者術(shù)后滿意度[9-11]。

    抑郁為精神狀態(tài)異常的表現(xiàn)之一,術(shù)前抑郁作為腰椎術(shù)后不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素仍具有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為術(shù)前抑郁對(duì)腰椎退變性疾病術(shù)后臨床療效及滿意度存在不良影響[12,13],也有研究表明術(shù)前抑郁患者TLIF術(shù)后臨床功能恢復(fù)與對(duì)照組無(wú)顯著差異[14]。目前,尚無(wú)研究證實(shí)LSS患者單節(jié)段TLIF術(shù)后滿意度及臨床療效是否與術(shù)前抑郁相關(guān)。

    本研究通過(guò)回顧性隊(duì)列研究,探討術(shù)前抑郁狀態(tài)與LSS患者單節(jié)段TLIF術(shù)后滿意度及臨床療效的相關(guān)性?;诩韧芯拷Y(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn),本研究假設(shè):術(shù)前抑郁狀態(tài)與LSS患者單節(jié)段TLIF術(shù)后滿意度及臨床療效具有相關(guān)性,并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)癥狀體征與影像學(xué)檢查一致的LSS患者;(2)保守治療>6個(gè)月無(wú)緩解;(3)行單節(jié)段TILF術(shù)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多節(jié)段退變;(2)行其他術(shù)式;(3)合并脊柱感染、腫瘤、畸形等其他脊柱疾?。唬?)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??;(5)既往腰椎手術(shù)史;(6)臨床資料及影像學(xué)資料不全,未完整隨訪2年。

    1.2 一般資料

    回顧性分析2016年1月—2018年12月于本院骨科接受單節(jié)段TLIF術(shù)的178例LSS患者的臨床資料,按上述納入排除標(biāo)準(zhǔn),共126例患者最終納入本研究。根據(jù)抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)[15],將患者分為抑郁組36例和非抑郁組90例。兩組術(shù)前一般資料見(jiàn)表1,兩組術(shù)前年齡、性別、BMI、病程、吸煙及合并癥情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

    表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

    1.3 手術(shù)方法

    術(shù)前使用C形臂X線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段。取后正中入路,剝離雙側(cè)椎旁肌,暴露相應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板和橫突。依據(jù)患者具體情況選取適當(dāng)?shù)淖倒斨萌胂鄳?yīng)椎體。切除相應(yīng)節(jié)段的狹窄側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分椎板,充分減壓,經(jīng)椎間孔顯露神經(jīng)根和椎間盤(pán)。切除突出的髓核及椎間盤(pán)組織,至顯露骨性終板,充分減壓神經(jīng)根。將自體骨植入椎間隙,再將裝有自體骨的合適大小椎間融合籠架置入椎間隙。安裝連雙側(cè)棒,適當(dāng)加壓固定。透視確認(rèn)椎弓根釘和融合器位置良好。沖洗切口,止血,放置負(fù)壓引流管1根,逐層關(guān)閉切口。

    術(shù)后2~3 d待引流量<50 ml后拔除引流管,抗生素應(yīng)用2~3 d。引流管拔除后行腰椎X線片和CT平掃檢查,確認(rèn)融合器和內(nèi)固定位置良好。引流管拔除后在腰部支具保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后佩戴腰部支具1~2個(gè)月,期間禁止腰背過(guò)伸、過(guò)屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

    1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)腰痛 (VAS-back)和腿痛(VAS-leg),采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)和日本骨科協(xié)會(huì)腰評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)價(jià)臨床效果。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)抑郁程度[16],共20個(gè)項(xiàng)目,評(píng)估與抑郁相關(guān)的各種癥狀出現(xiàn)頻率,得分越高,程度越重。每項(xiàng)目0~4分,各項(xiàng)得分相加,再乘以1.25后取整即為標(biāo)準(zhǔn)分。采用北美脊柱外學(xué)學(xué)會(huì)患者滿意指數(shù)(patient satisfaction index,PSI) 評(píng)價(jià)術(shù)后滿意度[7]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示,資料呈正態(tài)分布時(shí),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn);資料呈非正態(tài)分布時(shí),采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。采用Spearman分析對(duì)術(shù)前SDS評(píng)分與術(shù)后滿意度進(jìn)行相關(guān)性分析;采用Pearson分析對(duì)術(shù)前SDS評(píng)分與術(shù)后臨床療效指標(biāo)(ODI、JOA及VAS評(píng)分)進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 圍手術(shù)期情況

