亞低溫治療對重癥顱腦損傷患兒早期大腦氧代謝的影響

喻斌，肖政輝， 周武， 臧平

顱腦損傷為臨床多發(fā)腦部疾病之一，大部分因外傷因素導(dǎo)致，重癥顱腦損傷患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、失語及肢體癱瘓等臨床癥狀，多數(shù)患者因昏迷時間較長，可引起循環(huán)呼吸障礙及腦組織缺氧缺血等，死亡率較高[1-2]。兒童是顱腦損傷的高發(fā)群體，重癥顱腦損傷患兒的病情危急，及時給予科學(xué)治療是成功搶救患兒生命的關(guān)鍵[3]。亞低溫治療是目前臨床上治療重癥顱腦損傷患兒的常用方法之一，能夠有效降低患兒腦組織的耗氧量，并可減輕患兒酸中毒及腦損傷癥狀，療效較明顯[4-5]。為進(jìn)一步論證亞低溫治療在重癥顱腦損傷患兒中的臨床效果，本研究回顧性分析湖南省兒童醫(yī)院近兩年收治的84例重癥顱腦損傷患兒的臨床資料，對比常規(guī)治療與亞低溫治療的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月就診于湖南省兒童醫(yī)院的84例重癥顱腦損傷患兒作為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分為對照組(24例)和觀察組(60例)。對照組24例中男13例、女11例，年齡5～13歲、平均(8.69±2.15)歲；致傷原因：交通意外12例、高處跌落8例、打擊傷3例、爆炸傷1例，受傷至入院時間為(1.54±0.32)h。觀察組60例中男35例、女25例，年齡5～14歲、平均(8.74±2.32)歲；致傷原因：交通意外37例、高處跌落15例、打擊傷6例、爆炸傷2例，受傷至入院時間為(1.60±0.28)h。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為重癥顱腦損傷，臨床診斷與《顱腦損傷診療手冊》[6]中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并經(jīng)顱腦CT等影像學(xué)檢查確診；(2)入院時格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale,GCS)評分為3～8分；(3)患兒年齡5～14歲；(4)受傷至入院時間均<2 h；(5)患兒家屬對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)嚴(yán)重感染性疾病者；(2)放棄治療或轉(zhuǎn)院治療者；(3)并發(fā)嚴(yán)重慢性顱腦疾病者；(4)伴有重要臟器(心臟、肝臟及腎臟等)功能性疾病者；(5)并發(fā)惡性腫瘤者；(6)治療依從性差或不配合治療者。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)治療，根據(jù)患兒病情予以血腫清除術(shù)、大骨瓣減壓術(shù)及氣管切開術(shù)等手術(shù)治療，采取止血治療及抗感染治療，強(qiáng)化降顱壓、防脫水、糾正電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡等治療措施。

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對患兒開展亞低溫治療。采用由長春市安泰電子產(chǎn)品有限責(zé)任公司制造的冷循環(huán)水降溫毯，引導(dǎo)患兒平躺于降溫毯上方，使用同廠家生產(chǎn)的冰袋以及冰帽進(jìn)行輔助降溫，通過低溫液體快速輸注法實施靜滴治療。采用由唐山市北方醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn)的SDL-V-B型雙控顱腦降溫儀將患兒腦溫控制在32～35 ℃之間，維持3～5 d，待其生命體征趨于平穩(wěn)后終止亞低溫治療，通過逐漸自然復(fù)溫的方式，使其肛溫維持在36～37 ℃范圍內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)顱內(nèi)壓監(jiān)測：于治療前及治療后12、24、48 h對患兒開展常規(guī)腰椎穿刺，對其腰段蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液蛛壓力實施監(jiān)測，通過美國強(qiáng)生公司制造的codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對兩組患兒的顱內(nèi)壓開展動態(tài)監(jiān)測，按照2 h/次記錄顱內(nèi)壓指標(biāo)，顱內(nèi)壓水平取其當(dāng)日顱內(nèi)壓檢測結(jié)果的平均值；(2)氧代謝：于治療前、治療后1周，通過監(jiān)護(hù)儀(品牌為博聯(lián)眾科，型號為MOC200)對兩組患兒的頸靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)與血氧含量(CjvO2)進(jìn)行檢測，并對比其腦氧攝取率(cerebral metabolic rate for oxygen,CERO2)以及動脈血氧含量(CaO2)的檢查結(jié)果；(3)意識障礙：治療前、治療后1周，使用GCS評分法[7]評估兩組患兒，GCS評分涵蓋睜眼、運(yùn)動及語言共3項內(nèi)容，總分值為3～15分，其中重度昏迷為3～8分，中度昏迷為9～12分，輕度昏迷為13～14分,意識清楚為15分,評分越低則意識障礙越嚴(yán)重;(4)并發(fā)癥:對比兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓水平

觀察組與對照組患兒治療前顱內(nèi)壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24、48 h，兩組患兒顱內(nèi)壓水平均低于治療前，且觀察組指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表1。

2.2 腦氧代謝

觀察組與對照組患兒治療前各項腦氧代謝指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周，兩組患兒的各項腦氧代謝指標(biāo)均較治療前提高，且觀察組各指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表2。

2.3 GCS評分與并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組與對照組患兒治療前GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周，兩組患兒的GCS評分均有提高，且觀察組分值較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表3。

表3 觀察組與對照組患兒的GCS評分與并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

重癥顱腦損傷患兒病情危急，由于患兒年齡偏小，生理發(fā)育尚不成熟，免疫力和抵抗力相對較弱，更易出現(xiàn)長時間的昏迷，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，若不能及時給予科學(xué)搶救很可能導(dǎo)致其殘疾或死亡，危害性極大。近年來，手術(shù)治療及藥物脫水治療等在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用越來越廣泛，并取得一定的療效，但重癥顱腦損傷致殘率及致死率仍偏高[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療能夠在重癥顱腦損傷患兒的臨床搶救過程中發(fā)揮顯著作用，有助于降低患兒的致殘率及致死率[10-11]。

顱內(nèi)壓是目前臨床治療顱腦損傷過程中的一個重要觀察指標(biāo)，通過連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，可及時觀察患兒各個瞬間的顱內(nèi)壓狀況，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，并可幫助早期診斷遲發(fā)性顱內(nèi)出血及再出血等，為病情監(jiān)測及后續(xù)搶救方案的制定提供有效參考[12-13]。有相關(guān)研究指出，兒童重型顱腦創(chuàng)傷在臨床診治方面與成人有很多不同之處。臨床上參照成人國際顱內(nèi)高壓分級標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合兒童正常顱內(nèi)高壓，將顱內(nèi)高壓分為4個水平，其中正常顱內(nèi)高壓為5～<15 mmHg，輕度顱內(nèi)高壓為15～ <20 mmHg，中度顱內(nèi)高壓為20～40 mmHg，重度顱內(nèi)高壓為>40 mmHg[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒經(jīng)亞低溫治療后12、24及48 h的顱內(nèi)壓水平較對照組低(P<0.05)，這與周勇[15]的研究結(jié)果基本相符，說明亞低溫治療能夠改善重癥顱腦損傷患兒的顱內(nèi)壓水平。推測原因為亞低溫治療可起到物理降溫及藥物降溫的效果，可對患兒機(jī)體進(jìn)行有效調(diào)整，使其處于低體溫及低代謝狀況，從而對顱腦損傷患兒的腦血流進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，使其興奮性氨基酸釋放量減少，并可減少神經(jīng)元壞死及凋亡，緩解腦梗死及腦水腫，為顱腦功能提供有效保護(hù)，促進(jìn)顱內(nèi)壓降低[16-17]。顱腦損傷患兒因腦部病變易造成腦氧代謝異常，治療過程中通過觀察腦氧代謝變化，可及時發(fā)現(xiàn)代謝異常并加以調(diào)整，從而幫助維持患兒的腦組織氧平衡，避免因治療不當(dāng)導(dǎo)致腦組織缺血及缺氧。本研究顯示，觀察組患兒治療后1周的各項腦氧代謝指標(biāo)均高于對照組(P<0.05),提示亞低溫治療有助于改善顱腦損傷患兒的腦氧代謝水平。亞低溫治療可使患兒腦損傷病灶處細(xì)胞耗氧量明顯減少，緩解腦組織損傷程度，并可減輕因無氧呼吸造成的乳酸堆積，進(jìn)一步減輕腦損傷[18-19]。顱腦損傷患兒大部分伴有顱內(nèi)血管創(chuàng)傷，易造成顱內(nèi)血管血流加快，削弱其微小血管擴(kuò)張能力，而亞低溫治療有助于減輕腦組織缺氧及缺血狀況，提高患兒機(jī)體的氧攝取率以及利用率，對其顱內(nèi)血管血流動力學(xué)及腦氧代謝均有改善作用。亞低溫治療可減少患兒腦組織的耗氧量，為其血腦屏障提供良好保護(hù)，并可減少腦組織結(jié)構(gòu)蛋白破壞，對腦組織結(jié)構(gòu)及功能修復(fù)均有促進(jìn)作用[20]。此外，本研究顯示，觀察組患兒治療后1周的GCS評分明顯高于對照組，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示亞低溫治療能夠促進(jìn)顱腦損傷患兒昏迷程度的緩解，且安全性較高。亞低溫治療有助于降低患兒的顱內(nèi)壓，并可改善其腦氧代謝情況，為其腦組織提供有效保護(hù)，從而可促進(jìn)患兒昏迷癥狀的減輕。

綜上所述，重癥顱腦損傷患兒在治療過程中使用亞低溫治療可有效降低其早期顱內(nèi)壓，同時可對其腦氧代謝進(jìn)行改善，有利于減輕患兒的意識障礙，安全性較高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但亞低溫治療使用的儀器較為先進(jìn)和昂貴，且對操作人員的技術(shù)要求較高，普通基層醫(yī)院要想進(jìn)一步普及推廣仍有一定難度，今后需不斷推進(jìn)相關(guān)設(shè)備及儀器研發(fā)，盡可能降低成本，同時強(qiáng)化相關(guān)操作技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的操作技能水平，以便更好地推廣應(yīng)用該項技術(shù)。