    所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)節(jié)段包括L3/4、L4/5、L5S1。術(shù)后出現(xiàn)切口淺表感染3例,其中抑郁組1例,非抑郁組2例,依據(jù)藥敏試驗(yàn)行抗感染治療后感染治愈,切口愈合。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏5例,其中,抑郁組2例,非抑郁組3例,去枕平臥并間斷夾閉引流管,1周后均好轉(zhuǎn)。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2,兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、首次下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表2 兩組圍手術(shù)期資料與比較

    2.2 隨訪結(jié)果

    126例患者均獲隨訪2年以上。隨訪結(jié)果見(jiàn)表3。兩組完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨術(shù)后時(shí)間推移,術(shù)后2年兩組ODI、VAS-back、VAS-leg評(píng)分較術(shù)前均顯著減少,而JOA評(píng)分較術(shù)前顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。抑郁組術(shù)后2年的ODI、VAS-back、VAS-leg評(píng)分均高于非抑郁組,而JOA評(píng)分低于非抑郁組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,)。術(shù)后2年患者滿意率抑郁組為 72.22%(26/36),非抑郁組 88.89%(80/90),抑郁組滿意率低于非抑郁組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    2.3 抑郁評(píng)分與臨床評(píng)分的相關(guān)分析

    術(shù)前SDS與臨床評(píng)分的相關(guān)分析結(jié)果見(jiàn)表4。Spearman分析顯示,術(shù)前SDS與術(shù)后不滿意等級(jí)顯著呈正相關(guān)(P<0.05)。Pearson分析顯示,術(shù)前SDS與術(shù)后ODI、VAS-back、VAS-leg評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05),術(shù)前SDS與術(shù)后JOA評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

    表4 術(shù)前SDS與術(shù)后臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性分析

    3 討論

    本研究表明術(shù)前抑郁對(duì)單節(jié)段TLIF術(shù)后患者滿意度、肢體功能、傷殘程度及疼痛具有不良影響,且術(shù)前抑郁程度越重,術(shù)后滿意度與臨床療效指標(biāo)改善越差,該結(jié)果與研究前假設(shè)一致。

    LSS患者多為老年群體,長(zhǎng)期承受慢性腰腿痛及功能障礙影響,可能產(chǎn)生不良心理情緒[16],抑郁為其表現(xiàn)之一,本研究發(fā)現(xiàn)LSS患者術(shù)前抑郁患病率高達(dá)28.57%。疼痛與功能障礙可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生,而抑郁對(duì)腰椎退行性疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸亦有重要影響,兩者互為因果,形成惡性循環(huán),加重病情,降低生存質(zhì)量[17]。因此,研究術(shù)前抑郁狀態(tài)與TLIF術(shù)后患者滿意度及臨床療效相關(guān)性,可明確抑郁在LSS患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸中的作用,掌握LSS患者合并抑郁情況下的預(yù)后規(guī)律,便于醫(yī)患溝通與醫(yī)療決策。

    術(shù)前抑郁狀態(tài)是否為腰椎術(shù)后不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素雖具有爭(zhēng)議,但多數(shù)研究者認(rèn)為術(shù)前抑郁影響腰椎術(shù)后滿意度及臨床療效。張文武等[12]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前抑郁狀態(tài)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者,行非融合術(shù)后的疼痛緩解及功能障礙指數(shù)改善均有不良影響。Sinikallio等[18]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前與術(shù)后持續(xù)抑郁狀態(tài)的LSS患者下肢功能、疼痛評(píng)分、傷殘功能評(píng)分及步行能力的恢復(fù)程度均與非抑郁患者有明顯差異,且術(shù)后抑郁癥狀緩解的LSS患者臨床功能恢復(fù)相對(duì)較好。另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),盡管合并抑郁與非抑郁的兩組腰椎退變性疾病患者術(shù)后均能獲得較好的臨床功能恢復(fù),但非抑郁組患者臨床功能與生活質(zhì)量的恢復(fù)更為顯著。術(shù)后肢體功能、疼痛與生活質(zhì)量的恢復(fù)往往與患者術(shù)后滿意度相關(guān),因此研究術(shù)后滿意度也能反應(yīng)手術(shù)效果[19]。Macki等[7]通過(guò)對(duì)5 390例腰椎術(shù)后滿意度的調(diào)查分析,發(fā)現(xiàn)抑郁、吸煙、病史>1年、既往手術(shù)史、術(shù)前疼痛評(píng)分高等因素是腰椎術(shù)后患者不滿意的危險(xiǎn)因素,這類(lèi)患者臨床療效相對(duì)較差。本研究結(jié)果與上述研究一致,且本研究聚焦于行單節(jié)段TLIF術(shù)的LSS患者,可避免不同術(shù)式與不同疾病類(lèi)型對(duì)結(jié)局指標(biāo)的干擾,一定程度上減小偏倚。本研究完整報(bào)告的術(shù)后滿意度與各臨床療效指標(biāo)較既往研究更加完善。

    抑郁影響腰椎術(shù)后療效的生理病理學(xué)機(jī)制尚不明確。合并抑郁的LSS患者術(shù)前已存在不同程度的心理障礙,此類(lèi)患者本身對(duì)疼痛感受的閾值可能較低,而對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可能較大,同時(shí)對(duì)手術(shù)預(yù)期更高,因此基于患者自我報(bào)告的臨床療效相對(duì)較差[20]。合并抑郁的退行性腰椎疾病患者軀體活動(dòng)量減少,但對(duì)自身疾病缺乏正確認(rèn)識(shí),這種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)改變和認(rèn)知功能的缺陷可能是引起術(shù)后疼痛緩解不顯著的另一個(gè)原因[18]。此外,抑郁患者存在輕度炎癥持續(xù)活躍現(xiàn)象,這是一種與抑郁疾病緊密相關(guān)的生理狀態(tài),這種病理生理改變可能影響LSS患者術(shù)后身體康復(fù)過(guò)程,進(jìn)而影響術(shù)后滿意度及臨床療效[21-23]。

    本研究尚存在一定局限性。首先隨訪時(shí)間短,2年隨訪無(wú)法預(yù)測(cè)LSS患者術(shù)后中晚期的臨床情況,盡管如此,本研究的結(jié)果仍可為脊柱外科醫(yī)師提供充分證據(jù)資料,證明抑郁對(duì)術(shù)后的不良影響,對(duì)臨床實(shí)踐具有一定指導(dǎo)作用。此外,本研究對(duì)患者抑郁的判斷尚缺乏精神科醫(yī)師結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷,嚴(yán)謹(jǐn)性尚不足。但鑒于SDS量表本身為驗(yàn)證有效、可靠性及可重復(fù)性高且應(yīng)用廣泛的抑郁評(píng)估量表,本研究中由脊柱外科醫(yī)師評(píng)估的SDS評(píng)分客觀有效。

    綜上所述,術(shù)前抑郁對(duì)LSS患者術(shù)后滿意度及臨床療效存在不良影響,且術(shù)前抑郁程度越重,術(shù)后臨床療效指標(biāo)改善越低。臨床工作中,脊柱外科醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別合并抑郁的患者,充分的術(shù)前溝通及適當(dāng)?shù)男睦碇委熆赡軐?duì)術(shù)后臨床功能恢復(fù)有利。

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